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駅前のドトールより

イチロウです。

 

さて、前回2017/08/8 火曜日に

MRI造影剤の淡蒼球と歯状核の

T1WI上高信号は造影剤の投与回数と相関する

という衝撃的な論文をご紹介しました。

 

ここで確認ですが

現状、日本の市場に出回っている造影剤は一体

どんなものがあるのか？　整理してみると

後発薬は除いて列挙します。

 

また、わかりにくい化学薬品名ではない

メルマガ読者が慣れ親しんでいる

商品名で記載すると

 

オムニスキャン

ガドビスト

プロハンス

マグネスコープ

プリモビスト（どちらかというとEOBなので、以下EOB）

 

の5種類です。

マグネビストはほぼガドビストに置き換えたと

いう施設が多いという想定のもと

あえてマグネビスト　は入れませんでした。

（ちなみにマグネビストは直鎖型です）

 

つまりこの５種類のうち

直鎖型は　オムニスキャン　と　EOB

のみです。

 

EOBは

肝特異性の唯一無二の薬剤であること

Gd自体の量が1/4と少ないこと

から　直鎖型であっても

現時点で使用するしかありません。

 

今の所EOBで

歯状核や淡蒼球への高信号が出現したという

事実は言われていないことから

 

今の所この問題については除外して扱うとして

 

残りの４剤のうち３剤はマクロ環型

となっています。

 

バイエル社ではそれをマクロ環に置き換えてしまう

戦略で　マクロ環型のガドビスト　を発売し

後発品（マグネビスト）と　ライバル会社の直鎖型のオムニスキャンを

一気に掃討しようと戦いを仕掛けたわけで

 

D社の　オムニスキャンは

実際にはかなりの市場シェアーの低下を

余儀なくされているようです。

 

ま、そんな市場経済はいいとして

とにかくEOBは対象外として

４種類のGd造影剤のうち3/4がマクロ環という事実を

まず確認しました。

 

さて、前回　神田先生の衝撃論文ののち

神田先生は追加の論文を２０１５年に発表されました。

それが

非造影T1WI 上歯状核の高信号：直鎖型とマクロ環型ガドリニウムの投与との

関連性について　です。Radiology 2015;275:803-809です。

 

ここで明確に直鎖型がマクロ環に対して部が悪いことを

示唆したわけです。

 

こちらも後ろ向き研究ですが

127名と被検者数は多くなっています。

この論文では結論として

歯状核‐小脳比は直鎖型Gdとは関連性が認められたが（P<,0.001）、

マクロ環型Gd曝露との関連性は認められなかった（P＝0.875）

歯状核‐小脳比と直鎖型Gdのみに強い関連性が認めた。

 

もう一度言うと

小脳歯状核の非造影T1WI上での高信号は過去の直鎖型Gdの投与と

関連していた。マクロ環投与ではそのような現象は生じなかった。

 

という論文です。おそらくD社や製造元であるG社

は驚いたことでしょう。

 

そして、神田先生の第三段の論文として

それまでの論文のリミテーションとして考えられた

病理学的裏付けを次の論文でお取りになって

発表されています。

 

それがRadiology. 2015 Jul;276(1):228-32.

Gadolinium-based Contrast Agent Accumulates in the Brain

Even in Subjects without Severe Renal Dysfunction:

Evaluation of Autopsy Brain Specimens with Inductively Coupled Plasma Mass Spectroscopy.

ガドリニウム造影剤は重度腎機能障害がない被験者でも脳に蓄積する

—誘導結合プラズマ質量分析法による剖検脳標本の評価—

Kanda T, et al.

 

で３部完結みたいな感じです。

この論文は２つの革命的な話があります。

 

それは、病理でGdの沈着を直接証明したこと

もう一つは、正常腎機能でそれが生じうること

です。

 

そのため、いくら正常の腎機能の人は安全と思って

直鎖型をつかっていても安心はできない

ということです。

 

剖検１０例で５例がGd造影剤投与例、５例が非投与例

剖検で脳組織を採取し、歯状核、淡蒼球、小脳白質、前頭葉皮質および白質

のガドリニウム濃度を測定したものです。

 

この10例の中には重度の腎機能障害（eGFR<45 ml/min/1.73 m2)または

急性腎不全の診断を受けた被験者

は含まれていません

 

Gd造影剤投与群のすべての試料でガドリニウムが検出され

各領域の濃度は非投与群と比較して有意に高かった(p=0.004)

領域別の比較では歯状核と淡蒼球におけるガドリニウム濃度（平均0.44 μg/g±0.63）

は他領域のガドリニウム濃度（0.12 μg/g±0.16）よりも有意に高かった

 

というもので

結論は”重度の腎機能不全を呈していない被験者でも、Gd造影剤投与により

脳にガドリニウムの蓄積が生じ、歯状核及び淡蒼球では特に蓄積が多い。”

 

です。

 

ここで先生はえ？Gd造影剤って一体何を使ったの？ですよね。

そしてどんな症例に？ですよ。

 

Table 1から引用では

1例目はグリオブラストーマの症例で4回のマグネビスト(直鎖型)投与

2例目は上顎癌の症例で3回のマグネビスト投与と1回のプロハンス(マクロ環)

3例目は悪性リンパ腫の症例で3回のマグネビスト投与

4例目は脳梗塞の症例で2回のマグネビスト投与

5例目は肺炎症例で1回のマグネビスト投与、1回のオムニスキャン(直鎖型)、1回のプロハンス投与

 

残りの5例は非投与群で、感染性心内膜炎、原発不明癌、大腸癌、脳出血、脳梗塞

の患者様でした。

 

上記のようにマクロ環が２例目、5例目に含まれています。

ですが、ほとんどは直鎖型のマグネビスト投与です。

 

症例数が少ないのでこれのみから

直鎖型が集積で、マクロ環型は集積しない

ということは言えませんが、直鎖型の投与が多きことは言えます。

 

この論文はGd製剤（ほとんどが直鎖型使用）で

正常腎機能患者に歯状核と淡蒼球に（動物ではなく）人間で

実際にGdが投与しない人と比べて有意に沈着するぞ！

ということを

証明したものなのです。

 

今日はここまでで

次回は他の追試論文を見ていきたいと思います。

 

以上イチロウでした。

PS.

