AIPの患者さんになんと・・・  今日で土曜日セミナー締め切り

駅前のドトールより

イチロウです。

 

先日、1-2年膵癌のようで、膵癌でない

と言う状態が持続していたAutoimmune pancreatitis (以下AIPと略す)

の患者さんに

ついに明確に膵癌が出てきたので、

まいったなーと言う感じの症例を経験させていただきました。

 

さて、AIPは最初、ソーセージ様に腫大しており

いわゆるCapsule like rim を示しており、

100人中 100人が AIP と診断が

非常に容易な所見を呈していました。

 

その後ステロイド投与に伴い徐々に病変は

縮小していきました。

しかし、・・・・

 

ある時膵癌ぽい結節状の所見が

炎症のあった部位の膵頭部側に出現しました。

 

ところが、その部分は徐々に縮小していきました。

最初の発症から約4年後、ついに骨転移を伴って

明確な膵癌が出現し、最終的に切除がされ

病理学的にも膵癌と判定されました。

 

さて、AIPは慢性的な炎症状態が持続するので

確かに発癌しやすそうです。

ではいったいその様な論文が見つかるのか?

ですが、

 

まず、日本語論文を探してみると

比較的有名な雑誌である

〝膵臓”に掲載されたものが見つかりました。

 

膵臓 30:101~106,2015 塩川 雅広 ら

自己免疫性膵炎の up―to―date

悪性腫瘍発生との関連,膵癌についても

 

から、論文では

”AIPと悪性腫瘍との関連については研究が始まったばかり

としながらも

AIP 患者 108 例の検討では,AIP 診断から一年以内に

悪性腫瘍のリスクが高く AIP の罹患臓器以外からの

悪性腫瘍の発生が多いなど,

一部の AIP が paraneoplastic syndrome

として発症している可能性が示唆された.”

 

となっています。

つまり、「AIPと悪性腫瘍は関連している」

AIP患者は発ガンリスクが高いとの結論です。

 

“認められた 18 病変の悪性腫瘍のうち,

10病変は AIP の診断から一年以内に発見され

AIP の診断から一年以内は悪性腫瘍の発生率が有意に高いと

考えられた.”

 

ともあります。

また、AIP患者が画像診断など多くの診断手法を行うために

発見しやすい!という可能性を除外するために

 

検査密度をマッチさせた人間ドック初回受診者をコントロールとし,

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスクまでを計算しておられます。

 

その結果,AIP診断時に発見された悪性腫瘍数は

8 病変

コントロールでは 3 病変であり(P=0.008),

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスク

は 4.9(95% 信頼区間 1.7~14.9)と計算され。

AIP 患者では診断時における

悪性腫瘍のリスクが高いと考えられた.

 

となっています。

 

では膵癌の発生はどうかというと

このスタディでは1例もありませんでした。

 

しかし、Hirano らは AIP 診断時の膵癌合併も含めると

2.7%

Ghazaleらは 0.9%

Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, et al. Value of serum

IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and

in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol

2007; 102: 1646―53.

 

さらに Ikeura らは 4.8%

に膵癌の合併を認めたと報告していました。

Ikeura T, Miyoshi H, Uchida K, et al. Relationship between

autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer:

a single―center experience. Pancreatology 2014;

14: 373―9.

 

ので、やはり膵癌発生はあるのだなと思われました。

今回は日本語論文のみで終了です。

やはりAIPの慢性炎症は持続させてはいけないのでしょうか。

 

以上 イチロウでした。

 

今日で締め切ります。

最終参加 受付とします。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

知識 と お金では 脳に残る知識の方

が価値がありますよね。

 

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駅前のドトールより

イチロウです。

 

昨日いつものように泌尿器科の今年4月に

当院にローテーショでこられた

泌尿器科医Y君(後期研修医)が読影室に

やってきました。

 

彼の手には黄色い医学雑誌が・・・

その表題は私が全く見たことのない雑誌名でした。

それは・・・

 

 

 

 

“泌尿器外科” でした。

泌尿器外科の雑誌

見たことがあるはずがありません。

 

で、何しにきたかというと

以前 前立腺のMRIについて彼が所見を聞きに来た時

これからはPI-RADSの記載を加えましょうか? と

いうこちらの提案に 少し反応が乏しかったことがあり

それから2週間後である昨日黄色い本と

その中の論文をコピーしたものを携えてきたというわけです。

 

彼が言うには

「以前先生にPI-RADS のことを言われて気にいていたらこの

論文があって、そしたら・・・」

何が言いたいかというと400例かそこらのMRI画像で

PI-RADS分類をした後に生検を行ったら

かなりの相関があったという内容でした。

 

私が13年前に当院に赴任した時は

ほとんどの当院前立腺MRI症例は

保険で切られるという理由から

前立腺のMRIの目的は生検を施行した後の

ステージングに重きを置かれていました。

 

しかし、ご存知のように最近は

不必要な生検や治療を減らし、予後に関わる臨床的意義のある

癌検出能を改善することが主目的になってきており

生検をしないでMRIが撮像されることが多くなっています。

 

PI-RADS version 2 ではその臨床的意義のある癌というのを

  • グリソンスコアが7以上の病変 3+4を含む
  • 5ml以上の病変
  • 前立腺外進展を示す病変と定めたようです。

 

評価カテゴリーは

PI-RADSl:非常に低い(臨床的意義のある癌はほぼ確実に存在しない)

PI-RADS2:低い(臨床的意義のある癌が存在する可能性は低い)

PI-RADS3:中程度(臨床的意義のある癌が存在するか、どちらとも言えない)

PI-RADS4:高い(臨床的意義のある癌が存在する可能性が高い)

