もし、先生が耳下腺腫瘍の鑑別診断で今ひとつ正確度を欠いている場合

また、ダイナミック造影をして欲しいのに臨床医の依頼は非造影だった場合の鑑別法を知りたい場合

シンチグラフィでの診断はどうだったっけ？　と思っている場合

You tube version

Key words; 耳下腺腫瘍、ワルチン腫瘍、多形腺腫、MRI、CT、 シンチグラフィ、 Salivary gland tumor, Warthin tumor, Warthin’s tumor, Pleomorphic adenoma, Mucoepidermoid carcinoma, Adenoid cystic carcinoma

耳下腺腫瘍をCTで鑑別診断する場合のポイント

①境界不明瞭あるいは浸潤性であれば悪性、境界明瞭ならば良性の可能性を考える

②単純CTでは石灰化の有無に注意：石灰化があれば、ワルチン腫瘍か多形腺腫かと考える場合には後者を考える

③両側性に病変があれば、ワルチン腫瘍をより考える

④嚢胞性病変内に壁在結節がある腫瘍ならよりワルチン腫瘍を考える

⑤ダイナミック造影が行われていれば、早期濃染、washout のパターンはワルチン腫瘍を考える

 

耳下腺腫瘍をMRIで鑑別する場合のポイント

①境界明瞭ならば良性腫瘍、被膜を有するなら良性腫瘍を考える

②境界明瞭不明瞭、不整な辺縁、浸潤性増殖であれば悪性腫瘍を考える

③良性腫瘍の最も多いのは多形腺腫、次にワルチン腫瘍であり、ほとんどをこの２つが占める。ワルチン腫瘍はフォローアップあるいは核出術で良いが、多形腺腫は、再発や悪性化を生じるので鑑別することは非常に重要

④ワルチン腫瘍はT1WI で高信号の部分を含有する

⑤ワルチン腫瘍は背景の耳下腺組織に比較してT2WI で低信号を示すのに対して、多形腺腫は、高信号を示す。

⑥ダイナミック造影MRIではダイナミック造影CTと類似して早期濃染、washout パターンはワルチン腫瘍の特徴である。多形腺腫は漸増型、Ca.は早期濃染もあるが、washout はワルチン腫瘍ほどすぐにはされない。

⑦ワルチン腫瘍の拡散強調像は強い高信号、ADC値は

• 0.97±0.16×10-3mm2/s　と低い値を示す。

一方、多形腺腫は

• 1.74±0.37×10-3mm2/s　と高い値を示す。

両者の鑑別のカットオフ値は　1.4 である。

耳下腺腫瘍をシンチグラフィで鑑別する場合のポイント

①99mTc-scintigraphy でRI集積し、レモン負荷により、正常耳下腺のRI集積が消失しても、ワルチン腫瘍にはRI集積が残存する

②一方、多形腺腫や悪性腫瘍では99mTc-scintigraphy では集積欠損域となる

③反対にGalium scintigraphy では多形腺腫はRI集積する。

 

耳下腺腫瘍鑑別のためのフローチャート；オリジナル

 

 

 

以上簡単なまとめでした。

 

例題1.  83-year-old woman with right parotid gland tumor

 

例題2. 55-year-old man with left submandibular tumor

例題3. 51-year-old man with left parotid gland.

 

 

 

 

 

 

例題4. 76-year-old man with left parotid tumor.

 

 

 

 

 

例題5. 62-year old woman with right parotid tumor.

 

例題6. 21-year-old man with left parotid tumor.

 

 

例題7.

 

例題8. 65-year-old man with left parotid gland.

 

 

 

 

 

 

 

例題9.

 

 

 

 

 

 

 

例題10. 64-year-old man with right parotid tumor.

