後悔が残るのですが、他に方法がなかったのです。

インターチェンジでスタバを買って
家で飲んでいます。
イチロウです。

さて、久しぶりのメルマガ投稿にもかかわらず
迷える子羊のイチロウのIVR症例に
コメントを下さった先生方ありがとうございます。

結局この症例は前回メルマガのように
血管造影で背側膵動脈の末梢から仮性動脈瘤を形成し
じゃぶじゃぶと血が出ていましたので
いち早く止めに行こうと思い

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背側膵動脈に子カテーテルPrograteβ3で背側膵動脈に選択し
造影を施行すると末梢から仮性動脈瘤が描出されました。
しかし、後から考えると若手が挿入した枝は背側膵動脈が2つに分岐している
うちのもう一つの方で、素直に目的の血管に到達できない方でした。
その時には冷静に考えられなかったので
ここからさらに進めるのはきびしいと言う考えとになり

主治医との相談後、熟慮した結果。命を救うことを優先し
血流を落とすことを最優先し、ゲルフォームを少々注入しました。
これにより仮性動脈瘤は消失。
GDAよりからも出血があると考え、次にそちらを造影
仮性動脈瘤があったと思われる血管近くまで到達できましたが、
それ以上進めると親カテーテルが跳ねそうになってしまい
これ以上の子カテーテルの前進は難しいと判断。

造影剤の血管外漏出はなかったものの
ほんの数個のゲルフォームを注入しました。

結果、腹腔動脈造影では膵頭部の血流はなくなっているところが見えています。


塞栓はうまくいってもゲルフォームなので
膵実質の壊死は免れません。
元々膵酵素が最近恒常的にやや高かったのですが
それが案の定 治療翌日には4桁になってしまいました。
2日後のCTでは止血は確認されましたが
結局は多臓器不全となってしまいました。

やはり今後はIVRの得意な施設に送るべきでしょうね。
特に若い患者の場合は腕のいいIVR医に渡すのがベストなのかもしれません。

以上 いろいろと大反省のイチロウでした。

さて、本年は全員にお送りするメルマガは最後となります。
来年はコロナがもう少し鎮静化することを祈ります。

コロナのおかげでインフルが例年の0.5%と言うことですから
コロナにインフルの防御法を教えてもらったようなものです。

来年また、メルマガを再開できるよう私も頑張ってみます
では良いお年をお迎えください。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは本日 28日よる23:00
講演視聴は明後日から31日までの3日間です。お間違えのないように。

カテゴリー: 未分類 | 4件のコメント

90才台男性。出血。血管造影そして、、、

駅前のドトールで着席していない
イチロウです。
アイスコーヒーMは買っています。

さて、本日朝アップした90歳代男性の出血例ですが
90才代とは言え、今まさに出血持続している状況下で
何もせずに指を加えてみていることができるのでしょうか?

私はできませんでした。
とにかく、止めに行かないと1両日中にダメになると思い
内科医に血管造影の提案をしました。
外科にちょうど相談しているところに
電話をかけて

当科ですぐに血管造影しますよ。

 

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メルマガ読者の先生はこちらから

 

「当科ですぐに血管造影しますよ。」

と言いました。
そして、血管造影を行う前には
どの血管からの枝から出血しているかは前回のCTでわかっていたので
どの血管をつめれば、止血可能かはわかっていました。
問題はそこまでカテーテルが到達するか否かだけでした。

以下の血管造影で、先生は出血部位に到達すると確信できますでしょうか?

そしてどのような治療方法を選択されますでしょうか?

イチロウ拝

さて、昨日から募集している
おそらく、もしかしたら(どなたもエントリーされないという結果次第では)
募集最後? かもしれない
松本先生と EASY PIRADS のセミナーを募集します。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは明日 28日よる23:00
講演視聴は明後日から31日までの3日間です。お間違えのないように。

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90才台男性のこんなCT画像をみた時、主治医には?

駅前のドトールでコーヒー買った
イチロウです。

先日悩んで決断したIVR症例があったので
シェアーしたいと思います。
何せ 当院では IVRが極めて数ないので
判断を間違えているのでしょうか?