そういえば、今週は今日で終わりでしたね。週休2日の病院は

3連休が待っているのですね。

さて、今月のセミナー予定を来週のメルマガで発表しようと思います。

駅前のドトールより

イチロウです。
７月２９日にセミナーをやり
胸部CTセミナーの基礎編は今回でひとまず
落ち着こうと思います。

今、自分の家の方が
ドタバタしていることがあり
（病院通いで落ち着きませんが）

そうはいっても日常はどんどん過ぎていきます。
そして、自分の毛様体賦活系は
ひょんなことから刺激されるものです。

それまで何度も何度も造影剤会社さんからの
資料が渡されながらも
何の反応も示していなかったのにです。

ろくに勉強もせずに
判断を下すのは如何なものか？と

それと造影剤会社さんからの宣伝だと
どうしてもコマーシャル的な意味あいが強く
ヨーロップではもうリネアーの造影剤は使わないようになったと
B社で言えば
いえいえ、米国FDAはそこまでは言ってません
人体への被害そのものは報告はありません　などと
D社はいう

しかし、忘れてならないのは
D社のオムニ〇〇は実はGE社の造影剤であるということ
Omniscan is GE Healthcare’s Gadolinium-based contrast media injection indicated for use in MRI scans.

GE社は言わずと知れたエジソンの作った
米国株式のダウ銘柄のうち1896年5月26日の
ダウ平均算出開始以来唯一残存している企業です
つまり老舗中の老舗が発売している商品だということ
推定ですけれど、GE社がFDAに働きかけるなんて朝飯前でしょう

となるとリネアーなんて使用していることは
モラルに反する？　それとも・・・
と思い　後悔しないよう
そもそも脳内へのGd沈着のルーツを探る
航海へと出かけることにしました。

まずは理解するためには日本語だな
と思ったので
リネアータイプの造影剤の脳内への沈着の話を検索してみました。

検索法は　”MRI造影剤沈着”　です。
すると　”帝京大学の神田知紀先生”　の記述が出てきました。
そして　その事実を発見されたのが
かの神田先生だったようです。

無知ですね。イチロウは　と自分を恥じたものです。
以前は大きな関心ごととしなかったのは
患者様に症状が全くないというを聞いていていて
ひとまず安心していたからでしたが・・・

その神田先生が発見された論文ののち
かなりの数の論文が出てきていて
今、整理している最中なのですが

まずはオリジナルの論文を紹介しようと思いました。
一気に全部を要約するのはきついなと思った次第ですから

とにかく　始まりは　現在世界の神田先生　と呼ばれる　日本からの発信でした。
論文題目は”非造影T1強調MRI画像における歯状核及び淡蒼球の高信号強度
―ガドリニウム造影剤の累積投与量の増加との関係”　というものです。
Radiology 2014; 270:834–841

過去のガドリニウム造影剤投与回数とMRIの非造影T1強調像における
歯状核及び淡蒼球の高信号との関連性を検討したものです。
（それまでは歯状核の高信号は脳転移と多発性硬化症でしか
知られていませんでした。そこへいきなり造影剤との関連性を
言い出したのですから　画期的すぎました）。

患者様は脳のMRI検査が施行された381名の連続患者
造影検査が6回以上施行された患者19名と
非造影検査が6回以上施行された患者16名を比較しています。

非造影T1強調画像で歯状核、橋、淡蒼球及び視床の平均信号強度を測定しました。
歯状核－橋の信号強度比　又は
淡蒼球－視床信号強度比　　　と
過去のガドリニウム造影剤投与　または　他の因子との間の関係性を明らかにするため、
歯状核のSIを橋のSIで除して歯状核－橋SI比を算出し、
淡蒼球のSIを視床のSIで除して淡蒼球－視床SI比を算出
連続患者群の段階的重回帰分析施行。

結果：
歯状核－橋のSI比は、過去のガドリニウム造影剤の投与回数と
有意な相関を示した（P<0.001）
淡蒼球－視床SI比は、過去のガドリニウム造影剤の投与回数（P<0.001）
放射線療法（P＝0.009)
肝機能（P =0.031）と有意な相関

造影検査が施行された患者における歯状核–橋SI比及び淡蒼球－視床SI比は、
非造影検査が施行された患者よりも有意に大きかった（いずれもP<0.001）。
(SI=Signal Intensity 信号強度)