PI-RADS5:非常に高い(臨床的意義のある癌がほぼ確実に存在する)

それぞれの方針は

4, 5 は生検推奨、

2, 3はPSAなどの臨床情報で生検の適応を決定するもので、

1、2は生検をしないというもの

2がするのかしないのかはっきりしていませんが

臨床医としてさほど慌てる必要がないことがわかります。

 

もし、泌尿器科医がこれを望んでいる

あるいは望むようになれば

我々放射線科医は共通言語としての画像診断医の責任から

PI-RADSを言えるようにならなければなりませんよね。

 

しかし、かなりこれが複雑怪奇に決まりごとが多くて

試行錯誤でやっている状況です。

 

例えば、4と5の違いは15mm以上の病変か否かなのですが

じゃあその15mmはどのシーケンスでどういった径で言うのか?
ですよね。

 

長くなるので簡単にすると

辺縁域ではADCで図ることとなっており、

移行域はT2WIで測ってくださいとのことです。

それも最大径を横断像でとなっているのです。

この辺はACRのパンルレットのp19 に書いてあります。

英語サイトはこちら

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/PIRADS/PIRADS%20V2.pdf

 

これ以上は書いていくと相当に長くなるので

メルマガで終わらせる内容ではありませんので

またの機会にPDFでも作ろうと思っています。

その時は無料でメルマガ登録のみで差し上げるようにしますね。

 

今日は、泌尿器科の若手医師までも

気にするようになった

PI-RADSの話をちょこっとしました。

 

以上 イチロウでした。

PS. 第三回 肝胆膵のMRIによる画像診断 −なぜCTだけではダメなのか?− は

煽るつもりはありませんが 早めに受けた方が得ですよ

来年には 2時間セミナーはすべて 値上げするつもりですから。

すべて 早い者勝ちです。世のセオリーです。

ページはこちら http://medicaldirect.jp/archives/4462

 

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心臓ばくばく え?グーグルから表彰?締め切り、MCN癌化危険因子

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、アンケートは参加いただいたのに

セミナーの申し込みは忘れていませんか?

http://medicaldirect.jp/archives/4462

***********

それを開いてみた時

私の 心臓はばくばくしていました

それもそのはず

 

ある日突然!というかやっとの努力が実って

表彰されたのですから

 

それも あの超大企業である

グーグル から

 

編集後記に続く

 

****************

 さて、何回か前のメルマガで

 

男性のMCN のお話をしました。

 

男性のMCNは米国の多施設共同研究結果では

7%程度の頻度で存在すること(意外と高い)

男性例のMCNには癌や高度異型を含む割合が40%程度あり

つまり高い頻度で見られるので

MCNが疑われる男性例においてはその発生部位にかかわらず

切除が望まれる。

 

というものでした。

さて、本日はそれに続いて

同じ母集団のスタディですが 結構権威ある雑誌である

 

JAMA 系雑誌 2017に掲載されたものです。

正確に言いますと

JAMA Surg. 2017;152:19-25 です。

Association of preoperative risk factors with malignancy in pancreatic mucinous

cystic neoplasms: a multicenter study.

Postlewait LM, et al. です。

 

これは前回ご紹介のスタディと同じ母集団を使って

視点を変えて

投稿されたものです。

 

どういう視点かというと

悪性あるいは高度異型を示すMCNには臨床的な

何か特徴がないか?

です。

同じスタディなのでレトロスペクティブ、8施設、14年間は同じです。

 

もっと具体的にいうとMCNの悪性例は良性例と比較して

どういう特徴があるのか?

 

過去のデータでは

MCNとの設定で発生する悪性腫瘍(腺癌または高度異型)

の術前の危険因子についてのデータが

乏しかったことから

 

単にMCNは悪性化のポテンシャルがあるので

今までは(何でもかんでも)切除が望まれていたわけです。

 

合計1667人の患者が膵臓嚢胞病変の切除を受け、

349人(20.9%)がMCNで、女性89%(年齢53.3才)

  • 男性である事
  • 膵頭部および頚部発生
  • 充実成分または壁在結節の存在
  • 膵管拡張

は悪性度と独立に関連していた。つまりリスクファクター

です。

 

これらのリスクファクターを有するMCNの

約15%に腺がん あるいは 高度異型

が存在します。

 

MCN関連腺癌は、

通常の膵癌と比較して、

切除時の  ”リンパ節転移”  の関与が低く

生存率が高い

MCNの切除の適応は再考する必要があります。

(何でもかんでもMCNなら切れというのは如何なものか?)

以上 イチロウでした。 

 

******************

 

編集後記つづき

 

その手紙は 

Sundar PichaI, Chief Executive Officer, Google Inc. 

サンダー・ピチャイ、グーグル最高経営責任者

からのメールでした。

 

う? グーグルの社長ってラリーなんとかさんじゃなかったかな?

と思った私は

 

やはりグーグルで

Sundar PichaI を検索して

 

現在のグーグル最高責任者であることが分かったのです。

 

そこには以下のように書いてあります。英語なので飛ばしてもらっても

構いません。

We wish to congratulate you on this note, for being part of our selected winners in our just concluded internal promotion draw this year, this promotion was set-up to encourage the active users of the Google search engine and the Google ancillary services. 