患者さんはなんと90才台男性です。
T字の杖歩行で暮らしているようです。寝たきりではありませんが
当院には大腿骨の・・・・

ブログへ

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右大腿骨頸部骨折を生じて
整形外科に入院されており、手術を予定されていたのですが
心窩部痛を生じて消化器内科が急性腹症と判断し
ダイナミック造影CTを依頼されました。

すると、、、以下の画像の所見を呈しており
当科へ相談となりました。

さて、先生ならどのように診断し、どのように
消化器内科医にお話しするでしょうか?
IVRをやらないという先生も このような状況には遭遇するでしょうから
一応考えてみてくだされば幸いです。

イチロウ拝

さて、昨日から募集している
おそらく、もしかしたら(結果次第では)募集最後? かもしれない
松本先生と EASY PIRADS のセミナーを募集します。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは明日
講演視聴は明後日3日間です。お間違えのないように。

カテゴリー: 未分類 | 3件のコメント

お久しぶりです。そろそろお正月ですね。

駅前のドトールではなく
自宅より ドトールコーヒーを飲みながら

かなりの久しぶりのメールです。
メルマガを出さなかった理由とは???

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メルマガ読者の先生はこちらから

この半年間メルマガを出さず考えていましたが
コンテンツがあるのに
提供しないのはそれもそれでひどいなと
思っていたので、
このコロナ状態の正月休みに
3日間見放題特集をしようかと思い

ご提案しました。
とはいえ、今はっきりしているのは

松本先生の救急のコンテンツと
イチロウの Easy PIRADS のコンテンツのご提供です。

無料ではありませんが少しディスカウントです。

また、以前試聴された先生は申し込みはできないので
どうしても提供されたPDFではなく
ビデオでもう一度 聞きたいという先生は
別途    image■medicaldp.com
に個別メールください。

それぞれの申し込みページは28日のよる22:00まで申し込みできます。
視聴開始は 29日pm 13:00〜 31日 22:00頃までの3日間です。
時間のできた時にでもご視聴ください。
期間を長くしても結局は見ないので
ご自分の中でこの時間は それに当てるという風にして
時間を融通してみてください。

では
松本先生のページはこちら

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

EASY PI-RADS はこちら

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ


です。

メルマガを出さなかった理由を述べていない?
そうですよね。たった1回のメールでは語り尽くせません。
ちなみに メルセデス・ベンツと関係があります。

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学会に参加できないのは私だけ?」

駅前のドトールはしまっています。
イチロウです。

さて、Web開催始まりました。
順調に単位を取られていますか?

多分悪戦苦闘されているのでは無いでしょうか?

サイトの作りの最大の欠点
Cypos が簡単に見れない:これはイチロウいまだに見れていません。
動画は全てのコンテンツに提供されているのかいないのかが不明

・・・・・

ブログへ

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メルマガ読者の先生はこちらから

今回のWeb開催に使った無駄な時間は
10時間以上に及びます。先週は5時間近く要しましたが
全く、つながらず、うまく行かず

今回も見れる動画ありますが、Cypos提供のみなのか
動画とCypos 両方提供なのか?
動画のみなのか? 全くわかりません。不明確です。

サイトのコンテンツに入って演題をクリックして初めて
動画のみなのか  Cypos だけなのかがわかります。

こちらとしては全て動画提供されていると思うのにそうではなさそうに
みえてきました。

今回、うまくいっていない中で 領域講習の単位を取りに行く
あくまで見たい講義、講演ではないかもしれませんが
やってみました。

動画は10分程度のを2つ 作りました。
見れないのは私だけ?  という不安を解消してみてください。

後、もし、このメルマガを読んでいて
Cypos の見るための詳しい 解決方法を知っている先生は
教えていただけると幸いです。
image■medicaldp.com ■を@に変更してください。
あるいはブログに書き込んでいただけると幸いです。

イチロウは 動画にもつくりましたが
FLASH PLAYER はインストールしましたし、Chrome も設定も確認しました。
Mac Catalina でやっていますが
現段階では Cypos のスライドはみれていません。

とりあえず、動画は結構怒って作っているかもしれません。
不愉快にお感じになられたら、動画視聴をおやめください。

動画は限定公開です。こちらのリンクからのみ見れます。

http://medicaldirect.jp/archives/6293

今、Cypos を見れない事を サポートに聞いています。

Cypos を Mac で Chrome で見る方法

 

以上 イチロウでした。

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キンキンビール、4症例の回答

昨日は家を一歩も出ていない
イチロウです。

ひたすら自粛に励んでいました。
こんな中にも
土曜の昼にやっていた6チャンネルのブランチで
ビールがキンキンに冷えるグラスを見て
欲しい!  と思いました。

お酒が弱いにもかかわらず一杯目は
キンキンに冷えたビールが飲みたい
という欲求はどうにも抑えられません。

ON℃ZONE (オンドゾーン) (ドウシシャ製) という商品

冷凍庫で凍らせて飲み物を注いだらあっという間に氷点下
というキャッチコピーだったのですが
Amazonレビューを見ると3.5しか星がなく
実は底の方では結構キンキンになりすぎて
シャーベット状になってしまうようです。

