今回初めて放射線科(診断医)希望の初期研修医が・・・

イチロウです。

今回実は初めて放射線科医希望の
初期研修医が回ってきました。

これまで当院の初期研修医から少なくとも3人は
放射線科医となり、なかにはすでに専門医を取得し
バリバリ読影を行っている先生もいらっしゃいます。

しかし、彼らはすべてここを去った後に
放射線科医となっており
初期研修医のうちに当科を研修するというパターンは
今回が初めてのことです。

後期研修医の研修パターンは
だいたいはっきりしてきたのですが
初期研修医の放射線科医志望者の
研修プログラムはやったことがないので
どんな感じになるのかが想像ができませんでした。

前月まで全く放射線科を志望しない
初期研修医たちが来ていましたが
なかなかしっかりしているな
もう一ヶ月回れば結構な戦力になるなあと思っていたら

やっぱり放射線科志望者は違いました。
基本的に一回言ったことは次に実行されており
私が述べているニュアンスのことはほぼ90%は
読影レポートに書かれているので
まだ、研修15営業日 にもかかわらず
250件以上も読影してくれています。

その代わりに私の個人の読影件数は
今までにないくらいに
減ってしまいました(泣き)。

その効果か否かわかりませんが
後期研修医にも波及し
彼は今までの過去の読影件数を超えて読んでいます。

結構チェックは大変なのですが
なかなかいい循環なのかもしれません。

ただ、すでに医局見学をしたにも関わらず
私が所属していた医局に入局するかは
全く白紙のようです。

ま、それはさておき
放射線科を目指す初期研修医との
エピソードも今後出てくるかもしれません
ただ、真面目すぎて本人そのものの
は特に面白いネタにはなりません(苦笑い)

さて、今回の胸部のCTセミナーにあたり
いろいろ自分の施設の症例をレビューすることになりましたが
今やっているのは読影レポート上
〇〇と診断した人を集めているのですが

とにかく空洞や小結節があると
やたらと〇〇を鑑別に簡単にあげてしまう傾向にあるようです。
しかし、その診断能たるやかなり低いです。

*************************

メルマガからの続きはここから

 

数年前に膀胱癌・前立腺癌にて膀胱(前立腺)全摘術、両側尿管皮膚瘻造設術施行

フォローの胸腹部CTにて以下の画像が・・・

72M 右上葉多発結節

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回答は確かVATS施行で
クリプトコッカス症と診断されたものです。

クリプトコッカスはご存知のように
同じ葉に小結節が多発しているときに鑑別診断のひとつに
あげることが多いですが
単発でも空洞病変だったりすると真菌症の
鑑別として挙げていたりします。

しかし、クリプトコッカスそのもののは
必ずしも多発結節でくるわけではないので
単発結節でこられると
やはり診断するのは困難となりそうです。

この症例はよく見ると末梢胸膜下に2つの結節が並んで存在しています。
しかし、膀胱癌、前立腺癌の術後となると
はっきりとメタではないと言い切るのは難しいかもしれません。

難しいですがクリプトコッカス症の所見をちょっとまとめると
リチャードウェッブの書いた 肺HRCTのp497を見ると

免疫正常者のクリプトコッカス症は
①胸膜下優位の孤立性、ないし多発性コンソリデーションや限局したコンソリデーション
②空洞形成が10−40%
有症状のクリプトコッカス症は免疫不全者に生じる
①免疫正常者に比較して空洞形成が多い、病変が広範囲になる
②全身への播種を生じる
AIDS. 患者の特徴
①大きな結節影
②斑状の境界不明瞭なコンソリデーション
③あるいはエアーブロンコグラムを伴う境界明瞭なコンソリデーション

とあります。

ウルトラ最近の2016年の中国人の論文ではなんと
Liu K, et al. Clinical analysis of non-AIDS patients pathologically diagnosed with pulmonary cryptococcosis
J Thorac Dis. 2016 Octl;8; 2813-2821
88人ものAIDS患者を除外した
免疫不全患者と 免疫正常患者との対比をしています。

88人中35人(約40%)が免疫不全状態。
そういう患者は、免疫正常者と比較して発熱症状や中枢神経症状がよく見られた
とのことです。

もっとも一般的な画像所見は
孤立性あるいは多発性肺結節、そして肺腫瘤あるいはコンソリデーションであり
ほとんどの症例は 肺末梢 に見られます。

空洞とハローサインは免疫不全者の方が正常者に比較して多く認められ、有意差が認められた。

免疫正常者は、結節の境界が優位に明瞭:有意差あり
免疫正常者は、一つの葉に存在することが多いが
免疫不全者は、多葉に存在することが多い  有意差あり

です。

以上一般的なクリプトコッカス症所見と
最新論文について話しました。
さて、今回は結節性病変についての
話はほとんど出てきませんが、
第三回の(平日施行としては第二回)の
胸部CTセミナーをやろうと思います。