 

 

 

 

 

 

上記回答

例題1: Warthin tumor, T2WI 低信号、ADC map 低信号、下極局在

例題2: 多形腺腫(pleomorphic adenoma: PA), T2WI 強い高信号、T1WI 低信号、ADC map      強い高信号、顎下腺由来（Warthin tumor は発生しない）

例題3: Warthin tumor (with cystic component).  嚢胞成分内にT2WI 低信号の充実性成分, 充実性成分は早期に濃染するパターン

例題4: Adenocarcinoma, 境界不明瞭、浅葉から深葉まで広範囲、皮膚浸潤、T1WI 低信号、T2WI 低信号、ADC map 低信号主体、液状壊死

例題5: Warthin tumor, T2WI 低信号、T1WI FS 淡い高信号、ADC map 低信号

例題6: Pleomorphic adenoma: PA, T1WI 低信号, T2WI 高信号, ADC map 高信号

例題7: 扁平上皮癌, SCC, 境界不明瞭、不均一、T2WI 低信号

例題8: Warthin tumor, T2WI 低信号、T1WI FS 高信号、ADCmap 低信号　　が決めて！

例題9. Pleomorphic adenoma, CT 石灰化 calcification, T1WI 低信号 T2WI 高信号, T2WI FS 強い高信号, ADC map  高信号、Tc シンチが欠損、Ga シンチで集積のPAのパターン

例題10. Warthin tumor, T1WI 低信号、T2WI 低信号、ダイナミック造影で早期に濃染、ADC map 低信号

肝胆膵のMRI画像診断：なぜCTだけではだめなのか？  

第1回セミナーは2015年12月15日（火曜日）終了しました。

第2回せミナーは2017年11月25日（土曜日）終了しました。

第3回セミナーは2017年12月9日（土曜日） 14:30-16:30   

第４回セミナー　2019年12月28日から29日の３３時間に好きなときに見るセミナーです。

第5回セミナー　2020年3月14日（PM13:00頃）から3月15日（PM21:00頃）　⇨終了しました。

第６回セミナー　2020年3月28日（13:00頃）から3月29日（PM21:00頃）：子育てママ支援企画が根幹となっていますが、そうでない先生もご参加いただけます。

第7回セミナー　2020年5月2日　土曜日 9:30から 5月3日 21:30頃まで

ただし、録画、撮影は禁止を守れる先生のみご参加頂けます。

（講師イチロウはセミナー中に禁止事項を無視してパシャパシャ写真を撮る先生が大嫌いです。）

上記登録メールに　ご参加後のことをメールいたします。いつも使用しているメールでお願いします。ただし、Hospitalメールや　hotmailは届かない可能性が高いです。