結論：非造影T1強調画像における歯状核及び淡蒼球の高信号は、
過去のガドリニウム造影剤投与回数が影響している可能性がある。

簡単にまとめると　ガドリニウムの投与が増えると小脳歯状核や淡蒼球の
非造影T1WI上での信号強度が上昇する

ただし、限界点もあって
病理学データがない、腎機能障害患者との関連は不明（そもそも投与しない）
対象症例が少ないなどを筆者は指摘されています。

まあ、それまで全く何も言われたこともない
事実だったので世界に衝撃を与えたことでしょう。
神田先生は　G社に命を狙われる？危機に瀕したことかもしれません。

しかし、患者様のため？自分のため？に
勇気を出して事実を論文にされました。

その論文発表からまだ3年５ヶ月しか経過していません。
その間、神田先生は追加の論文をお書きになることは忘れませんでした。
それについては次回

イチロウ拝

PS.　ところで、家のドタバタももう少しで落ち着いてきそうな
気配があり、肝臓の方も落ち着きそうなので
また、セミナーをやろうと思えるようになっています。

今回は〇〇セミナーをやろうと思いました。
さて〇〇の中は一体なんでしょう？
少なくとも胸部CTセミナーはやりません。

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、前回DAAについて話しましたが

イチロウ先生　画像のこと話してくださいよー
と言われるのを覚悟で
DAAについて今週中に完結させたいと思います。

前回水曜日にお送りしたメルマガのまとめ

１. 消化器内科の世界ではHCVウイルスそのものをやっつける抗ウイルス薬　DAA（Direct Acting Antivirals ）が開発され、その作用機序は３種類あります。
2. 一つ目はタンパクの帯（この帯びのなかに大事なNS5Aが存在）をちょん切るハサミをダメにするプロテアーゼ阻害剤　（ハサミでちょんぎらないとNS5Aが活動できない。）
３. それらはアスナプレビル（ASVと略する）, グラゾプレビル となんとかプレビル　と命名されている。語尾のプレビルでプロテアーゼ阻害剤とわかる
4. 二つ目はタンパクの帯をちょん切る事で作用できるようになったNS5Aタンパクの働きを阻止するNS5A阻害剤
7. ちなみにNS5Aは、HCVのRNAを捕まえてきて、NS5BタンパクがRNA複製（ウイルス増殖）するのを助けます。注：NS5A と NS5B と混乱しないように。
8. NS5A阻害薬にはダクラタスビル、レジパスビル、オムビタスビル、エルバスビル　となんとかアスビル　と言う命名がされています。
9. 最後にNS5BタンパクがRNAを複製するのを阻止すポリメラーぜ阻害剤です

で終わったと思います。

今回はこのポリメラーゼ阻害剤について
NS5Aの助けをかりてNS5BはRNAの複製を開始します。
つまりRNAのコピーをたくさん作っていく（ウイルス増殖する）のですが

にせもののコピー配列を途中でつくらせる作用を持ったものがありそれを
核酸型の　ポリメラーゼ阻害剤　といいます。

偽物を作らせることで
複製がそれ以上進まなくなる、つまりストップする
RNAの増殖ができなくなる。となります。

このポリメラーゼ阻害剤にはもう一つ
NS5Bの働きそのものをとめるものがあり
つまりNS5Bそのものにくっついてその動きを止めるものです。
非核酸型のポリメラーゼ阻害剤といいます。

このポリメラーゼ阻害剤と
NS5A阻害剤との組み合わせは
つまり
SOF ソホスブビル　（核酸型ポリメラーゼ阻害剤）
＋　LDV  レジパスビル（NS5A阻害剤）　 の組み合わせです。

これだと
耐性型のHCVウイルスにもよく奏功し
耐性型であっても97%の奏功率　がえられました。

SOFソホスブビル　の耐性はできにくいですが
不整脈には使えないという　欠点があります。

2017年つまり今年ですね。ついに今まで述べてきた
３種類の作用機序を加えたDAAが登場しました。
２剤に比べてやはり効きは良いようですが
肝障害が出やすいため、毎週肝機能を測定しなければなりません。

さて、ここまで来たがという感じと
さらにさきのすごいDAAがありそうな雰囲気をかもしだしています。
やはり　企業は儲かると知ったらどんどん開発してくるのですね。

ここで一つ重要なことを述べなければなりません
実はHCVは３種類の遺伝子型があります。
日本では、遺伝子型（Gyenotype）1bが約70％、2aが約20％、2bが約10％にみられるといわれています。

幸いなことに日本人にもっとも多いIbに上記
薬はよく効くのです。
現在Ibに効くくすりは５種類出ているのですが
それぞれ特徴があり、禁忌もあるので
患者様の状況に応じて使用することになるようです。

５剤のうち４剤は12週間の投与　つまり
約３箇月で治療は終了です。

日本人に少ないとされるGenotype 2 では１ほどは効かなかったのですが
2015年３月にはソホスビル＋リバビリン併用療法が認可されて
国内臨床試験におけるSVR率は97%まで向上しました。

さて、最後に
ウイルスが消えたらそれで万々歳かというと
実は、たまに恐ろしいことが起こります。

消えていたはずのHCCが急速に増大することがあるのです。
これについてはまだ、発表段階のみなので
確定的なことは言えませんが
実際に経験されています。

また、インターフェロンの時代にウイルスが消えてから
何年間も追った研究（広島大学）では
１０年で７％、２０年で１７％の発ガンがあるようなので
ウイルスがきえても安心はできないということのようです。

以上　２回にわたってDAA(もう略していいですよね。笑い)
について話してきました。

あ、前回のメルマガの後
ひとりの先生が　前回セミナーの感想文を
送っていただきました。

その前に送っていただいた先生とともに
御礼申し上げます。

本日のまとめ

DAAは３種類の作用機序に対する阻害剤が存在
今回は最後の作用機序であるポリメラーゼ阻害剤を主体に述べた

このポリメラーゼ阻害剤には
核酸配列の偽物を作らせてRNAの複製をストップさせる核酸型と
ポリメラーゼそのものに結合して複製をとめる非核酸型とが存在

３種類のDAAの組み合わせで5種類のHCV治療薬が存在
それぞれ特徴と欠点が存在するので使い分けをすること

H C V ウイルスは遺伝子タイプが３種類あり
日本人はGenotype 1が多く、DAAの効きが良い群である
しかし、現状では2型にもDAAは効くようになった

DAA投与後も発癌が生じるので要注意である
インターフェロン時のスタディではウイルスが陰性化して
10年で7％、20年で17%の発癌がある
ウイルス消失後もHCCについてはフォロー必要