期日は6月28日であり
もうセミナーまで時間はありませんが
7月はかなり私自身が
肝臓系のことで忙しいので
胸部関係に関わることができなくなり

急遽(と言うか5−6回前のメルマガでちょっと言いましが)
決定しました。
先日から土曜日セミナーを募集していたのですが
日程が合わなかったけれど
平日の水曜日夕方なら可能だという先生は
是非参加をお薦めします。

土曜日ほどフルバージョンで行けるかわかりませんが
できる限りそれに近づけたいとは思っています。

募集ページのURLは同じです。
今週土曜日のセミナー募集は終了していますので
日程をお間違いにならないようにお願いします。
6月28日 水曜日 18:30頃から開始予定です。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

日曜日深夜締め切りです。
なので金曜、土曜、日曜と3日間の募集です。
以上です。
イチロウ拝

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美人呼吸器内科医も頭部MRIを読影する? しない?

2017年5月メルマガ

 

週二回ほどの頻度で

コンサルテーションにくる

美人内科医がやってきました。

 

既婚のくせに

毎日飲み歩いているとのこと

 

不良主婦?

と思いきや

旦那が全く家に帰らないとのこと。

(仕事??らしい)

なので暇?

 

あ、そんな話はどうでもいいんですが

 

その彼女の

コンサルテーションは

最近受け持った患者様で

LK髄膜転移の患者様

 

その患者様に

放射線治療を行なったとのこと

終了してから1ヶ月ほど経過していますが

ふらつきなどの症状が出ているとかで

MRIをとったようです。

 

ある先生から患者様を引き継いだのが

最近のことで、何がなんだかわからないという

とりあえず

転移の増悪がないかを知るために

頭部MRIを施行したので見て欲しいとのこと

 

頭部には髄膜播種に対する

全脳照射が施行されていました(照射終了後)。

造影後のMRIを見て

病状の悪化がないことを告げると

安心していましたが

 

症状とは乖離する・・・

困った ということで

念の為に T2WI をみてみると・・・

なんと とんでもないことに

放射線性白質脳症

 

これは転移検索だからといって

T1WI + Gd だけ見ていたらいけない

教訓でもあります。

 

おそらく放射線科医が通常に読影する状況なら

ないでしょうけれど

コンサルテーション時や急いでいると

臨床医の要求に呼応するだけを

やってしまう可能性も・・・

 

読影結果で

全く治療が異なる可能性がありますから。

 

さて、流れからは想像は付くとは思いますが

 

症例は 全脳照射後の

放射線性白質脳症

放射線性白質脳症

を発症していました。

画像診断 2014 No9  Vol34  p1019

によれば

 

全脳照射後に生じることが多く

照射後

3週から3箇月後に出現する事が多い と言われ

(本症例は30G照射後4週間)

 

無症候性のこともありますが

高度な場合は認知障害を発症します。

(本症例は頭痛、嘔吐、意識混濁)

 

小から中サイズの血管障害がおこり

傍突起細胞および幹細胞、前駆細胞の神経毒性が、

白質脳症の原因

のようです。

 

組織学的には

ミエリンの蒼白化、脱髄、グリオーシス

と様々な所見があり

血管内皮障害、毛細血管の透過性亢進による

血管原性浮腫も加わる ようです。

 

これらによる 水分の増加が画像に反映されるので

今回のようにT2WI で結構な高信号を呈したようです。

 

画像診断上

CTでは 大脳白質が低吸収域 となること

MRIではT2WI、FLAIR で淡い高信号

側脳室周囲に多く、

融合して皮質下まで及ぶ場合もあるが

Uファイバーは通常保たれる そうです。

 

え? Uファイバーが保たれる

それってどんな意味が・・・

 

ちょっと横道ですが、

Uファイバーのおさらい

 

*Uファイバー(頭部画像解剖 徹頭徹尾p15より)

大脳白質は皮質の神経細胞から連続する神経線維からなりますが

白質の線維のうち、隣り合う脳回同士をつなぐものを言います。

皮質の直下を走行し、断面ではUの字になるのでU-fiber と呼ばれます。

(日本語では弓状線維)。この部位は動脈支配が皮質側つまり脳表側からくる

ものと、深部つまり白質側からくる動脈の二重支配となります。

この部位は多くの疾患の初期には障害されにくく、この部位が

保たれていることは疾患を絞る根拠にはならない ようです。

ちなみにU-fiberは鉄を含むため、T2WIで低信号帯状構造となる

U-fiber の図

 

全脳照射後の

放射線性白質脳症

は他の疾患同様にU-fiber が保たれるというわけですが

この事実は特に鑑別診断に寄与しません。

 

とにかく図(ブログには添付)に示すような状況になるわけです。

 

今回の患者様の場合は

初診時にすでに多発脳転移があり

白質脳症 初回の頭部MRI多発転移

定位放射線を8か所のメタに施行されていて

その後、癌性髄膜炎となったため

癌性髄膜炎発症

さらに全脳照射を追加 となったわけです。

 

ここで文献を見てみると

Trifiletti DM, et al.