 

“今年の内部プロモーションで当選者に選ばれたことを祝福します。

このプロモーションは、グーグル検索エンジンとグーグル

補助サービスのアクティブユーザーを激励するために設定されました。

 

したがって、あなたの勝利賞を信じます。

あなたはグーグルサーチエンジンとサービスに対する

積極的な後援者であり続けるでしょう。

 

グーグルは現在世界中で最大の検索エンジンであり、

最も広く使われる検索エンジンのままであることに確かな努力をしています。

あなたの電子メールの住所は95万ポンド(1.4億円程度) を獲得しました。

あなたが正式に要件をクリアしたことを公式に発表したい

 

以下の内容(住所氏名など)を記載して返送してくれ“

 

というのです。

おそらく送金のためのお金を振り込ませようとする

 

 

そうです。

フィッシイング詐欺

なんですね。

 

それにしてもあまりに巧妙につくられたPDFだったので

びっくりしました。

何せグーグルの透かしまで入っているのですから

 

そこまで見たときには

一瞬 冒頭のようなドキドキが押し寄せました。

ついに 俺もmedicaldirect を立ち上げるのに

どれだけの時間を使ってきたかということを考えて

報われる時が来たな と

 

ま、かなりの笑い話ですが・・・

 

ところで 詐欺や詐欺師は英語で色々な言い回しがあります。

 

初めて聞いておもしろかったのは

con artist ですね。

アーチスト ってなんだよ! 芸術家?か と思っちゃいます。

ちなみに con  は confidence を意味します。

 

とくに信用サギ師の場合 これを使うようです。

 

他にも swindle, scam, fraud, imposture が詐欺する 

詐欺師は

 

a con artist, a con man, a swindler, a scammer, an impostorなど

 

以上イチロウでした。

PS. セミナー募集は開始されています。しかも、締め切りは明日です。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

状況によってはしばらく開催がない可能性もあります。

今回は、クイズ形式も考案しています。

スマホ参加です。

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その日が何曜日だったか覚えていませんが

家族全員家にいた

19:30頃の事

食事もすでに終わっていたような気がします。

 

唐突に 娘が

「ねこ 来ないね まだかな」

妻がそれに答えて

「ねこさん遅いね」

などと会話していました。

 

聞くと

何かのとどけものの再配達を待っているようなので

私もそれを察して

ああ、クロネコヤマトね。

はい はい

 

と納得したのですが、

妻が

「ちがうよ」 というのです。

いやいや だってねこでしょ?

 

「そうだけど・・・ヤマトじゃない」

 

「は?」

編集後記へ

************************

さて、本日の本題は

わたしのようにかつては

大学自体は腹部画像診断をサブスペシャリティとして

やっていたのに

市中病院での勤務に変わると

ジェネラリスト としてのスキルを

求められるようになります。

 

それが怖くて

大学にしがみついているという先生も

いらっしゃるように思えます。

 

気持ちは分からなくもありませんが。

教室の教授になるつもりでないなら

早く出てしまいましょう(ちょっと過激?)

 

逆に市中病院に長くいると(私も早13年です)

他の分野も面白くなり

自分のかつてのサブスペシャリティ分野に

ちょこっと弱点も出てきます。

 

先日 AIP(Autoimmune pancreatitis:自己免疫性膵炎)の症例について

あることを目的に文献をあたっていると

??? うん? 知らんぞこれ というのに

ぶち当たりました。

 

学会にしょっちゅう行かれている先生は

最先端に触れ続けておられるかもしれませんが

その世界からかなり遠ざかっている(今や総会と地方の会のみ出席)と

まずい点も出てきます。

前置き長いですが

 

AIPは実は国際的には I型 と II型が

あるんです。

え? と思いました。

知らないことだったからです。

 

I型AIPは、lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis(LPSP)を 1 型(type1 AIP)

II型AIPは、idiopathic duct―centric chronic pancreatitis(IDCP)を 2 型(type2 AIP)とします。

 

こんなこと書かれてもですが

とりあえず、置いておいて

 

病理学的な分類の仕方ですね。

 

ただし、日本ではII型の実態は分かっていません。なので

日本膵臓学会と厚生労働省難治性膵疾患調査研究班で は,

ICDC International Consensus Diagnostic Criteria

=自己免疫性膵炎の国際診断基準

の精神を尊重しつつ,

わが国の実状に即して

1 型 AIP を対象とする改定診断基準を作成したようなのです。

 

AIP=IgG4 と考えられていましたが

本当のことを言うと AIPには2種類あって

IgG4と非常に関連のある日本人に多いAIPと

 

欧米では IgG4 関連の膵炎以外にも,

臨床症状や膵画像所見は類似するものの,

血液免疫学的異常所見に乏しく,

病理組織学的に好中球上皮病変(granulocytic epithelial lesion;GEL)を特徴とする

idiopathic duct―centric chronic pancreatitis(IDCP)を示すものを

自己免疫性膵炎として報告されているようなのです。

 

借りてきた言葉で

先生にも理解しづらいでしょうけれど

 

II型AIP は男女差はなく,比較的若年者にもみられ,

時に炎症性腸疾患 を伴い

それ以外の膵外病変の合併がなく

ステロイドが奏功し,

再燃はまれなようです。

特徴的な血清学的マーカーはありません。

 

が、前にも言いましたように日本では

その実態がよくわかっていないようで

AIPの日本の2011年発表の診断基準は

I型を主に診断するための

ものとなっています。

 

この診断基準は日本の臨床家が必要としている

膵癌とI型自己免疫性膵炎を鑑別するために

作られたもので非常に実用的なものです。

 

診断基準をすべてここで述べられませんが

画像所見にフォーカスすると

 

膵腫大(びまん性or限局性)、ERP上主膵管の不正狭細

がkeyとなっています。

 

A. 基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

B. また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

 

一方

限局性腫大の場合は膵癌との鑑別のために

ERPが診断基準に必須!となります。

 

C.  限局性腫大、膵外病変、ERPで所見あり  なら

上記のA, B同様に確定診断です。

 

それ以外のパターン

膵限局性腫大、膵外病変なし、ERP所見あり  あるいは

膵限局性腫大、IgG4満たさない、膵外病変あり、ERP所見あり

は準確定診断です。

 

これ以上は長くなるのでJPS2011 自己免疫性膵炎診断アルゴリズムをみてください。

 

えー! じゃあ、最初のテーマ的なII型AIPはどこいった?