3/24  火曜日２１：００　募集締め切りです。いつもより1日早いのでご注意ください。

特別（コロナ）割引　 税込 8,500円　（通常時 9,800円）

水曜日は募集しませんので宜しくお願い申し上げます。

前回のセミナのご感想をご覧になってください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

イチロウ先生

日常診療にただちに役立つ内容で感銘を受けました。

本を見ても今ひとつわからなかったことも鮮明な画像と先生のお話しのおかげで納得がいきました。クイズは考える過程を経ることで記憶の定着度が上がるような気がします。

2部形式はとてもいいと思います。

このたびはお蔭様で自身の勉強不足が明らかになり青くなってます。

先生の語り口はとても聞きやすいです。

2時間のvolumeを準備するのはとてつもなく大変なことと想像します。

お疲れ様でした。ありがとうございました。

放射線科医　先生

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イチロウ先生

本日はご講演お疲れ様でした．

初めてこのような形式の勉強会に参加させていただきましたが，

大変楽しく，勉強になりました．

日常放射線技師として，腹部画像を撮像しておりますが，

病変の数々，自分はまだまだ分かっていないことだらけと改めて痛感いたしました．

本日のクイズが先生の思い通りに動かなかったのは残念でしたが，

次の機会を楽しみにしております．

今後もご自愛の上，ますますご活躍いただければと思います．

本日はありがとうございました．

日常放射線技師　先生

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イチロウ先生

ご講演ありがとうございました。

お疲れ様でした。

最後まで聴講出来なくて残念でした。

非常に興味深い講演でしっかり聴講出来ました。

IVR で呼ばれてしまい最後まで聴講出来なかったのが残念です。

特典の「動画見放題　２日間」で見なおしさせて頂こうと考えています。

今回の講演で学んだことは

・MRIでは脂肪の含有量が定量的に計測できる。

・色素性結石は〇〇で高信号。

・〇〇より胆石術前に総胆管結石にMR(CP)が必要（今までは感覚的に必要と思っていた）

・MR診断でADC値が〇〇の参考になる

・NAFLDとNASHでは肝臓に〇〇が沈着し、MRIで診断出来る。MRエラストグラフィーも有用

・IPMN/MCNガイドラインで手術適応が変更になっていたこと。　　などなどです。

比較的肝胆膵手術の多い施設で、経験を積んでいるつもりでしたが、

しっかり勉強しないと知識の穴が沢山あるモノですね。

良いブラッシュアップの機会を頂きありがとうございました。

今後ともよろしくお願い申し上げます。

放射線科医　先生

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イチロウ先生

こんばんは。

クイズ優勝嬉しいです、キャッシュバックありがとうございます。

Paypalからのメール確認しました。

勘が当たったものもあるので実力とは言えず、申し訳ないですが…

セミナーについては特に不満はありませんが、肝胆膵で分野毎に症例呈示はどうかなと思いました。気分転換になるかなと…

敢えてあげるならという意味で挙げさせていただいただけなので、

今まで通りでももちろん構いません。

pdfをくださるということで、大事な部分をあわててメモする必要がなく、ゆっくり先生のお話を聞くことができました。

前回同様多数の文献から情報を下さって、為になりました。

簡単な感想で申し訳ありません。

ご多忙の中、セミナー開催ありがとうございます。

次回のセミナーを楽しみにしております。

放射線科医　先生　（第二回せミナー優勝者の先生）

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イチロウ先生

先生の講義も今回も大変有意義で、あっという間に過ぎてしまった印象です。（まだまだ拝聴したいくらいです）

ありがとうございます。セミナーの表題どおりＭＲＩの利点、知識の整理が出来てうれしく思っております。

当院は放射線科医がいません。ゆえに臨床医の先生方に画像所見を聞かれる機会が非常に多く、シーケンスの組み立てなどの提案も技師がしています。

ＡＤＣの話は興味があり、勉強になりました。特に胆嚢癌との鑑別の所では、先日ＭＲＣＰ検査中にて気になる所見が見られ、ＤＷＩを追加撮像し、異常所見を指摘することが出来た経験があるので理解できました。意外にも2015年のエビデンスとは 驚きました。

ＮＡＦＬＤ・ＮＡＳＨの話ではＴ２*ＷＩは撮っていますが、エラストできる装置が欲しくなりました。糖尿病との関連の中でも使えるツールかなとも思い、臨床医の先生にも提案できるかな？なんて考えております。

また 初の試みの読影クイズを直前まで作成していただき、有難うございます。イチロウ先生の熱意は嬉しかったです。

トラブルはありましたが（笑）・・・読影手順や見るべき重要なポイント（充実性所見の有無・ＡＤＣの低値・ＩＰＭＮの悪性へ移行など）が解り、膵多血性腫瘍の鑑別は勉強になりました。

また 自分自身の知識・勉強不足がわかり非常に良かったので、今後も是非 続けてください。

御忙しいと思いますが、先日のガチのアンケートからすると、ＥＯＢ時代の肝画像診断も大変興味があります。

悪性疾患だけでなく、様々な濃染パターンの血管腫・良性疾患・治療後の再発など掘り下げてお話が聞けると思っております。

また次回も楽しみにしています。

イチロウ先生 誠に有難うございました。

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イチロウ先生

先日は素晴らしいネット講義を聞かせていただきありがとうございました。

腹部領域の様々な撮像法や数々の疾患を提示さらに解説していただき、非常に勉強になりました。頭の中が整理された感じがします。

今回は後半テスト問題もあり、楽しかったです。問題の解説を聞いていると、特に膵嚢胞に関しては、私自身今まで理論的に考えていなかった事が浮き彫りになりました。

また次回のセミナーを期待しています。

放射線科医　先生

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当院ではGE社製のMRI装置で、3Tと1.5Tがあります