Leukoencephalopathy after stereotactic radiosurgery for brain metastases.

Int J Radiat Oncol Bio Phys. 2015 Nov 15;93(4): 870-8

 

この論文では定位放射線治療に加えて全脳照射することは放射線性白質脳症の発症を定位放射線治療単独より高める というものです。

また、放射線性白質脳症の発症の3つの要因として

 

全脳照射、

より高い定位放射線治療積算線量、

転移の総個数をあげています。

 

本症例も最初に定位放射線治療をやったのち

癌性髄膜炎発症により

全脳照射を余儀無くされ

結果として白質脳症の発症となったわけです。

 

しかし、症状(頭痛、悪心)もあって

照射せざるおえない状況だったため

致し方なかったとも言えます。

 

現在、患者様は脳浮腫改善治療により

症状の改善を見ています。

 

本日は

放射線性白質脳症のお話でした。

 

まとめ、

放射線治療後特に全脳照射後の脳MRIは

転移の再発ばかりに目を奪われずに

T2WIの比較などで 放射線性白質脳症の存在も見るべき

 

放射線性白質脳症の発症は

もちろん全脳照射後の脳に起こりやすいわけですが

定位放射線のみであっても積算線量が多い場合

転移の総個数が多い場合も発生頻度は高まります。

また、定位放射線に全脳照射を加える場合

定位放射線単独の場合よりも当然白質脳症の発症は増えます

 

画像診断上

CTでは 大脳白質が低吸収域 となること

MRIではT2WI、FLAIR で淡い高信号

側脳室周囲に多く、

融合して皮質下まで及ぶ場合もあるが

Uファイバーは通常保たれる でした。

 

以上 イチロウでした。

 

PS.    再び 参加を逃した先生にお知らせです。

今回の事例に全く無関係とは言えない

(今回はLK➡脳転移➡髄膜転移➡白質脳症)

胸部CTセミナー を今月中にまた、開催します。

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6日後にとんでもない画像に驚いた主治医!締め切り前数時間です。

本日はスライド作りに忙しく

駅前のドトールへも行けません。

イチロウです。

 

あー申し込むつもりだったのに

終わっちゃったのという乗り遅れてしまった先生へ・・・

あと4時間後に締め切りです。空席わずか

申し込みページはこの字をクリック

さて、昨日の症例

 

60歳代男性

右側胸部痛を主訴に来られました。

WBC 8,000程度、CRP はマックス振り切っています。

 

実はこの方は6日後には

とんでもない画像となっています。

主治医は抗生剤が効いていると思って

一旦油断してしまいました。

 

すると

コンソリデーションの中に

とんでもない空洞ができていました。

 

直ちに呼吸器外科に

主治医は相談し

その怖さを知っていた

外科医は緊急手術を施行し

なんとかなりました。

術直前の単純写真とCTです。

Klebshiella or not 4

Klebshiella or not 5

完全に肺膿瘍となっています。

 

起炎菌については塗抹および手術の検体

からあるものが出ているのですが

その菌は空洞を作ることが知られていますが

私は画像所見から別の菌も疑っていて

それは2−3週間しないとわかりません。

 

菌についてはセミナーでお話しします。

私が疑っている菌はまだ答えは出ませんが

とりあえず、主原因菌はお教えいたします。

 

イチロウ拝

 

セミナーは後12席埋まりました。

今なら間に合います。

後4時間後には締め切ります。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

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肺炎ですよね。きっと・・・

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

さて、セミナーの告知をしてから3日経過しましたが

昨日は誰もセミナーを受けたいと

言われる人がいませんでした。

 

やはり胸部画像診断にかなりの

自信がおありになるのか

基礎 は いいや

と決めつけているのか

わかりません。

また、いつもの(某私の知り合いの先生のように)

セミナーなどにお金は払いたくない

のかもしれません。

 

何れにしても私にとっては

かなり準備にしんどい思いをしているので

何度も何度もできるものではありません。

睡眠時間もかなりけずられて作っています。

 

これが終わったら一旦1週間は休みたいくらいです。

ですので、この機会を逃すと

この胸部CTセミナー基礎編は

今度いつ聴けるかはわかりません。

 

申し込みはこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5151

 

申し込まれない先生に問題です。

例えば、この画像はいかがでしょうか?

 

感染性でしょうか?

非感染性でしょうか?