となりますよね。

 

わかりました。

現状、II型はIgG4が上昇していない症例について

悪性腫瘍除外のためにEUS-FNA  = EUSガイド下生検がなされた中で

病理学的診断がなされるものの中に入ります。

 

なので、日本でIgG4上昇を根拠に診断をしている場合に

それがあがっていないけど、膵がびまん性腫大したり

また、膵外病変がない

限局性腫大していて、どうも膵癌とまで診断できないような

症例の中に存在する ということになります。

 

以上です。

簡単にまとめると

自己免疫性膵炎 AIPには実はI型とII型があり

日本ではII型はあまり意識する必要はないが

膵病変はびまん性腫大あるいは限局性腫大で、膵癌らしくなく

IgG4が上昇していない 膵外病変がない 場合に

診断するために必要なEUSガイド下生検で初めて病理学的に診断できるもの

 

普段は典型症例 例えば

基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

もう一つ、限局性腫大の場合でも、膵外病変あり、ERPで所見ありなら 確定診断です。

本当に詳しいことは診断基準を見てみてください。

今日は以上です。

イチロウ拝

 

*************************

 

編集後記つづく

 

「え? だってねこだから クロネコヤマトの宅急便でしょ」

というと

 

娘が大笑い しています。

 

何言ってんの??

私はわけわからん 状態に・・・

 

すると妻から渡された

その伝票はたしかに

クロネコヤマト ではなく

 

佐川急便

 

つまり クロネコヤマトの宅急便を

待っていたわけではない

 

じゃーなんで

ねこさん を待ってるなんて

わけわからんこ と言うんやー!

 

というと ほら ここ見て

といって見せられた 伝票のそこを見るとー

 

「うーっそだーーーーー!」

 

となりました。

証拠写真2枚を掲載します。

佐川のねこさん

以下 佐川急便の ねこ さん

佐川のねこさん2

 

つまり、

妻は正しい

佐川急便のトラックの運転手の

 

ねこ  さん

 

を待っていたのですから・・・

 

PS.   さて、セミナーの募集を本日11月17日朝

に受付開始します。16日は準備がととのわずすいません。

もう一度言います。11月17日早朝から受け付けます。

あ、最後に 募集人数は 22人までです。

よろしくお願いします。

あ、セミナーの日時は 11月25日を予定しています。時間は14:30-16:30 頃まで

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アンケート結果、セミナー日

さて、ついにセミナーのアンケートが終了しました。
忙しい中答えていただきありがとうございました。感謝します。
やはり、どんどん日にちを追うごとに
アンケートに答えてくださる人数が減っていきますね。
 
結局他を圧倒する形で演題名○○が勝利しました。
ちなみにいまいる後期研修医にも同じ質問を
してみたところ
同じような選択をしました。
 
理由を尋ねると
いろいろ教えてもらえてお得感がある
というのが答えでした。
 
一位の発表の前に今日のネタですが、
 
申し訳ありません。
サイトにRe-expansion pulmonary edema REPE
について動画をアップしたので
本日のネタはそれということで
ご勘弁を。
 
動画では画像を一緒に解説しているので
動画を見た方が良いですが
動画を見に行く暇のない先生には
エッセンスのみお伝えしますね。
 
簡単にREPE のTipsを述べると
胸腔ドレナージ直後から数日までの間に発症
だいたい1週間以内には改善する予後良好な疾患
稀には呼吸困難を生じることもあり
ARDSとなる症例も中にはあるものの
ほとんどの症例は無症状か症状が軽い
 
病歴から診断は容易だが
CTを撮影してしまった場合は
CT4つの主たる所見を知っておく
それは
 GGO,  
 Consolidation,
 intralobular interstitial thickening,
 interlobular septal thickening
です。
 
画像のみからの鑑別は 
肺炎、肺胞出血、COP(cryptogenic organizing pneumonia) ですが、
臨床所見から鑑別可能
 
以上です。
 
PS. さて、冒頭のアンケートの回答は
”肝・胆‥膵のMRIによる画像診断—なぜCTだけではダメなのか?—”
でした。グラフの最下段の黄緑色のバーがそれです。
アンケートの結果図exccel
 
PPS. 日取りですが、11月30日にまず第一候補 18:30-20:00
もう一つが迷っているのですが、11月25日 土曜 14:30-16:30
すでに予定が入っている先生もいらっしゃるかもしれませんが
まずは、25日の分を募集します。
募集期間は16日から21までです。
お楽しみに。
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恐怖体験 画像付き 昨日の症例は実際・・・

駅前のドトールより
イチロウです。

まずは、投票の件、無料のひどい
システムでアンケートをとったことを
お詫びいたします。
できれば再投票をお願いします。
一瞬です。2秒で終わりますので。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

昨日のつづき。
さて、クラクションをとっさに鳴らし
出てきた車のところで停車しました。
私は向こうが
謝ってくるかと思いきや
無視 だったというか
むしろ逆に怒っている様子だったので