さすがにシャーベットビールは嫌なので・・・

***********************

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飲みごろ ビールタンブラー 420ml ゴールド
真空断熱構造のため
冷やしたビールの温度が変わらない のにしました。
飲む直前までビールを冷凍庫に20-30分ほど入れておけば
いいかなと

でも買ってしまってから
キンキンの ON℃ZONE (オンドゾーン) も体験したくなっている
今日この頃 です。注文したのが昨日土曜日の昼なので
届く頃にはこの5連休は終わってしまっているかもしれません。

さて、先週 消化管4例 1枚シリーズを提示しておいて
回答をせずにいました。
まずは、回答をしておきます。

以下
症例1も重複になりますが乗っけときます。
症例2は簡単すぎたかもしれません。
症例3はふざけんなよー と言われそうですが、実臨床なんてそんなものです。
症例4は今後も偶発的に見つかる可能性がMRCPではありそうです。そうなると
Brunner’s gland hyperplasia as a incidental finding on MRCP
なんて論文も出てくるかもしれません。

Key words:

PTP, PTP(Press-through package) mis-swallowing, PTP誤飲

Gastric anisakiasis 、胃アニサキス症、CT

rice cake, 餅、餅残渣、餅イレウス、食餌イレウス

Brunner’s gland hyperplasia,  Brunner’s gland hamartoma, ブルンネル腺過形成, MRCP

引用文献

Luk WH, Fan WC, Chan RY, Chan SW, Tse KH, Chan JC. Foreign body ingestion: comparison of diagnostic accuracy of computed tomography versus endoscopy. J Laryngol Otol. 2009;123(5):535–540

Kanazawa A, Kamezaki F, Kido T, et al. Press-through package mis-swallowing: Usefulness of computed tomography. Acute Med Surg. 2014;2(3):195–198. Published 2014 Nov 7. doi:10.1002/ams2.90

Shibata E, Ueda T, Akaike G, Saida Y. CT findings of gastric and intestinal anisakiasisAbdom Imaging. 2014;39(2):257–261.

Sugimoto S, Shimono T, Takeshita T, Yamamoto A, Shindo D, Miki Y. Clinical and CT findings of small bowel obstruction caused by rice cakes in comparison with bezoars. Jpn J Radiol. 2019;37(4):301‐307. doi:10.1007/s11604-019-00811-9

Takeuchi M, Cho H, Sugimoto M, Ohira T, Usuki N, Morimoto Y. CT and MRI findings for Brunner’s gland hamartoma: report of three cases. Jpn J Radiol. 2015;33(6):375‐379.

以上 イチロウでした。

連休中 セミナーなどを聞かれている先生 自習されている先生
家で思いっきり羽を伸ばして? Prime video や NETFLIX や Youtubeなど
をご覧になっている先生
この時ばかりと本をむさぼり読んでおられる先生

皆で自粛頑張りましょう。

イチロウは 百田 尚樹 さんの 自伝的小説 ”錨をあげよ”
と東野圭吾さんの ”同級生”(10年以上前に読んで以来)
を同時読みしている最中です。

やはり2人の作家さんは 個人的には 期待を裏切りません。
東野圭吾さんの新作 ”くすのきの番人” は 買ってまだ読んでません。
東野さんは期待度が高いだけに Amazon 星 4.5はすごいですね。
楽しみです。

セミナー募集は締め切りました。

佐志先生のは自習型教材ですので今なら8%の税据置で買えます。

http://medicaldp.com/shoulderMRIthirdversionGeneralVersion8%25.html

ただし、購入されたら、必ず image◼️medicaldp.com   ◼️を@に変更されて、購入されたことを同時にご一報ください。宜しくお願い申し上げます。

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そろそろ締め切ります。回答1問目

家に居続ける
イチロウです。

家にいると飲酒量が増えると言った記事が
ヤフーで
”自粛で自宅飲み流行 深酒注意”
という見出しで載っていました。

確かに電車で帰るという行為は
飲み過ぎのブレーキになっていたのでしょうが
そのブレーキが取り外された現状
しかも家に居てばかりなので
ストレス解消ということで酒量が増える
可能性は 一般論としてありそうです。

アンケートでは40%の人が酒量が増えたとのこと

一方、興味ないでしょうけれど
イチロウは・・・
(あと今朝の回答4例のうちの1例目についても)