それとも・・・・

 

60歳代男性

右側胸部痛を主訴に来られました。

WBC 8,000程度、CRP はマックス振り切っています。

 

実はこの方は6日後には

とんでもない画像となっています。

主治医は抗生剤が効いていると思って

一旦油断してしまいました。

以下 横断像、矢状断像、冠状断像 です。

Klebshiella or not1 Klebshiella or not2 Klebshiella or not 3

回答はセミナー申し込みの

最終日に申し上げます。

 

では・・・

 

参加ページはこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5151

 

 

 

 

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駅前のドトールより

イチロウです。

 

さて昨日はさらに基礎に戻って

解剖のお話をしました。

3番や2番の亜区域についてはいつも見ているため

すぐに回答されたと思います。

でも6番となるとちょっと、さらに7番なんて・・・

となってしまいますよね。

昨日の問題は

20170316解剖の話5

 

で白を埋めるというものでした。

中葉については一瞬でしょう。

さらに、6番についても以下のようになります。

20170316解剖の話6

で、それ以外については

すぐに以後応用というか

すぐに使いこなせるようになるよう

キーとなるスライドをじっくりお見せして

具体的な全解剖の話をし、

セミナー翌日からはそれを実践で試してみるだけです。

結節を見るのが楽しくなるでしょう。あ、病気に対してそんな言葉は

不謹慎なので、結節を細かく診断でき、嬉しくなることでしょう。

 

その次は、縦隔解剖について話します。

そのあと、前回、前々回とお話しした、

感染性疾患 と 非感染性疾患のお話し

びまん性陰影を見たときに考えること

そして・・・

次は予定として3/30セミナーとすると逆算して

3月21日に募集をかけ、25日に締め切ります。

セミナー視聴の権利購入には5日しかありません

そして、視聴のための準備をして、当日を迎えます。

準備としてはgoogle のアカウントを取得する必要があります。

これは必須なのと google+  と ハングアウトができるようにしておいていただきます。

こちらから接続のためのURL をお送りしますので

そこにアクセスしていただけば、つながります。

今回は募集定員は14人分しかありませんのでよろしくお願い致します。

では。また。お会いしましょう。

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読者のある先生の励ましメッセージに涙・・・と感謝・・・

読者のある先生の励ましメッセージに涙・・・と感謝・・・です。

ありがとうございます。

セミナー日は第一回目は3/30木曜日にしますが

第二回があるとしたら、他の曜日にしますね。

さて、続きですが

月曜日の症例は

経気道散布の病変

だったと思いますが、

もちろん感染性の病変です。

回答としては

マイコプラズマ肺炎ですが

それにはキーポイントが 幾つかあります

それはセミナーでお話しします。

 

次に昨日の症例は

実は経過が やや亜急性であり

症例が出ていた当初は Dr.K も

好酸球性肺炎 か 薬剤性肺障害と

おっしゃっていました。

ただ、臨床的に若干経過が長いものの

画像的には広義間質の肥厚が若干乏しい以外は

あっていたことや 末梢血の好酸球の上昇の仕方も

結構 合致していたので臨床的に

急性好酸球性肺炎 の診断と成っています。

それでは今日は

ちょっと戻って解剖の話を少し

肺の区域はさすがにどなたもわかっているとは思いますが

亜区域となるとダメになる先生がいらっしゃって

亜区域を未だにうる覚え、ということがあると思います。

実際、肺がんでも亜区域まで言わなかったとしても

結局は上葉切除してしまうのだから同じでしょ。という考え方もあるかもしれません。

しかし、カンファランスなんかで聞かれた時や

レポートに病変が存在していた時 特に昨今ではGGN なんかが存在する時

言えたら 結構カッコ良くありません?

亜区域命名法については 教科書に書いてはあるんですが

本当にそれでわかるの? という書き方が多くて

もう一歩踏み込んで覚えやすくはしていません。

ある教科書、 「胸部のCT」MEDSi  のp92の表を見ても

どうにも覚えられません。また、他の記載では

亜区域命名の原則は

a. 上、後、外則

b.  下、前、内側

c. 両側S6 (尾内側)、S10 (尾側) 云々 かんぬん

書かれていますが 覚えるための記載ではありません。無理ですよね。

しかし、たった、1枚のスライドを覚えるだけで

すべての亜区域を制覇することができます。

例えば、以下のスライドにある区域、亜区域はすぐに答えられますよね。

20170316解剖の話1

なぜなら一番最初に覚えてしまう区域であり、亜区域であるからです。

回答は

20170316解剖の話2

ですよね。

では、次、20170316解剖の話3

2番はどうなるでしょう?

20170316解剖の話4

ですよね。

ここまでは簡単です? か?