逆切れ?? おかしいだろ と思いつつも
ま、謝らないなら仕方ないなと思い
まいっか精神で
すぐに発進しました。

すると・・・

彼はすぐに私を追いかけ
狭い中央分離帯のない民家の間の道路で
私を追い越したかと思いきや
前にでて一瞬ノロノロ運転をしました。

その後すぐにブーンと100mほど
直進で走行した後
私がちょうど右折する道路の手前で
ぴたっと停止させました。
まるで、私がそこを通ることを
見越していたかのように・・・

そのとき
スティーブンスピルバーグのデビュー作
激突 を思い出し ゾッとしたので

争い事は避けたい私は(しかも朝)
一旦バックして道を迂回することにしました。
と、ここまでは懸命策だったのですが・・・

迂回した道路が赤信号となってしまいました。
その道路は彼が先ほど停車させた道路に交わる
私がいつも通っている道路と交差しています。

いやーな予感がしたのですが

突然
あの車がその道路から出てきたのです。
瞬間ゾッとしましが、そのままいくだろうと
たかをくくっていると

右側に停車していた私にすぐに気づき
なんと右折して私の停車している車の目の前に
反対車線に侵入して
私の車が動けないよう前向き駐車させました。

と、、、運転席からあいつは降りてました
グレーのTシャツと血のパンツ(いや チノパン)を
はいた兄ちゃん(20代後半から30代前半)です。
自分が反対向きで車を停車させていることなど
気にすることもなく
私の運転席めがけて
鬼の形相 でやってきました

編集後記に続く

*******************

昨日の 慢性硬膜下血腫に感染合併疑いとの
症例の話を提示しましたが
その日のうちに手術がなされ
膿が硬膜下から出てきたとのことでした。

MRIも撮像されており
拡散強調像で縦の液面形成のようになっていた
CT上淡い高吸収域の部分は
拡散強調像上強い高信号を示し
ADCマップでかなり低信号でした。

以上、本文が短くなってしまいました。

イチロウ拝

*******************
編集後記

とっさに私はあることを思いつきました。

そうです。
いつも運転中英語の勉強をするために使っている
iPhone 6s を
とっさに

ビデオモードに切り替えました。
するともうすでに
やつの顔は私の右のガラスにきていました。
私がビデオ撮影の動作に移った瞬間 やつは

慌てて車に逃げ込んで
車を少し後退させた後
私が通るはずの抜け道を通って行きました。

諦めたと思った私は仕方がないので
いつも通る道なので彼の後をおう形で
車を走らせました。

すると、
また、彼は車を停車させたかと思うと
(右が狭いので完全に前方を塞がれました)
車から降りてきて
私の車めがけてビデオをとり始めました。

う? 私はなんか悪いことした?
緊急避難でクラクション鳴らしただけでしょ?
すると彼は私の車のナンバープレートを
まじまじと録画したのち

そのままビデオ撮影をしながら
(私にはなんのやましいところはない)
私の車の横に再びきたのです。

仕方なく、ガラス窓をオープンして
(いい加減にしてくれというニュアンスを込め)
なんですか? と聞きました

そして発した言葉が

なんだと思います?

「朝急急いでたんで
クラクションを鳴らされて頭来たから
謝ってほしい! 俺も撮影したビデオ消すから
あんたも消してくれ」

はー? ですよね。
でも、もうこいつは謝らないと絶対に
後で何をするかわからんやつだと思った
私はiPhone で撮影した動画はすべて
その場で消してやりました。

その時は気がつきませんでした。
自分がドライブレコーダーを装着していたことを。

そして、理不尽に謝らせた彼に
勝った と小さくガッツポーズをしながら
出勤したのです。

恐ろしい。
そのあと、あの東名の子供2人を残して
亡くなった両親 が恐喝運転で追い越し車線で
無理やり車を停車させられ、後続トラックにひかれた
と言う事件を知りました。
今回、あいつがやった行為はほぼ同じだなと
思ったわけです。

ドラレコつけといて本当によかったと思います。
このブログに画像を添付するだけでも恐ろしいので
1週間でブログから画像を削除します、、、
これはいつかあいつがまた運転で恐喝してきた時の
証拠品としてとっておきます。

あの、東名の事故の報道以来
ドラレコがバカ売れだと聞きました。

PS.
できれば再投票をお願いします。
一瞬です。2秒で終わりますので。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

よろしくお願いいたします。

1週間以内にはこの恐怖画像は消去しました。

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失敗 謝罪します。泌尿器科医のコンサル。あるいつもの朝・・・

駅前のドトールより
イチロウです。

大変申し訳ございません。正直に言います
先週投票をできるだけ簡略化して募集を募った
アンケートが なんの集計結果も示さずに
バグっていました。なんの結果も表示してくれません。

やはり無料で素人が作ったものは恐ろしいです。
やはり少し手間がかかってもいつもの
Survey monkey を使っていればこんなことにはなりませんでした。
すべて私の責任です。

私の性分 嘘はつけないので失敗を認めて謝罪いたします。
改めて、できればこちらから一回投票をお願いします。
同じ投票だとなんなので 選択肢を4つにしました。
11/11 9:00pmまで
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

以下 今日の記事

先日
いつものように朝駐車場から出て
200mほど走った時
右側のマンションから急に
シルバーメタリックの大きな車(車種不明大型乗用車)が
飛び出してきました。
私はおもわずクラクションを鳴らしました
とここまでは単純に反射的な行動でした。