IDEAL IQは、たまに撮影していますが、エラストの装置はないですね

・IDEAL IQの脂肪含有量の精度がそこまで高いとは思っていなかった

・腹水症例では超音波よりもMRIエラストが役に立つことが分かりました

しかし, ３Tでは腹水があるとかなりの画質低下となるので、1.5Tで行う必要があると思いました(⇦当院ではMRエラストグラフィは3Tで走っています。）

・MRCPの胆管合流異常で、S６や下方という具体例が知れてよかったです

・総胆管結石でのMRCPの重要性が分かりました 「ない」、という判断は大切なのですね

・ビリルビン結石がMRIでどう見えるか勉強になりました

CTでは見えないですが、最新の dual energy CTではどうか調べたくなりました

（イチロウの病院ではもう少しでDual energy CTが稼働します）

・EOBでのT2 FatSatの重要性が分かりました 当院では呼吸同期のプロペラ撮影を

行ってまして、4-5分くらいかけています。

・EOB時代とGd時代との乏血・多血性の感覚的な違いが面白かったです

自分の世代はEOB世代なので、昔からの流れが知れてよかったです

・HBP相でのHCCのEOB再取り込みは予後良好であると知れてよかったです

再取り込みされるとMRIでの診断が分かりづらくなると思いますが

取り込まれないHCCと同様の予後だと思っていて、とても厄介なHCCだなと

いつも印象に残っていました（もう少し突っ込んだ話はEOB-MRI時代の肝画像診断で）

・肝臓への鉄沈着も最新の dual energy CTはどうなるのか知りたいです

dual energy CTでの現状もっともインパクトがありそうなお話は、「X-マップ」

というもので、脳の水分量をマッピングするもの（確か、、、）です

実用されれば、脳梗塞がCTでいち早く分かるかもしれません。

・エラストグラフィの有用性が、肝炎の数値で示されていて、とても分かりやすかったです

NAFLD 1500～2000万人 300～400万人がNASH

NASHの内、30%は10年以内にHCC発がん 確定診断は肝生検が必要である

・症例ですが、肝臓内の〇〇◯の症例は初めてだった

何か分からなかったので、混合型のHCCだと思いました

（EOB再取り込みがされているのかな？と思いました）

（今回の特別特典で）動画見放題だったので、ゆっくりとメモを取りながら視聴できました

ありがとうございました。

放射線技師　先生

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ビデオにて後日視聴させて頂きました。

予想よりコンパクトでしたが、その分まとまった内容で非常に良かったと思います

胆石術前のMRCPの必要性、自分も必要とは感じていましたがよく理解できました

胆石、総胆管結石の検出率、結石の性状などについて、

文献データを交えて説明して頂いたのも良かったです

脂肪肝の一歩踏み込んだ評価やＮＡＳＨの診断の重要性も参考になります

膵臓はクイズ形式が印象に残りました.

欲を言わせて頂ければ、膵については自分のような比較的小規模施設では、

膵癌、膵炎、IPMNの3者が圧倒的多数であるため、

腫瘤形成性膵炎、groove膵癌/膵炎なんかも見たかったですかね

(MRIは施行する価値があるのか、撮影しても結局鑑別困難であるのか？など)

では次回も楽しみにしております

４０代放射線科医

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イチロウ先生

先日セミナーを拝聴させて頂きました。

準備も含め膨大なお時間、労力ともに必要であったと思います。

我々受講者のために本当にありがとうございました。

独学で教科書を読むだけでは勉強しにくい内容を、ポイントを絞って分かりやすく、またevidenceに基づいて解説をして頂きました。大変勉強になりました。

日々の診療にぜひ役立てたいと思います。

クイズについての感想です。

最初の数問は自分の未熟さから画像を確認するスピードについていけず、回答する時までに答えが出せない状況でした。もう少し（後半の問題の時のように）時間を頂くか、設問が出ている画面の横にキー画像がある状態でもう少し回答時間を長めにして頂くと初学者にもチャレンジしやすいのかなと感じました。