しかし、cまである区域や右だけにある7番なんてどうすれば・・・

となってしまいます。

では、少し複雑? でしょうか?次はどうでしょう?

20170316解剖の話5

空欄となっているところを埋められますか?

では、また、明日お会いしましょう。

 

 

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駅前のドトールにさえ

駅前のドトールにさえ

行く暇がありません・・・

 

さて、昨日の問題はお分かりでしょうか?

 

わかる人には簡単かもしれません。

今最終の答えを言ってもいいのですが、

 

考え方として大事なのは

病変を見たときに

経気道性に広がっているものなのか?

を常に考えなければなりません。

 

そうなるとスライドの一番上を見ただけでも

どう見ても経気道性の病変が主体となっていることがわかります。

そうですね。

 

経気道性の粒状影、V字状影が見られます。

実はよくよく見ると小葉性や汎小葉性もあるのですが

全般的に他の部位とも合わせると

主体は 経気道性 ということがわかります。

 

下方に行くと斑状影、コンソリデーションが認められています。

 

ということはどういう病変と考えますでしょうか?

感染性ですか?

非感染性ですか?

 

 

今日はここまでとし

 

今日はさらに別の症例を添付しておきます。

20170314 添付 好酸球増多

 

いかがでしょうか?

簡単ですよね。きっと。

 

 

 

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病院の読影が必死に頑張っても終わりません・・・

駅前のドトールより

イチロウです

 

ここのところ

病院の読影が必死に頑張っても終わりません。

これじゃーー過労死かな?

と思ってしまいます。

 

また、アンケート内容に沿った

スライド作りを一からやり直しているため

スライド作りでも死にそうです。

 

さて、言い訳、愚痴ばかりではいけないので

冷静に現実を見つめてみることにします。

 

アンケートを答えていただいた

先生からこんな

疑問が湧いています。

 

それは

 

気腔性陰影やスリガラス影或いは混在した画像の大まかな鑑別手順

肺の異常影から(肺炎)どのような所見をもとに病変の主座(間質あるいは実質)を考え鑑別したらよいかわかりません。

 

浸潤影を見た場合に肺炎優位なのか、心不全なのか、ARDSに伴う変化なのか…どの程度それらが混合していると考えられるか、クリアカットに説明できるようになりたいです

 

小葉間隔壁の肥厚や気管支周囲血管影の増強といった炎症や循環動態に伴う病態に関連した画像の変化について

 

肺炎の成因にどこまで絞れるか

器質化変化などの特徴

炎症性瘢痕と腫瘤性病変の鑑別

腫瘍と炎症の鑑別

 

粘液産生性腺癌と通常の肺炎の鑑別ポイント

肺炎ぽい浸潤影の悪性かどうかの見極め

 

 

肺炎と非定型肺炎の鑑別は・?

 

MACと結核を鑑別する方法

 

間質性肺炎の分類が苦手、IPF/UIPなのかNSIPなのか

 

まだまだ、あって、紹介はまたこんどですが、

 

まずは、

感染症なのか?

非感染症なのか?

 

って治療方針が全く異なり

鑑別するのは非常に重要です。

なので、何をその根拠として

鑑別していったらいいのか?

については話さなければなりませんね。

 

まずは、典型的な症例について

この2つの症例は対極にあるものでしょう。

 

「えっ?そんな簡単なら

俺ら何も迷わない?」とおっしゃるかもしれませんが

でも、まずは基本的な事項から見直したいと思います。

34-year-old woman with cough and high fever.

34歳女性 咳、高熱を主訴

2017-03-12 34F infiltration 1 2017-03-12 34F infiltration 2 2017-03-12 34F infiltration 3 2017-03-12 34F infiltration 4 2017-03-12 34F infiltration 5

こういう一見多彩に見える病変を見たときには

落ち着いて考える必要がありますね。

論理的に考えます。ある考えを持ち出して・・・

 

2例目は明日 アップしますね。

 

 

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マネック って何? 聞いたことないよー!

駅前のドトールではなく

(今日はファミマコーヒー)

より

イチロウです。

かなりの渋滞にはまってしまい

結局1時間15分も掛かって

(距離の遠い自宅に帰る方が早い・・・)

 

カンファランス会場に到着

そこにはいつもより

多くの人が会場を埋めていました(ほぼ満席)。

 

私が入室すると

今噂をしていたところです

と言って いつもの席を

あけてくださり

センター長のすぐ後ろの席に着席

させていただきました。

 

早速いくつか症例がでたあと

呼吸器内科医という人が

プレゼンされました。

 

彼はかなりしっかりとスライドをつくっていて

学会発表??と思いきや

カンファランスに出すために

考え方の整理のために作っただけとのこと

(センター長はそれには感心しきり)

 

症例の年齢 は忘れましたが

多発の肝腫瘍でみつかった症例です

肝内結節は境界若干不明瞭な低吸収域で

ダイナミック造影で多血性あるいは

リング状濃染する腫瘍で

 

実は低血糖症状を主訴にこられたとのことで

インシュリノーマを疑っていたようでした。

 

膵臓をみると

膵体部に乏血性の2cm大の結節が

認められます。

 

いまどきロンゲでヒゲを生やしたむさい?