しかし、このことが恐怖の道への
第一歩とはその時は知るよしもありませんでした。

編集後記に続く

*************************
さて、
本日 泌尿器のいつも
コンサルテーションに来られる
おそらくまだ、4-5年目の
泌尿器科の後期研修医が来られて
なぜか頭部CTの読影を聞いてきました。

実は、難治性の尿路感染症(数週前に敗血症も合併)
で治療中に
痙攣が出現したので
頭部CTを撮影したというのです。

比較として取り出した
1ヶ月程度前に撮影した頭部CTには
両側性の慢性硬膜下血腫が認められていました。

ところが今回は左の慢性硬膜下血腫が
とてつもなく大きくなっており
midline shift を呈していました。

ただ、重力側の液面形成をしているのではなく
横方向に液面形成をしていました。
それどころか脳実質の一部が癒着していて
その部分が頭蓋骨から離れず
慢性硬膜下血腫が2分されている印象です。

彼の同級生の脳外科医(と言っても4-5年目)は
硬膜下膿瘍じゃないかと言っていたというのです。

膿瘍かどうかは造影しないと・・・
と言う前に
彼の方から腎機能が悪くて造影ができないんです。
とのこと

重症尿路感染の敗血症ですから
その可能性はあってもおかしくはないのですが
しかし、そもそもそんなことって
どれくらい起こるの? と思いました。

(連休中の撮影が超たまっていて)あまり時間がなかったので
まずは日本語文献を当たってみました。すると

2015年に 脳外誌 24巻4号p246-252

では81歳 男性例 のADL低下と発熱主訴に来られた
もともと無症候のために半年間経過観察されていた
慢性硬膜下血腫の 感染例が報告されています。

筆者の検索では過去の報告は34例とのこと
かなり稀なものと思われます。
実際、私は経験がありません(ただ、脳外科の頭の読影
をしていないのでそうなのかもしれません)

肝心の画像診断ですがやはり
疑ったらMRIが重要な画像診断で
拡散強調像で高信号と言われます。
ADC値は結構低いのでしょうが
脳外科医の論文なのでそのことは
言及していませんでした。

Pubmed で chronic subdural hematoma, abscess, ADC value
では論文がヒットしなかったので
仕方なく、subdural abscess, ADC value で検索すると
3件ほど出てきてそのうち上記のヒントになる論文は

AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Jun-Jul;25(6):1016-21.
Diffusion-weighted MR imaging of subdural empyemas in children.
Wong AM1, Zimmerman RA, Simon EM, Pollock AN, Bilaniuk LT.

であり、論文内に硬膜下膿瘍10例の小児症例が提示されていました。
提示10例のうちADC値が測定されているのが
7例で
データは0.306 〜 0.892 x 10(-3)mm(2)/s
で中央値は 0.642 平均値は 0.604
と結構低い値を示し、膿瘍らしさが伺えます。

血腫が膿で満たされた場合の
ADC値はどうなるかはわかりませんが
上記に近い値かより低い値になるでしょう。

血のみなのか膿瘍が混ざっているかはADC値だけでは
結構難しいかもしれません。

ただ、癒着っぽい所見はヒントなのかなあと
膿胸症例から思いました(ただ、これは私の推察に過ぎません)

以上一応、慢性硬膜下血腫が感染して膿を
生じることはありうる ということです。

以上 イチロウでした。

**********************

編集後記続き

さて、クラクションをとっさに鳴らし
止まってこちらが止まれば
謝ってくるかと思いきや
無視 だったというか むしろ怒っている様子だったので

ま、謝らないなら仕方ないなと思い
すぐに発進しました。

すると・・・

今日はちょっともう遅いので終わりです。すいません。

一瞬で終わるのでアンケートお願いします。
本当に申し訳ありませんでした。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

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男性のMCN、おめでとうですって?

男性のMCN、おめでとうですって?

駅前のドトールより

イチロウです。
私はある病気で15年以上
働いてきた大学病院の某教授のもとに
通っています。

大学在籍時代は
彼からのコンサルトも
よく受けていたこともあり
患者と医師という関係だけでなく
医者同士の交流という関係も
あり、

丁度彼が65才になり教授退官時と
わたしが60才の還暦となり
一般の会社での引退の時期が節目的に
重なるため

一緒に退官ですね。
なんて昔 言っていたものです。

年3ー4回彼の外来を受診しているのですが
この前の今年3回目の受診の際

「無事 通りましたよかったですね。
最後に○○になれて」
と言われても
最初なんのことかピンときませんでした。

編集後記につづく。

************************

先日、読影していて
男性の膵嚢胞性病変が単純CT上
高吸収域を示していました。
男性だったので粘液性嚢胞腫瘍(以下MCN: mucinous cystic neoplasm)
の可能性は低いぞ!
と思いましたが

その前に、一体全体
男性の膵のMCNってどの程度の頻度なのかを
はっきりと把握していませんでした。
男性ではMCNの可能性を否定すべきなのか
いや、男性でも生じるので注意が必要なのか?

そこで文献に当たることにしました。
すると・・・

Ethun CG, Postlewait LM, McInnis MR, et al.
The diagnosis of pancreatic mucinous cystic neoplasm and associated adenocarcinoma in males: An eight-institution study of 349 patientsover 15 years. J Surg Oncol. 2017:115:784-787

です。
これは米国の8施設の共同研究という形で
発表されています。

なので、とんでもなくMCN の数が多いです。

母集団として1667例の膵嚢胞性病変切除例があります。
その中でMCNは349例もありました。
えっそんなにーですよね。市中病院では相当の膵の専門病院でない限り
年間1例か数例でしょう。

で、その349例のうちの内訳を
まずは知ることが本日のテーマです。
女性が310例、男性が39例です。
つ つまり
女性:男性=89: 11% であり
けっこう思ったより男性の頻度が高い!
ということがわかりました。
何せ最新2017年の大量検討での頻度です。

ただし、スタディの時期を2つの時期に分け
前半は2000年から2007年、後半を2008-2014と分けた場合
前半は15%だった男性の比率は
後半は7%となっています(後半で有意に減少)。