以上です。

PS. 実はメルマガを書いた後Pubmedを見に行ったら
Kanwal F, et al.
Risk of Hepatocellular Cancer in HCV Patients Treated with Direct Acting Antiviral Agents.
Gastroenterology. 2017 Jun 19. pii: S0016-5085(17)35797-9. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.012.
というのが出ていました。簡単に書くと

DAAによる治療を受け得た患者のうち、SVR（ウイルス駆除達成）は
HCCの発生リスクの軽減と関係している。
DAAがHCCを誘導するという事実は見つけられなかった。

しかしながら、SVRが得られた患者のうち肝硬変が完成された患者においては
HCC発癌のリスクは残存する。
これらの患者には継続的なHCCのサーベイランスが必要。

駅前のドトールより
イチロウです。

６月は一月に２回も講演　というかセミナーを
やってしまってかなりきつかったです。

おまけに感想文を送ってくださったのは
お一人で　過去の最低の状況でした。
これも結構凹みました。

何か反省するものがあるかもしれませんね。

さて、今月は肝臓系の研究会が２個あるのですが
ひとつは私がコメンテーターをしなければなりません。

EOB関係の　会のはずなのに
なんと内容は　エラストグラフィ
関係が２演題（１演題と講演１つ）

なんとも共催者の人がむりくり
聞きたい内容をこの会にいれこんできた感があります。

EOBの会なのにEOBの事をやらないのであれば
もはやそれはEOBの会ではないでしょう。

都議会みたいな チェックするチャンスが
あれば別ですけれど
研究会、学会の自主規制は
今の自民党のように効かなくなってしまったようです。

それはさて置き
EOB関係の演題を出していただいた
先生もいらっしゃっるので

それについてそれなりのコメントするには
かなりの勉強が必要なことがわかりました。

それはDAAについてです。
えっ？
DAA ってイチロウ先生　いきなり略すのは反則ですよー
と言われそうですが、

DAAで一瞬で分かってもらえなければ
肝臓関係の時流には全くついて行っていません。
というか　消化器内科医にとってはかなりあたりまえのものですが
放射線科医にはちょっと　なのかもしれませんね。

DAAとはDirect Acting Antivirals　の略ですよね。
つまり、いままではインターフェロンという
患者さんの免疫力を高めるための治療だったのを
直接ウイルスをたたける
抗ウイルス薬　が開発されたわけで
今もつぎつぎと新薬が登場しています。

今日はとりあえず、DAAってどんな機序で
ウイルスをやっつけているのか？と
どんな抗ウイルス薬が登場しているのか
知っておいて頂けたらと思います。

えーイチロウ先生画像診断に何の影響があるんですかー
関係ないんで　読みません。

という先生はもちろんこのままメルマガを閉じて
いただいて結構です。

では、ここからは残った先生だけに話しますね。

その前に登場人物？　を列挙しておきます。
RNA
NS5B
コアタンパク
NS5A、NS5A阻害剤
プロテアーゼ, プロテアーゼ阻害剤
ポリメラーゼ、ポリメラーゼ阻害剤
HCV

DAAの作用機序を知る前に
ウイルスがどうして増えていくかの機 序を
知る必要があります。
HCVウイルスはRNAウイルス です。
（RNAウイルスは1本鎖、DNAウイルスは2本鎖）

そのHCVウイルスのRNAをどんどん増やしていくためには
あるタンパクの合成が必要です
そのタンパクとは　NS5B　というタンパクです。

え、イチロウ先生　な　なんなんですか？
いきなり　NS5B って　唐突じゃないですか？

と言われるのはごもっともですが
そういう名前なので　仕方ありません。
今後の話で何度も出るので　慣れてくるでしょう。

その　NS5B　のタンパクが働いて
RNAを複製させていくには
大前提があります。複製とはHCVウイルスの増殖　と同じ
と考えていただいて結構です。

実は、RNAウイルスである、HCVウイルスが
作り出すタンパクの帯びみたいなものが
あるのですが、その中の重要な役割を果たすものが

コアタンパク　というのと（NS5Bではなく）NS5A
というタンパクがあります。
このタンパクは最初は離れた位置に合成されますが

この２人（コアタンパクとNS5A）が一緒になっている状況下で初めて
NS5B　が働いて　RNAを複製するように なります
複製すること＝HCVウイルスが増えていく事　ですよね。

さきほどNS5Aとコアタンパクは離れて存在といいましたが
ひとつの帯状のタンパクとして産生されたあと
一回その帯状につながるタンパクを
ハサミのような酵素で
バラバラにちょんぎる必要があります

ちょんぎらないと
上記のコアタンパクとNS5Aとが出会う事ができません。

ちょんぎるためには　ハサミの酵素が必要です
その名前が　プロテアーゼ　というものです

まずは、ウイルスが増殖するために　タンパクをちょんぎる必要が
あるのですが、そのちょんぎりそのものをさせなければ
そもそもコアタンパクさんと　NS5A　とが出会えないので
それぞれ自分のおうちにひきこもったままになり
最終的に　NS5B　がHCVのRNAの複製をすることを
阻止できます。