呼吸器内科医がなぜその症例を出しているのは

謎だったのですが、

 

結論的にはPNETとなっていたのです。

なので、画像的にも問題ないなあと

思っていたのですが、

T2WIはやや高信号という感じで

典型的なPNET ではない様子ではありました。

 

ただ、繊維化の多寡によって信号は

変わるはずでそのことがPNETを否定する

要素にはなりません 的なわかったようなことを

言っていると・・・

 

そのヒゲの呼吸器内科医は・・・

めちゃくちゃ調べていて

なぜかというと

 

なんと「CEAが上昇している」というのです

確か50ng/ml と結構高め

単なるPNETにしてはおかしい

ということでした。

それには私が答えられないでいると・・・

 

 

MANEC  という概念を持ち出しました。

 

それを聞いて私は、

やはり無知やなあと思いました。

は? MANEC って?

正直に「知りません」と言いました。

 

その後いそいそと調べるとなんと

Pubmed で79論文がヒットしました。

(ただし全てがMANECではありません)

 

その中で

日本人の外科の論文などを紹介しますね。

 

Imaoka K, et al. A mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the pancreas: a case report.

Surg Case Rep. 2016 Dec;2(1):133. Epub 2016 Nov 15

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27848241

 

この腫瘍は腺癌の要素とNeuroendocrine carcinomaの要素の2つから成り立ちます。

それぞれが少なくとも30%以上見られるものをMANECと言います。

 

この症例報告は高血糖を主訴に来られた63歳男性症例を報告したものです。膵頭部には2cmの大きさの腫瘤が見られ、門脈の狭窄を呈していました。

 

FDG-PET CTで膵頭部に強い集積が認められました。

ERCP上著明な主膵菅の狭小化が見られます。

EUS-FNAガイドの細胞診ではneuroendocrine 腫瘍とのことでした。NETの診断のもとPD(pancreaticoduodenectomy)が施行され、門脈も切除、所属リンパ節郭清も施行されました。

 

病理学的には2種類の細胞からなっていて、一つは高分化から中分化の管状腺癌で全体の45%を占めていました。免疫染色上CEA染色陽性でしたが、クロモグラニンAは陰性、シナプトフィジンも陰性でした。

 

もう一つのはNECであり、免疫染色上クロモグラニンAとシナプトフィジンが陽性で、CEAは陰性でした。以上でMANECと診断したようですが、術後のLN転移や腹膜播種が急速に生じて術後6か月後に死亡した。

 

形態的にはこの症例を合わせた4例全てがマクロで種類の異なる癌が隣接するいわゆる衝突癌のパターンを呈していました。しかし、予後の悪いのは腺癌であり、門脈浸潤や膵管拡張をさせていたのは腺癌の要素と考えられます。衝突癌が現状は多いとのことで、それなら二種類のパターンの違う癌が一つに存在する場合は考えて見るべきものかもしれません。

 

ただ、今回カンファランスで出ていたものは衝突癌らしくはなく(まじまじとは見ていないので断定できませんが)、膵臓のは乏血性で、転移巣は多血性とリング上濃染が混在していました(小さいのは多血、大きくなると中心繊維化で乏血)。なかなか、MANECの概念を知っていても診断するのは難しかったと考えられます。

 

以上 腺癌の要素とNeuroendocrine carcinoma の混合型の膵腫瘍が存在するということを頭の片隅にでも置いておいてください。予後も現状わかりませんが、腺癌に依存しそうですね。また、治療も可能であれば手術というのが現時点での流れです。

以上イチロウでした。

PS.

さて、アンケート結果が出ました。

お忙しい中アンケートにお答えいただき

ありがとうございました。

 

私を含めて71人にご回答いただきました。

今回のお願いメールでは実にいつものメルマガ開封率は

せいぜい30−38%程度だったのが

50%を超えいたことです。

 

単なるアンケートのお願い事だったのにです。

やはり緊急性だったのに反応していただいたのでしょう。

 

そして71人の先生が解答していただきました。

グラフ作成がサーベイモンキーのバグのため綺麗に表示されていおらず

数値のデータになりますが Q3以外は以下のようになっています。

Q4が一番きになるところですが、

胸部アンケート1

胸部アンケート2

胸部アンケート3

感染症の原因診断に困っているようです。

もう一つがびまん性肺疾患ですよね。当然です。

また、時々出てきていつも調べている

ANCA関連疾患です。

とりあえずはQ1、2、4のご報告まで。

 