なので、実際には10%未満ということになります。

また、男女関係なく、発生部位でいうと
前半は膵頭部と膵頚部をあわせて22%だったのが
後半は11%と減少しており、これも有意差ありです

癌と高度異型を含むMCNの割合は
男性の39%に対して 女性では12%と
p<0.001 で有意差がありました。

時期での比較では早期には癌と高度異型を含む頻度は17%だったものが
後半は、13%であって、有意差はありませんでした。

しかし、男性は全体の時期を通して
癌と高度異型を含む割合は
39%でした。
また、癌および高度異型を含むMCNのうち
LN転移の割合は 男性57%、女性22% と P=0.039 と
P<0.05 とすると有意差有りでした。

以上よりまとめ としては
MCNが疑われるような男性例に関しては
その発生部位にかかわらず癌や高度異型を含む割合が有意に高いので
切除が推奨される

というものです。
いやはや日常診療で男性MCN否定的という
考えはとりあえず捨てなければなりませんね。

できれば大きな日本の施設での共同研究にてデータが出ることが
望まれます。

イチロウ拝

************************

編集後記続き

彼はもちろんある教室の教授(教室のトップ)です。
なので、
教授会議に出席します。

そこで
「満場一致で決まりました」と言われて
次に
「最後に教授になれてよかったですね」
と付け加えられたのです。

??? と一瞬 思い
あーあのことか と思い出しました。

それは、ここまで書けば察しのよい先生
であれば、特任教授とか、病院教授とかなんとか
名前だけの教授ね。 と

すこし見下した感じで 思うかもしれません。
なにせ、肩書きだけであり
なんの権力もパワーも人事権
も備わっていないのですから。

拝命ネームは “臨床教授” ですが
たしかに パワーも権力も権威もありません。

しかし、2つの点で 私は非常に
ありがたく感じていました。
ひとつは 現教授と ここに赴任直後からしばらく
あまり 良好な関係でなくなっていたことから
徐々にそれが 解消され

彼の教授晩年で 良好な関係に修復され
しかも、彼からの推薦 でそのような 名前を
いただけたことです。

もちろん 関係を修復するために
大学に できるだけ教育をしに行っていたことや
何年も 他のいくつかの出張病院は
(後期研修医は使えないのでいらんと)
受け入れていなかった
専攻医(後期研修医)を受け入れ
教育させていただいていたこと も
影響していたことも事実です。

おそらくそれもあって
彼からの 推薦 という形をいただけた
ということが嬉しいのです。

もう一つは、人は肩書きに弱いということで
“信用手形”を いただけたこと

放射線科医に限らず、医者なら “病院教授”というのは
単なる 名誉職でしょ と思っていますが
一般の人々は違います

権威ネーム に弱いのです。
肩書きにとにかく 心理的に弱い

単なる肩書きのない ○○先生よりは
准教授 だとか 教授 だとかの 肩書きが付いていると
潜在的に この人はえらい 人 と感じ
信用してくれるわけです。

その 信用 に値するものを
いただけたこと が第二の嬉しい話です。

こういうことを書いていると
何を自慢話 をしているの?
という先生もいらっしゃり
不快に思われるかもしれませんが

自慢するのが目的ではありません。

肩書きと 信用は 結びついていることを認識して
ある程度自分の価値を高く見せることも必要ですよ
と言いたいわけです。
たとえそこに実質的権威がなかったとしても です。
ただ、実力がないのに実力以上に見せかけすぎると
痛い目にあうかもしれないので注意は必要ですが・・・

それはさておき、教授の肩書きには
ただ、一つ大きな問題が発覚・・・
それについてはいずれ

ちなみに妻からは一言
え?どこの教授 ふーん・・・ でした(涙)。
え 笑顔でおめでとう は????
無し か。

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腎細胞癌の拡散 AML との鑑別は?他の型とも鑑別

駅前のドトールより

イチロウです。

毎月一回経営会議に部長は出ますが
その門外不出の経営の詳細を見ると
入院が外来収入よりかなり利益になります。

例えば、手術
胃がんを切れば 胃切除で55870点(55.8万円)ですし
全摘なら 69840点(69.8万円)
また、PCIは急性期心筋梗塞に対して
行われれば34,380点
などなど で、
さらに入院時の費用が追加されていきます。

放射線科(読影室)の管理加算は一件でも70点(管理加算1)
管理加算2でさえも180点です。
一日100件読めば かなりの数字ですがそれでも
せいぜい1日18万円しか稼げません。
でそれを施設によっては3-4人で読んでいる訳です
加算1なら3-4人で読んでもせいぜい7万円です。
1日の一人分の給与さえ出ません。

前置きが長いですが
病院の稼ぎの多くは 手術、入院 なんです
例えば 1ヶ月10億稼いで、
7億近くは入院からの収入です。

その手術 が減ってしまえば
病院の収益に大打撃を与えます。

今日はそんな話ではないんですが、

ある科が 久しぶりに腎細胞癌に遭遇し
MRIを出してきました。しかも、偶然他の疾患で
引っかかったRCCです。

多血性でwashout されており、
通常の clear cell type
のRCCであることが疑われました。

ところが なぜか
臨床医は次に MRIをオーダーされました。
め、めずらしい! しかし、非造影で。

非造影となると情報量が少なくなり
実際にはT2WIと拡散強調が重要で、
脂肪の有無評価に inphase, opposed phase
ということになります。

すると、悪性病変を疑ったにもかかわらず
拡散強調像であまり高信号を示していなかったのです
(当院では 以前はある程度やっていたのですが)
RCCに対してバンバンMRIをやる施設は
多くはないと思いますが
構成メンバーが変わってからは
ほぼやらなくなっていました。

しかし、久しぶりに出たんです。

すると上記の様に拡散強調像で光らなかった訳です。
さらに悪いことにinphase, opposed phase をやったところ
CTではわからなかった微量の脂肪が検出されました。

つまり微量の脂肪を含有するRCCと 血管筋脂肪種との
鑑別が画像上問題となったわけです。
お恥ずかしい話
この分野(腎癌系の拡散強調像)は
ほとんど勉強していませんでした。

さっそく最近 旧来から使用していた(おそーい)ADSLから
光通信に変えてもらった(今まではなんとADSL)
読影室の無線LAN環境を使って
MacBook から 検索開始、すると…

Radiology. 2010 Oct;257(1):135-43.