PS. 今日で締め切りです。

連休 どこも出かけちゃいけないので もしよかったらこういう時こそどうぞ

肝・胆・膵のMRI: なぜCTだけではダメなのか?
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また、市川先生インタビューリニューアルも 連休中にはなんとか アップ予定です。
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イチロウは図に示すようにコロナ前(2019/11/1)



コロナ後(2020/4/24)について

前の快眠度 56% が
後の快眠度 78% と著明に上昇していることが分かります。
上昇率で言えば、快眠度が 39%と
異様に上昇している状況です。

やはり免疫力を落としたくないので
寝る前に お酒を飲むというのを やめました。
そうなるとお酒を飲む時間が睡眠に当てられますので
全体の寝床にいた時間も長くなり
深い睡眠の時間も増大、浅い眠りが減っています。

さて、私の睡眠とアルコール摂取との関係はここまでで

今朝の4つの1枚画像クイズの回答です。

まずは1問目の回答をいかに3つのスライドでお示しましす。

イチロウ拝

PS.

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消化管4例一枚の画像から

当院コーヒーショップで購入して
飲んでいる
イチロウです。

ついに同僚の外勤先でもコロナらしき
患者さんのCTが撮影されたらしく
慌てて、技師さんが同僚のラインに
画像を送ってきました。

た、確かにコロナだなという画像でした。

また、先日は高熱持続なのに
気管支肺炎と決めつけて 透析 に回ってしまった方が
いらっしゃいました。慌てて透析 中止にして隔離していただきました。

多分これを読んでおられる先生も
そろそろコロナ
ご経験(読影、撮影)されているのだと思います。

さて、今日はコロナと無関係に
消化管の4例をご提示します。
1枚 シリーズです。

*************************************

メルマガ読者の先生はこちら

以下の画像、診断は?

今週の日曜日、アウトブレイクをみました。
1995年配給の ダスティンホフマン主演の
ウイルス パンデミックもので 評価の高い作品です。

致死率100%というウイルスの設定は非現実的ではありますが
感染の伝播の仕方、最終的にはウイルスの退治法など
勉強にはなりますが、
米国軍人のウイルス退治の 行き過ぎた手法は
恐怖に陥ります。というか血も涙もない感じです。

Amazonプライムですが 199円取られますが
損した気にはなりません。
よかったどうぞ。

イチロウ拝

PS.  本日でセミナー募集は締め切りです。

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カテゴリー: 未分類 | 1件のコメント

後ろから猛スピードで●●が・。。遮蔽しても濃度が低下。

おはようございます。

イチロウです。

先日早朝、出勤の車がそろそろ病院につくという時のこと
後ろから猛スピードで真っ赤なデミオが同じ右折斜線に入ってました。
(もう少しで病院です)。
タイミングの関係から
私が15秒ほど先に右折し、その後、直進して左折し、病院の駐車場に入り、
そのデミオは私が止めた駐車スペースの前を横切り奥の
自分のスペースに止めたのです。

その10秒後に・・・

**********************************

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彼は身長180cmの巨体で私の方に寄ってきて
笑顔で
「おはようございます。」 と挨拶しました。

私も同じように
「おはようございます。」と挨拶し、しばらくぶりにお会いしたので

この状況下で 病理の様子を聞きました。
病理は手術件数が減っているため当然ですが検体数は減っていました。
内視鏡も驚愕的に減っているので生検数は激減

次に私の様子を聞いてきたので
昨日 ブログで書いたような 内容をお話ししました。

最後に別れ際に いつも私は消毒薬(次亜塩素酸水)を持ち歩いています。
という話をすると
彼は 「あー 次亜塩素酸ですね。」
遺体解剖の時 感染の有無を言ってこない先生がいるんで困るんですよ。
「そういう時はこまめに 次亜塩素酸を使っています。」と言いました。

私 「次亜塩素酸なんですか?」 「そうです。」と
私が知ったのはつい1ヶ月前のことだったのですが、昔から使っていたようです。

今日は(今記事を書いているのが)日曜なので 勉強の話はやめて

この次亜塩素酸水(繰り返しますが、次亜塩素酸ナトリウムではないです) についての話にしますね。
やはり しっかりとした ppm でいてくれないと 消毒液としての
役割を果たせないので 特に薄めて使う場合、作り置きしておいた場合
携帯用に持ち歩いていて、1週間も使わなかったあるいは余ってしまった場合
どんなことになるのか 実験してみました。