そのプロテアーゼ　を阻害する薬こそ
最初に　登場した　DAA　なんです。
このプロテアーゼ阻害剤は　なんとか　プレビル　と言う命名となっています。

つまり　 アスナプレビル（ASVと略する）
グラゾプレビル

の２種類ですね。

もうこの段階で嫌になっちゃいますよね。
勘弁してください　て感じです。
知らない文字ばかりだと
つらくなります。

でも、今後のため一度は聞いておいたほうが
いいという感じで　読んでいただけると
幸いです。あ、あの時イチロウ先生が言ってたっけ
という感じです。

DAAの初期（2011年）に開発されたのが
プロテアーゼ阻害剤　です。
これをまずは知ってください。

ウイルスのRNAが作り出したタンパクの帯びをちょん切るハサミ
がプロテアーゼでそれ阻害する薬がプロテアーゼ阻害剤です。

さて、プロテアーゼにより　コアタンパクとNS5Aとが隣にきて
一緒になって初めて　NS5Bというタンパクが働き始め
RNAウイルスの複製が始まる　と言いましたが

そのコアタンパクと一緒になるNS5Aタンパクは一体何をやっているのか？です。
コアタンパクの周りにくっついて何をしているかというと
NS5BがRNAウイルスを複製するための
もとであるRNA（コピーの元ですね）を
捕まえる役割があります。

NA5Aというのは大きな手のようなものをもっていて
それでRNAを捕まえます
捕まえることにより、その後のNS5BによるRNAの複製が始まるので
その捕まえる行為をさせないことが重要です。

それに注目し、NS5AのRNAを捕まえに行くものを
阻止してしまおうというのが
NS5A阻害薬（これが２種類目の作用機序のDAA）です。

これは薬の末尾に　なんとか　アスビルとつきます。たとえば
ダクラタスビル
レジパスビル
オムビタスビル
エルバスビル

などです。すべて　アスビルとなっている事がお分かりですね。
なので　アスビル系は、NS5A阻害剤と言うことが名前の語尾を
見ればわかるわけですね。

ただ、この薬剤はALTの上昇が生じる　つまり肝障害が起きることが問題です。
もともと肝機能のよくない人にそれが起こるので
都合が悪いわけです。

また、NS5Aの突然変異が生じて薬が効かない例が
存在し、薬剤耐性がなければ90%以上効くのに
薬剤耐性例には43％程度しかなおらない
という具合です。

３種類の抗ウイルス薬の作用機序のうちの最後は
NS5AがRNAを捕まえてしまったあとの段階
つまりNS5Bがウイルスを複製する段階を
阻止する薬剤です。

これをポリメラーぜ阻害剤といいます。
ポリメラーゼは複製していく段階で必要な酵素で
その働きを抑えるものです。

ちょっと長くなりましたので今日はここまでとします。

今日のまとめ
１. 消化器内科の世界ではHCVウイルスそのものをやっつける抗ウイルス薬　DAAが開発された
2. それはDirect Acting Antivirals です。
3. 作用機序は３種類あります。
4. 一つ目はタンパクの帯をちょん切るハサミをダメにするプロテアーゼ阻害剤
5. アスナプレビル（ASVと略する）, グラゾプレビル となんとかプレビル　と命名されている
6. 二つ目はタンパクの帯をちょん切る事で作用できるようになったNS5Aタンパクの働きを阻止するNS5A阻害剤
7. ちなみにNS5A阻害剤は、HCVのRNAを捕まえて、NS5BタンパクがRNA複製するのを助けます。
8. NS5A阻害薬にはダクラタスビル、レジパスビル、オムビタスビル、エルバスビル　となんとかアスビル　と言う命名がされています。
9. 最後にNS5BタンパクがRNAを複製するのを阻止するポリメラーぜ阻害剤です。

以上 途中までですが、DAAについてちょっと理解できましたでしょうか？
聞いた事もないような登場人物が多くて大変ですが
慣れが必要なだけのようです。

以上　イチロウでした。

イチロウです。

今回実は初めて放射線科医希望の
初期研修医が回ってきました。

これまで当院の初期研修医から少なくとも３人は
放射線科医となり、なかにはすでに専門医を取得し
バリバリ読影を行っている先生もいらっしゃいます。

しかし、彼らはすべてここを去った後に
放射線科医となっており
初期研修医のうちに当科を研修するというパターンは
今回が初めてのことです。

後期研修医の研修パターンは
だいたいはっきりしてきたのですが
初期研修医の放射線科医志望者の
研修プログラムはやったことがないので
どんな感じになるのかが想像ができませんでした。

前月まで全く放射線科を志望しない
初期研修医たちが来ていましたが
なかなかしっかりしているな
もう一ヶ月回れば結構な戦力になるなあと思っていたら

やっぱり放射線科志望者は違いました。
基本的に一回言ったことは次に実行されており
私が述べているニュアンスのことはほぼ９０％は
読影レポートに書かれているので
まだ、研修１５営業日　にもかかわらず
２５０件以上も読影してくれています。

その代わりに私の個人の読影件数は
今までにないくらいに
減ってしまいました（泣き）。

その効果か否かわかりませんが
後期研修医にも波及し
彼は今までの過去の読影件数を超えて読んでいます。

結構チェックは大変なのですが
なかなかいい循環なのかもしれません。

ただ、すでに医局見学をしたにも関わらず
私が所属していた医局に入局するかは
全く白紙のようです。

ま、それはさておき
放射線科を目指す初期研修医との
エピソードも今後出てくるかもしれません
ただ、真面目すぎて本人そのものの
は特に面白いネタにはなりません（苦笑い）