Renal cell carcinoma: diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T.
Wang H1, Cheng L, Zhang X, et al.

これによると
b値が800の拡散強調で(いまどき1,000ではないのは遅れてますけど)
clear cell type RCC 1.698×10(-3)mm(2)/sec と
3種類(他は、乳頭癌、嫌色素性)の中で最も高いとなっています。
ちなみに乳頭癌は0.884 × 10(-3) mm(2)/sec
嫌色素性は、1.135 × 10(-3) mm(2)/sec

つまりclear cell type は高め
一般的な癌は1近辺か それ以下が多いのですが

カットオフ値 1.281で判断すると
感度 96%、特異度 94% で
clear cell type RCC と他の型とを
鑑別できるのです。

しかし、今 問題なのは AMLとRCCとの鑑別 でしたね。
それは、KJR が答えをくれました。
Korean J Radiol. 2016 Nov-Dec;17(6):853-863.
Comparison of Biexponential and Monoexponential Model of Diffusion-Weighted Imaging for Distinguishing between Common Renal Cell Carcinoma and Fat Poor Angiomyolipoma.

上記論文と異なり 1.5Tではありますが
clear cell type RCC と 脂肪成分の少ないAMLとの鑑別に
クリアな答えをくれました。

それは  またまた、b=800 での論文ではありますが
clear cell type RCC ADC値= 1.71±0.32 × 10(-3) mm(2)/sec
非clear cell type RCC 1.23±0.32
AML 1.10±0.21

です。clear cell type RCCと 脂肪成分の少ないAMLとの鑑別の
カットオフ値は 1.39 で それより高ければ clear cell type RCCとした場合
感度85%、特異度 100%、正診度 88.3% です。

つまり、多血性で 明瞭にwashout される腫瘍性病変を見て
MRIのinphase, opposed phase で若干脂肪があった という場合に
多血性、washout の時点で clear cell carcinoma にCT上絞られますが
稀なケースとして脂肪成分の少ないようなAMLもあり得る場合

MRIを施行して、拡散を行い あくまでb=800の場合の数値ですが
ADC値が 1.39より高い場合は、clear cell type RCCと診断
低い場合は、AMLと診断すればいいのです。

以上 本日のまとめ

1. RCCとAMLの鑑別が難しい場合、拡散強調が役にたつ
2.あくまでb=800の文献であるものの clear cell type RCCはADC値は高めであり
AMLは低めである。1.39より高ければ clear cell type RCCを考える
実際の数値では
clear cell type RCC ADC値= 1.71±0.32× 10(-3) mm(2)/sec
非clear cell type RCC 1.23±0.32
AML 1.10±0.21
3. また、術前診断としてRCCのタイプを分けることができる
もちろん従来の早期濃染、後期washout の戦略は使えるが
腎機能が悪い場合の鑑別に使えない その場合
MRIのADC値が役にたつ  あくまで b=800の場合だが
clear cell RCC     1.698 × 10(-3)  mm(2)/sec
papillary RCC 0.884 × 10(-3) mm(2)/sec
chromophoric RCCs 1.135 × 10(-3)  mm(2)/sec

カットオフ値 1.281で判断するとclear cell type と他のタイプを
分けることができる。

でした。

以上 イチロウ拝

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70歳代 男性 息切れ

駅前のドトールへは行かず
今日はファミマコーヒーでした。
というのも連日はさすがに
ドトールのコーヒーは濃すぎます。

さて、今スライドを作成し直しているところですが
ある単純写真を見て
うーんこういうのを見逃してはいけないんだなあと
思った次第です。

画像はブログの方に添付しますが
ちょっと考えてみてください。

813757 活動性TB確定症例 76M 治療も終了 単純

回答は、セミナー中にお話しします。

70歳代の 男性

患者さんは2月頃にDOEが強くなってきたとのことで
体重も3-4kg減少しています。
喫煙は10本x25年です。

CEA 1.1, SCC 0.6
WBC 6100

です。

さて、今回久々の胸部単純写真のセミナーです。
胸部単純写真の線について
側面像についても個々の線について
細かくお話しします。

実践編では症例提示とCT画像との対比
を行っています。
単純写真で見られる陰影パターン
例えば、
コンソリデーション
網状陰影、線状影
すりガラス陰影
結節影:単発、多発

別に考えられる疾患を見ていきます。

応用編(腕試し編)では症例を解いていくもので
合計3部構成になっています。

全部で200枚以上のスライドです。

今回は、セミナーまでに間に合うか
微妙ですが、
スライド中のエッセンス(すべてオレンジの背景に記載した
エビデンス)
を記載したスプレッドシートを
セミナー終了1週間以内には 夏休み
特典 として お渡しできると思います。

復習をしていただければ幸いです。

以上 申しこみページはこちらです。
本日22日 23:00締め切りです。

http://medicaldirect.jp/archives/4214

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