 

 

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嚥下困難の原因が上・中・下咽頭になかった時考える事。節税してますか!合法的に・・・

さて、早いもので

もう今年2016年も暮れようとしています。

 

今年はだいぶロハスに生きることを

自分に言い聞かせました。

 

そのためにできなかったことが

いっぱいあります。

 

ただ、できなかったというよりは

あえて、しなかったという感じです。

 

今年はある習い事(マジ◯◯)をはじめ

英語もついにネット入会しました。

いろいろ悩んだ末

高いですが

ベストティーチャー(月9,800円)に

することにしました(これについてはいずれ報告します)。

 

また、ふるさと納税も試すことにしました。

多分先生はもうご存知かもしれません。

編集後記に続く。

お得情報です。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

 

時々

当院 耳鼻科では

嚥下時の違和感

という依頼目的で

頚部の単純CTが撮影されています。

(頸部の単純CTは読みにくいです、はっきり言って)

そこで

上中下咽頭をスクリーニングして

何もないという感じで終わってしまうことが

多いのですが、

なかには

 

や、やばいぞ この方

というのがあります。

 

それが頚椎の変化です。

 

具体的には

頚椎の骨棘様の著明な突起です。

これを

 

Forestier  病と呼んでいます。

画像で示すと

な感じです。

当院の手術例をお示しします。80歳代男性例 食事時間が妻の倍かかる

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手術前後の比較

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他の症例 60最大男性

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Forestier 病とは一体何の?

他の言い方をすると

DISHとなります。

えっ?  DISH?  皿?

 

いえいえ Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

の略です。

 

1950年に Jacque Forestier 先生が御提唱され

その際には椎体に生じる骨化(前縦靭帯骨化)が主体でした。

しかし、1976年にはResnick, Niwayama が椎体のみならず

全身の骨格に生じる疾患(踵や膝や肘、指にも生じる)

としてDISHを提唱。

 

加齢と関係し、45歳未満には稀です。

40歳以上の男性に多いとされていますが、

男女比は2:1

なので女性にも発症します。

 

60歳の男性の19%, 女性では9%

80歳の男性の 32%, 女性では17%

です。

 

その原因は不明で

機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性

が言われています。

 

DMや肥満との関連が強いと言われます。

 

DISHのクライテリアは

Surg Neuro Int. 2014; 5: p122-125

Table 1に記載されており、

・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.

また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある

・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.

画像的に椎間板の変性は認められない

・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.

 

となっています。

とはいえ、日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が

DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。

 

頚椎の病変が著明であれば、今回のテーマのように

嚥下障害をきたす患者様の原因となりえます。

 

頚椎病変のレベルはC5/6が最も多く40%、ついでC4/5で23%

C3/4が14%, C2/3 が14%

 

DISHは、通常は症状をきたさず、治療も不要です。

最も一般的な症状は軽度から中等度の上背部の痛みやこわばり,凝りです。

DISHは進行性で、増悪すると重大な合併症をきたすことがあります。

 

今回の耳鼻科の例で言われる

嚥下障害をきたすことは知られていますが

気道狭窄を呈する症例も報告されています。

 

J Emerg Med. 2014 May;46(5):617-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.11.092. Epub 2014 Feb 16.

An unusual and rare cause of acute airway obstruction in the elderly: Forestier’s disease.

Dagher WI, et al.

91歳の男性例です。

 

Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2011;5:81-5. doi: 10.4137/CCRPM.S7687. Epub 2011 Nov 20.

An unusual cause of acute hypercapneic respiratory failure.

Wang J1, et al.

で72歳の男性例が報告され、食道が圧排されファイバーも通過不能例。

 

J Am Coll Surg. 2006 Jun;202(6):938-42.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a rare cause of Dysphagia, airway obstruction, and dysphonia.

Nelson RS1, et al.

 

ではレトロスペクティブに嚥下障害をきたした8例について検討しています。

このうち3例に気道閉塞を生じており挿菅、気管切開などの処置を要しています。

 

Spine J. 2011 Nov;11(11):1058-67. doi: 10.1016/j.spinee.2011.09.014. Epub 2011 Oct 20.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: an underestimated cause of dysphagia and airway obstruction.

Verlaan JJ, et al.