さて、今回の胸部のCTセミナーにあたり
いろいろ自分の施設の症例をレビューすることになりましたが
今やっているのは読影レポート上
〇〇と診断した人を集めているのですが

とにかく空洞や小結節があると
やたらと〇〇を鑑別に簡単にあげてしまう傾向にあるようです。
しかし、その診断能たるやかなり低いです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガからの続きはここから

 

数年前に膀胱癌・前立腺癌にて膀胱(前立腺)全摘術、両側尿管皮膚瘻造設術施行

フォローの胸腹部CTにて以下の画像が・・・

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回答は確かVATS施行で
クリプトコッカス症と診断されたものです。

クリプトコッカスはご存知のように
同じ葉に小結節が多発しているときに鑑別診断のひとつに
あげることが多いですが
単発でも空洞病変だったりすると真菌症の
鑑別として挙げていたりします。

しかし、クリプトコッカスそのもののは
必ずしも多発結節でくるわけではないので
単発結節でこられると
やはり診断するのは困難となりそうです。

この症例はよく見ると末梢胸膜下に２つの結節が並んで存在しています。
しかし、膀胱癌、前立腺癌の術後となると
はっきりとメタではないと言い切るのは難しいかもしれません。

難しいですがクリプトコッカス症の所見をちょっとまとめると
リチャードウェッブの書いた　肺HRCTのp497を見ると

免疫正常者のクリプトコッカス症は
①胸膜下優位の孤立性、ないし多発性コンソリデーションや限局したコンソリデーション
②空洞形成が１０−４０％
有症状のクリプトコッカス症は免疫不全者に生じる
①免疫正常者に比較して空洞形成が多い、病変が広範囲になる
②全身への播種を生じる
AIDS. 患者の特徴
①大きな結節影
②斑状の境界不明瞭なコンソリデーション
③あるいはエアーブロンコグラムを伴う境界明瞭なコンソリデーション

とあります。

ウルトラ最近の2016年の中国人の論文ではなんと
Liu K, et al. Clinical analysis of non-AIDS patients pathologically diagnosed with pulmonary cryptococcosis
J Thorac Dis. 2016 Octl;8; 2813-2821
88人ものAIDS患者を除外した
免疫不全患者と　免疫正常患者との対比をしています。

８８人中35人(約40%)が免疫不全状態。
そういう患者は、免疫正常者と比較して発熱症状や中枢神経症状がよく見られた
とのことです。

もっとも一般的な画像所見は
孤立性あるいは多発性肺結節、そして肺腫瘤あるいはコンソリデーションであり
ほとんどの症例は　肺末梢　に見られます。

空洞とハローサインは免疫不全者の方が正常者に比較して多く認められ、有意差が認められた。

免疫正常者は、結節の境界が優位に明瞭：有意差あり
免疫正常者は、一つの葉に存在することが多いが
免疫不全者は、多葉に存在することが多い　　有意差あり

です。

以上一般的なクリプトコッカス症所見と
最新論文について話しました。
さて、今回は結節性病変についての
話はほとんど出てきませんが、
第三回の（平日施行としては第二回）の
胸部CTセミナーをやろうと思います。

期日は6月28日であり
もうセミナーまで時間はありませんが
７月はかなり私自身が
肝臓系のことで忙しいので
胸部関係に関わることができなくなり

急遽（と言うか５−６回前のメルマガでちょっと言いましが）
決定しました。
先日から土曜日セミナーを募集していたのですが
日程が合わなかったけれど
平日の水曜日夕方なら可能だという先生は
是非参加をお薦めします。

土曜日ほどフルバージョンで行けるかわかりませんが
できる限りそれに近づけたいとは思っています。

募集ページのURLは同じです。
今週土曜日のセミナー募集は終了していますので
日程をお間違いにならないようにお願いします。
６月２８日　水曜日　１８：３０頃から開始予定です。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

日曜日深夜締め切りです。
なので金曜、土曜、日曜と３日間の募集です。
以上です。
イチロウ拝

2017年5月メルマガ

 

週二回ほどの頻度で

コンサルテーションにくる

美人内科医がやってきました。

 

既婚のくせに

毎日飲み歩いているとのこと

 

不良主婦？

と思いきや

旦那が全く家に帰らないとのこと。

（仕事？？らしい）

なので暇？

 

あ、そんな話はどうでもいいんですが

 

その彼女の

コンサルテーションは

最近受け持った患者様で

LK髄膜転移の患者様

 

その患者様に

放射線治療を行なったとのこと

終了してから１ヶ月ほど経過していますが

ふらつきなどの症状が出ているとかで

MRIをとったようです。

 

ある先生から患者様を引き継いだのが

最近のことで、何がなんだかわからないという

とりあえず

転移の増悪がないかを知るために

頭部MRIを施行したので見て欲しいとのこと

 

頭部には髄膜播種に対する

全脳照射が施行されていました（照射終了後）。

造影後のMRIを見て

病状の悪化がないことを告げると

安心していましたが

 

症状とは乖離する・・・

困った　ということで

念の為に　T2WI　をみてみると・・・

なんと　とんでもないことに

 

これは転移検索だからといって

T1WI + Gd だけ見ていたらいけない

教訓でもあります。

 

おそらく放射線科医が通常に読影する状況なら

ないでしょうけれど

コンサルテーション時や急いでいると

臨床医の要求に呼応するだけを

やってしまう可能性も・・・

 

読影結果で

全く治療が異なる可能性がありますから。

 

さて、流れからは想像は付くとは思いますが

 

症例は　全脳照射後の

放射線性白質脳症

を発症していました。

画像診断　２０１４ No9  Vol34  p1019

によれば

 