ただ、先生も仰っていた通り、セミナー時間の制約があるので難しいかもしれませんが…。

また質問の正しい意図を、これもまた私の未熟さから汲み取れない問題もあり、先生の解説を聞いてようやく「そういうことを聞いていたのか」という問題がありました。

散々な結果でお恥ずかしい限りですが復習して勉強させて頂きたいと思います。

休日の貴重なお時間を割いて頂きありがとうございました。

また勉強させて頂ければと思います。

放射線科医　先生

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イチロウ先生

以下、感想です。よろしくお願い申し上げます。

この度はありがとうございました。

少人数参加ではありましたが、1000円キャッシュバックは今後もがんばろう！

というテンションアップになりました。

日々の読影する中でさまざまな疑問がわいてきます。

その場で必要なことは都度調べますが、

「これについてもう少し知りたい」とかそこから派生して

「そもそもこれってなんだっけ」などたくさんの

勉強したいことがでてきます。

こういうことが多ければ多いほど、

自分一人で調べるのは

時間に限界があります

（学会発表、病院内雑務、家事・家族のことetc.にも時間が必要）

なので、お金を出して、教えてくれるプロの講義を聞くことは、

時間効率もよく知識吸収率もいいです。

変なたとえですがトマトを畑から収穫して

洗って切ってお皿に乗せて食べる、というのと、

100％トマトジュースを飲むのとではリコピン吸収率も違うし

時短だし、

の感覚です。

一番ありがたいなと思うのは、「基礎的な話」であることです。

なかなかヒトに聞けないですし

知っている部分・知らない部分があることが

一番知識吸収率が高くなる気がします。

またスピードも速すぎずよかったです。

学会の教育講演（難しさのレベルがまちまち）よりもすっと入っていきます。

そして、クイズは今後も続けて頂きたいです。

モチベーションアップ・集中力アップになります。

今回、知っていることに加え、MRエラストグラフィーや

肝硬変でT2*が必要など新しい知識が得られたほか、

肝胆膵の疾患の復習になりよかったです。

今後望む講義としては

・一歩踏み込んだ、MRIでの肝疾患の診断。

（画像診断キーブックにのってるような疾患）

・びまん性肺疾患

・CTの仕組み（dual energy含む）

・基本的なMRIの仕組み（教科書や講演で挫折気味）

他、イチロウ先生の長期経験のエッセンスを凝縮した

TIPSを共有してくださるようなものを期待しています！！

お忙しいなかですが、次回新テーマを心待ちにしています。

宜しくお願いします。

放射線科医　先生　（初の試みの問題形式の２０問の優勝者の先生から）

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以上 2017/12/07 現在　頂いた2017年11月バージョンアップ版　のセミナーに対する感想文

参加の先生のうち　85％以上の先生に感想をいただき大変感謝いたします。

以下2015年の初期バージョン　のセミナーに対する感想文

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イチロウ先生 御机下

セミナーの感想です。

セミナーの内容は、胸部に引き続き大変まとまっており、

特にADC mapでの肝臓・膵臓疾患の鑑別の数値は目から鱗でした。

またHCC治療後のviability評価においても、HCC治療を行っているにもかかわらず、このシークエンスでの評価方法を知らず、さっそく今後の診療に役立てさせていただきます。

さらに再生結節の評価においても、症例を選んでシークエンスの追加を行っていきたいと思いました。

膵臓に関しては自身が得意とするところでもあり、クイズも正解できましたが、知識の整理が出来ました。

放射線科技師　先生

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

＜以下 2019年末　受講の先生から　この時は子育てママ支援パターンで施行＞

今回も実りある講義をありがとうございました。
見放題だったので雑事と並行しながら聞き逃すたびに繰り返し再生をして拝聴することができました。

沢山の疾患読影のミソをまとめていただき年末に良い復習ができました。年明けから脂肪肝は所見をもう少し丁寧に書くようにします。
また鉄沈着の評価やエラストグラフィ（撮影風景まで見せていただきラッキーでした）はなじみのないものだったので知恵が増えました。