 

では118文献のレビューを行ったコホート研究です。

204例の嚥下障害及び/あるいは気道閉塞をきたした例を検討し

1980年から2009年にかけて症例が年々増加していると言っています。

 

204例のうち嚥下障害を認めなかったのは15例で

この15例は気道狭窄のみです。

204例中気道狭窄は63例31%に認められました。

 

この論文は嚥下障害か気道狭窄を呈したDISHを

集めてきた論文ですが、

結論としてはDISHを嚥下困難や気道閉塞の診断の鑑別の一つ

として入れるべきだ

と述べられています。

 

鑑別診断の筆頭は

やはり

強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis(以下AS)

鑑別ポイントは仙腸関節の病変があるということ(DISHはない)

バンブースパインとなること これではわかりませんね。

上下に連なる骨化が薄いということですね。

画像を見ればわかります。DISHはかなり前方突出が強くて

凸凹しています。ASは薄くて凸凹がない竹のようです。

 

https://radiopaedia.org/articles/bamboo-spine

 

他、DISHが末梢関節に生じた場合は、変形性関節症に似ますが、

関節腔はDISHの場合は初期には保たれます。

 

DISHは冒頭のほうで言いましたが

肥満、成人の2型糖尿病との関連が示唆されています。

糖尿病の人はインスリンの効きが悪く、高インスリン血症と成っていて

インスリンは腱付着部の軟骨細胞によって軟骨内骨化を推進します。

 

今日のまとめ

 

耳鼻科領域ではよく嚥下障害でCTを撮影することがある

その際、どうしても目は上中下咽頭に行きがちです

しかし、嚥下障害の原因として

DISH=Forestier 病も念頭に置いて

骨条件に変えてCTをよく見る必要があります。

 

DISHは45歳未満の人には発生しにくい

加齢とともに増加してくる病変で

胸椎や頚椎に多いものの、肩、肘、膝関節、指など全身に生じます。

 

原因は不明で

機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性

また、肥満や代謝性疾患の代表である糖尿病との関連が言われています

 

クライテリアは以下の3つですが、

・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.

また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある

・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.

画像的に椎間板の変性は認められない

・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.

 

日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が

DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。

 

無症状が多いものの、

痛みや硬直、凝りなどを生じ

進行すると

今回のテーマのように嚥下障害や気道狭窄も呈することがあります。

 

嚥下障害の症状が強い場合は手術にて

DISHの部分を削り取ることも行います。

これによりほとんどの症例で症状が改善します。

 

鑑別は変性疾患や強直性脊椎炎

ですが、後者はよく挙げられる鑑別になります。

しかし、バンブースパインと言われているようにDISHのようには

凸凹せずに薄く上下の椎体が連続して骨化が連なります。

変性との違いは椎間腔の狭小化の有無

 

イチロウでした。

 

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編集後記続き

さて、ベストティーチャーについては

順次 内容報告をする予定ですが

 

今日の話はふるさと納税の話です。

実質負担額2,000円でと

めちゃめちゃお得になっているような

宣伝をされている

ふるさと納税ですが

 

絶対に誰かが損しているはずです

ただ、納税者である我々はある金額を守りさえすれば

必ずお得になります。

 

構造はかなり簡単で

地方の財源を確保するために

今 自分が住んでいる市町村ではなく

地方(必ずしも自分の故郷である可能性はない)に

税金を払い、お礼として地方からその半額以下程度の

お礼の品をいただくという仕組みです。

 

地方は入るはずのない税収が得られるため

お礼品を差し出したとしても得になります、

地方に税を払う我々納税者は、自分が居住の地方自治体に

ただただ 税金を取られるより

お礼の品をもらえる ので得にになります。

(勘違いしないでください。品物を買うのではありません)

 

ということは、あまりに地方ばかりに支払われると

実際に居住している地方自治体はその分税収が入らず

たまったものではないので

実質負担2,000円で済むような上限額が決められています。

 

さとふる というサイトでは

http://www.satofull.jp/static/calculation02.php#sim_content

で控除額の目安が分かります。

 

例えば、ここに年収650万円 共働き

扶養家族が中学生以下2人と入れ、

社会保険料率を15%で計算すると

年間96,000円までふるさと納税しても

実質負担は2,000円で済みます。

 

だったらやらん方が損です。

お礼品も結構上等なものが用意されているので

なかなかです。

上記サイトは さとふる で

テレビでアニマル夫妻が宣伝しています。

しかし、他にも“ふるさと納税”というキーワードでは

グーグルでは

 

さとふる

ふるぽ

ふるさとチョイス

 

が広告として出てきます。

現状3社が広告費を払っているのでネット業界大手

ということになりそうです。

 

私は慌てて さとふる で

ふるさと納税してしまいましたが

よくよくお礼品を見て決めた方がいいでしょうね。

ふるさとチョイスでは佐賀牛のすごいフィレ肉がありました。

 

また、12月31日で締めているところが多いですので

カードで決済すれば 年内の納税になるはずですが

もちろん確認をしてくださいね。

 

以上

イチロウでした。

PS. (注意!)税金が返ってくるのは翌年なので

税金を前払いしているイメージですね。

確定申告は必要になります。ので詳しい事はサイトで勉強してください。

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