全脳照射後に生じることが多く

照射後

３週から３箇月後に出現する事が多い　と言われ

（本症例は30G照射後4週間）

 

無症候性のこともありますが

高度な場合は認知障害を発症します。

（本症例は頭痛、嘔吐、意識混濁）

 

小から中サイズの血管障害がおこり

傍突起細胞および幹細胞、前駆細胞の神経毒性が、

白質脳症の原因

のようです。

 

組織学的には

ミエリンの蒼白化、脱髄、グリオーシス

と様々な所見があり

血管内皮障害、毛細血管の透過性亢進による

血管原性浮腫も加わる　ようです。

 

これらによる　水分の増加が画像に反映されるので

今回のようにT2WI で結構な高信号を呈したようです。

 

画像診断上

ＣＴでは　大脳白質が低吸収域　となること

ＭＲＩではＴ２ＷＩ、ＦＬＡＩＲ　で淡い高信号

側脳室周囲に多く、

融合して皮質下まで及ぶ場合もあるが

Ｕファイバーは通常保たれる　そうです。

 

え？　Uファイバーが保たれる

それってどんな意味が・・・

 

ちょっと横道ですが、

Uファイバーのおさらい

 

＊Uファイバー（頭部画像解剖 徹頭徹尾p15より）

大脳白質は皮質の神経細胞から連続する神経線維からなりますが

白質の線維のうち、隣り合う脳回同士をつなぐものを言います。

皮質の直下を走行し、断面ではUの字になるのでU-fiber と呼ばれます。

（日本語では弓状線維）。この部位は動脈支配が皮質側つまり脳表側からくる

ものと、深部つまり白質側からくる動脈の二重支配となります。

この部位は多くの疾患の初期には障害されにくく、この部位が

保たれていることは疾患を絞る根拠にはならない　ようです。

ちなみにU-fiberは鉄を含むため、T2WIで低信号帯状構造となる

 

全脳照射後の

放射線性白質脳症

は他の疾患同様にU-fiber が保たれるというわけですが

この事実は特に鑑別診断に寄与しません。

 

とにかく図（ブログには添付）に示すような状況になるわけです。

 

今回の患者様の場合は

初診時にすでに多発脳転移があり

定位放射線を8か所のメタに施行されていて

その後、癌性髄膜炎となったため

さらに全脳照射を追加　となったわけです。

 

ここで文献を見てみると

Trifiletti DM, et al.

Leukoencephalopathy after stereotactic radiosurgery for brain metastases.

Int J Radiat Oncol Bio Phys. 2015 Nov 15;93(4): 870-8

 

この論文では定位放射線治療に加えて全脳照射することは放射線性白質脳症の発症を定位放射線治療単独より高める　というものです。

また、放射線性白質脳症の発症の３つの要因として

 

全脳照射、

より高い定位放射線治療積算線量、

転移の総個数をあげています。

 

本症例も最初に定位放射線治療をやったのち

癌性髄膜炎発症により

全脳照射を余儀無くされ

結果として白質脳症の発症となったわけです。

 

しかし、症状（頭痛、悪心）もあって

照射せざるおえない状況だったため

致し方なかったとも言えます。

 

現在、患者様は脳浮腫改善治療により

症状の改善を見ています。

 

本日は

放射線性白質脳症のお話でした。

 

まとめ、

放射線治療後特に全脳照射後の脳MRIは

転移の再発ばかりに目を奪われずに

T2WIの比較などで　放射線性白質脳症の存在も見るべき

 

放射線性白質脳症の発症は

もちろん全脳照射後の脳に起こりやすいわけですが

定位放射線のみであっても積算線量が多い場合

転移の総個数が多い場合も発生頻度は高まります。

また、定位放射線に全脳照射を加える場合

定位放射線単独の場合よりも当然白質脳症の発症は増えます

 

画像診断上

ＣＴでは　大脳白質が低吸収域　となること

ＭＲＩではＴ２ＷＩ、ＦＬＡＩＲ　で淡い高信号

側脳室周囲に多く、

融合して皮質下まで及ぶ場合もあるが

Ｕファイバーは通常保たれる　でした。

 

以上　イチロウでした。

 

PS.    再び　参加を逃した先生にお知らせです。

今回の事例に全く無関係とは言えない

（今回はLK➡脳転移➡髄膜転移➡白質脳症）

胸部CTセミナー　を今月中にまた、開催します。

本日はスライド作りに忙しく

駅前のドトールへも行けません。

イチロウです。

 

あー申し込むつもりだったのに

終わっちゃったのという乗り遅れてしまった先生へ・・・

あと４時間後に締め切りです。空席わずか

申し込みページはこの字をクリック

さて、昨日の症例

 

60歳代男性

右側胸部痛を主訴に来られました。

WBC　8,000程度、CRP はマックス振り切っています。

 

実はこの方は6日後には

とんでもない画像となっています。

主治医は抗生剤が効いていると思って

一旦油断してしまいました。

 

すると

コンソリデーションの中に

とんでもない空洞ができていました。

 

直ちに呼吸器外科に

主治医は相談し

その怖さを知っていた

外科医は緊急手術を施行し

なんとかなりました。

術直前の単純写真とCTです。

完全に肺膿瘍となっています。

 

起炎菌については塗抹および手術の検体

からあるものが出ているのですが

その菌は空洞を作ることが知られていますが

私は画像所見から別の菌も疑っていて

それは２−３週間しないとわかりません。

 

菌についてはセミナーでお話しします。

私が疑っている菌はまだ答えは出ませんが

とりあえず、主原因菌はお教えいたします。

 