このような企画はとてもありがたいです。できれば整形領域、特に手、足関節またびまん性肺疾患の講義をしていただけると嬉しいです。
またの企画を楽しみにしています。

放射線科医先生

********************

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

以下セミナー内容です。

☑このセミナーはCTに加えてMRIを施行する意義について改めて学習するプログラムです。

☑プログラムの趣旨は、MRIが撮影されなければならない理由についてしっかりと学ぼうというものです。

☑今回の臓器は、肝・胆・膵です。とくに膵臓についての話が多くなっています。

☑セミナーは４部構成となっており、 １章でCTにMRIを行う理由を肝・胆・膵の総説的に述べたもの

☑２章から４章までは臓器別に問題に回答していくもので、それぞれの問題に解答し、 回答となった理由、選んだ疾患の総説的説明をします。

☑MRIではCTと比較して様々な種類のコントラストを作ることができ それがCTと比べた最大のadvantage です。

☑ T1WI, IDEALIQ, T2WI, Dynamic MRI, DWI, ADC map, EOB-MRI の肝細胞相、MRCP, SPIOなど

☑特殊なMRIの撮像法としてはMR elastography があります。

☑総説でのフォーカスするテーマは、脂肪量、結石、出血、結節、結節のviability、水診断、硬さについてです。

☑各論では肝の問題が２問、膵臓が7問、胆道が1問を予定しています（多少異なる可能性あり）。

☑Case 1. 60才代男性 HCCフォロー中にSOLをCTで指摘。MRIを行うと・・・

☑Case 2. 60才代男性　腎機能障害スクリーニング中肝内多数の結節を指摘。 造影検査が困難にてCTの診断は限界。しかし、MRIを行うと・・・。 でもMRIの画像の中でいったいどの画像が診断の決め手に？

☑Case 3. 70才代女性　４年前に膵鈎部腫瘤を指摘。そのとき大きさは28x40mmが、 ４年後に33x45mmと増大。良性名のホントに。 かなり決め手となる特徴的な所見をMRIは描出しています。 さてそれは？

☑Case 4. 60才代男性　５年前から膵鈎部の嚢胞性病変を指摘されるも経過観察していた。 4年後の現在なぜ手術をすすめられるのか？ その決め手となる画像を描出している撮像法は？

☑Case 5. 50才代女性 DMで経過観察中 CTにて膵腫瘍を指摘。 腫瘍にはある撮像法で特徴的な所見を呈しています。果たしてそれは・・・

☑Case 6. 30才代女性 超音波にて膵尾部腫瘤を指摘。CTでは一見嚢胞様。しかし、MRIを撮像すると特徴的な信号強度を示し・・・

☑Case 7. 70才代女性　毎年超音波検査を受けているが、この時に膵鈎部にSOLを指摘。膵鈎部病変はなぜ手術を勧められるのか？

☑Case 8.　70才代男性　他疾患で近医受診時、膵尾部に3cm程度の腫瘤を指摘。膵尾部疾患といえば、あの疾患との鑑別が重要。

☑Case 9.　60才代男性　胃部不快感、黄疸を主訴に来院。CTではよくよく見ないとわかりにくいのに、MRIなら一発。診断は易しいですが・・・

☑Case 10. 70才代女性　糖尿病で外来通院中貧血進行。腫瘍マーカー上昇も、CTではなんともわかりにくい。 MRIのあの撮像法ならすぐにわかるのに・・・

以上　

上記2017年版は　放射線科医の先生　のご参加が多かったためさらに多数のスライドを追加しています。

特典：セミナーのエッセンスをセミナー開始後３０分以内にPDFでご提供します。

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