イチロウ拝

 

セミナーは後12席埋まりました。

今なら間に合います。

後４時間後には締め切ります。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

さて、セミナーの告知をしてから3日経過しましたが

昨日は誰もセミナーを受けたいと

言われる人がいませんでした。

 

やはり胸部画像診断にかなりの

自信がおありになるのか

基礎　は　いいや

と決めつけているのか

わかりません。

また、いつもの（某私の知り合いの先生のように）

セミナーなどにお金は払いたくない

のかもしれません。

 

何れにしても私にとっては

かなり準備にしんどい思いをしているので

何度も何度もできるものではありません。

睡眠時間もかなりけずられて作っています。

 

これが終わったら一旦１週間は休みたいくらいです。

ですので、この機会を逃すと

この胸部CTセミナー基礎編は

今度いつ聴けるかはわかりません。

 

申し込みはこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5151

 

申し込まれない先生に問題です。

例えば、この画像はいかがでしょうか？

 

感染性でしょうか？

非感染性でしょうか？

それとも・・・・

 

60歳代男性

右側胸部痛を主訴に来られました。

WBC　8,000程度、CRP はマックス振り切っています。

 

実はこの方は6日後には

とんでもない画像となっています。

主治医は抗生剤が効いていると思って

一旦油断してしまいました。

以下　横断像、矢状断像、冠状断像　です。

回答はセミナー申し込みの

最終日に申し上げます。

 

では・・・

 

参加ページはこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5151

 

 

 

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

さて昨日はさらに基礎に戻って

解剖のお話をしました。

3番や2番の亜区域についてはいつも見ているため

すぐに回答されたと思います。

でも6番となるとちょっと、さらに7番なんて・・・

となってしまいますよね。

昨日の問題は

 

で白を埋めるというものでした。

中葉については一瞬でしょう。

さらに、６番についても以下のようになります。

で、それ以外については

すぐに以後応用というか

すぐに使いこなせるようになるよう

キーとなるスライドをじっくりお見せして

具体的な全解剖の話をし、

セミナー翌日からはそれを実践で試してみるだけです。

結節を見るのが楽しくなるでしょう。あ、病気に対してそんな言葉は

不謹慎なので、結節を細かく診断でき、嬉しくなることでしょう。

 

その次は、縦隔解剖について話します。

そのあと、前回、前々回とお話しした、

感染性疾患　と　非感染性疾患のお話し

びまん性陰影を見たときに考えること

そして・・・

次は予定として3/30セミナーとすると逆算して

3月21日に募集をかけ、25日に締め切ります。

セミナー視聴の権利購入には5日しかありません。

そして、視聴のための準備をして、当日を迎えます。

準備としてはgoogle のアカウントを取得する必要があります。

これは必須なのと　google+  と　ハングアウトができるようにしておいていただきます。

こちらから接続のためのURL をお送りしますので

そこにアクセスしていただけば、つながります。

今回は募集定員は14人分しかありませんのでよろしくお願い致します。

では。また。お会いしましょう。

読者のある先生の励ましメッセージに涙・・・と感謝・・・です。

ありがとうございます。

セミナー日は第一回目は3/30木曜日にしますが

第二回があるとしたら、他の曜日にしますね。

さて、続きですが

月曜日の症例は

だったと思いますが、

もちろん感染性の病変です。

回答としては

マイコプラズマ肺炎ですが

それにはキーポイントが　幾つかあります

それはセミナーでお話しします。

 

次に昨日の症例は

実は経過が　やや亜急性であり

症例が出ていた当初は　Dr.K も

好酸球性肺炎　か　薬剤性肺障害と

おっしゃっていました。

ただ、臨床的に若干経過が長いものの

画像的には広義間質の肥厚が若干乏しい以外は

あっていたことや　末梢血の好酸球の上昇の仕方も

結構　合致していたので臨床的に

急性好酸球性肺炎　の診断と成っています。

それでは今日は

ちょっと戻って解剖の話を少し

肺の区域はさすがにどなたもわかっているとは思いますが

亜区域となるとダメになる先生がいらっしゃって

亜区域を未だにうる覚え、ということがあると思います。

実際、肺がんでも亜区域まで言わなかったとしても

結局は上葉切除してしまうのだから同じでしょ。という考え方もあるかもしれません。

しかし、カンファランスなんかで聞かれた時や

レポートに病変が存在していた時　特に昨今ではGGN なんかが存在する時

言えたら　結構カッコ良くありません？

亜区域命名法については　教科書に書いてはあるんですが

本当にそれでわかるの？　という書き方が多くて

もう一歩踏み込んで覚えやすくはしていません。

ある教科書、　「胸部のCT」MEDSi  のp92の表を見ても

どうにも覚えられません。また、他の記載では

亜区域命名の原則は

a. 上、後、外則

b.  下、前、内側

c. 両側S6 （尾内側）、S10 (尾側)　云々　かんぬん

書かれていますが　覚えるための記載ではありません。無理ですよね。

しかし、たった、1枚のスライドを覚えるだけで

すべての亜区域を制覇することができます。

例えば、以下のスライドにある区域、亜区域はすぐに答えられますよね。

なぜなら一番最初に覚えてしまう区域であり、亜区域であるからです。

回答は

ですよね。

では、次、

２番はどうなるでしょう？

ですよね。

ここまでは簡単です？　か？

しかし、cまである区域や右だけにある7番なんてどうすれば・・・

となってしまいます。

では、少し複雑？　でしょうか？次はどうでしょう？

空欄となっているところを埋められますか？

では、また、明日お会いしましょう。