実験のための用意したものの一つは プリジア という商品でこれは
100ppm で使用するのを一般的としているようです。
ただ、効果としては 50ppm で十分です。 ただ、この50ppmもどれだけ
保てるのかが疑問だったので
まず、100ppmつまり2倍に薄めると確かに100ppm程度
次に4倍つまり50ppm として1週間放置してみました。
容器は 遮蔽 されているという30ml のスプレー小瓶です。
(ただし、薄いブルーの透過性のあるプラスチック瓶)

1週間後 再び測定すると さらに半分以下の 25ppm 未満となっていました。

試験試はこちら(Amazonより)

微酸性次亜塩素酸水 の
有効塩素濃度 50~80ppm(=mg/L)でPH5.0~6.5の範囲の水溶液

である必要があるのでやはり25ppm未満では不安となります。
塩素濃度は 時間と(遮蔽しているつもりでも)光によって 塩素濃度は低下するのが
はっきりわかりました。

なので、小瓶で持ち歩き1週間程度で使い切るようならば
少し濃いめの100ppm で作ることにしました。
その都度作成日時と濃度をラベリングするため
マスキングテープも必要です。

今回 コロナ騒ぎで 欲しいもの というのは買うことなく
必要なもの ばかりをかっている今日この頃です。

一応、試薬で塩素濃度が問題ないと自分の目で判断したものは
ジアニスト:エスエーシーラボ株式会社
プリジア:製造販売 株式会社 FLF(ちなみにペット用も人間用も同じ中身です)
除菌 弱酸性 次亜塩素酸水 10L ポリかんタイプ 200ppm 原液 ナチュラルソリューション、
販売: 日本吟醸倶楽部

が次亜塩素酸濃度は保たれています。

以上です。イチロウでした。

日曜の遅い時間に記事ができましたが、
あさに発送することにします。

PS. あと3日で締め切ります。29日休日の21:00頃まで
連休 どこも出かけちゃいけないので もしよかったらこういう時こそどうぞ

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3密減らず、辺縁ハロー結節パターンサイレント(無症候性)低酸素症

セブンコーヒーをささっと買って
帰り
家で飲んでいるイチロウです。

当然というか
新潟も62人が感染しています(4/24現在)ので 同地で
6月12日開催予定の抗加齢学会も延期になり

東京都の感染者数もいまだに一日150人を下回りません。
(2020年4月24日現在 167人と下降傾向の兆しが見えません)

*************************************

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娘の会社(東京勤務)はネット販売(物販)だから?
今こそ儲けようと必死になり
社長は感染しないように車で出勤しながら
環境改善をしようともせず(いまだにやっている朝礼中マスク取って
おそらくつばきも飛ばし、次亜塩素酸噴霧のお願いも聞き入れず)
従業員家族に感染者がいたことを従業員(幸いPCR陰性)に隠しつつ
他の従業員を出社させていました。
娘はパソコン業務が主なのでネットでできるはずなのですが
伝票を作る作業があるがゆえに出社しなさい! と強制されます。

これは単にいち企業の話ですが、東京はこんな感じで
3密 が減る兆しは なかなか厳しいようです。

前回ご提示させていただいたように
発熱外来に患者が押し寄せています。

日々撮影する胸部CT、胸腹部CTの半分程度が
コロナがいるかどうかのスクリーニング
(入院前チェック、術前チェック)となっており
ちょっとでも肺に所見があると
すぐに読んで欲しい と電話がきます。

サンプル画像を1週間前に救急とCT室に持っていき
4月のはじめに医局会で動画教育をしたにもかかわらずです。

でも、実際 通常検査が減っているので
そちらを読むのは致し方ないかな とも思っています。
99%はコロナの所見なく、つまらないし、お金にもなりませんが・・・。

さて、前回のCTはハローサインを伴う結節状陰影で18%に見られるもので

典型像ではありませんが、
Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management [published online ahead of print, 2020 Mar 4]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1–7. doi:10.2214/AJR.20.22954
で言われています。
この論文内にはアデノウイルス感染のハローサインを伴う結節性病変が提示されており
これでは間違ってしまいます。
画像の特異性は低いですよという例として
提示されています。

なので、ただただ 多発辺縁(胸膜下連続の)分布非区域性すりガラス陰影とだけ覚えておくと
コロナを否定してしまうことになるので注意が必要です。

コロナは季節性インフルエンザの実に2,300倍の死亡率ですし
パルスオキシメーターでは SiO2がかなり低下していても
自覚症状がでない (New York Times関連記事よりhttps://toyokeizai.net/articles/-/346423
のがこの肺炎の恐ろしいところで
志村けんさんの例はもちろんCOPDベースもあるでしょうけれど
急激に増悪して、救命できなかった理由のようです。

前述のNew York Times の記事から
「サイレント(無症候性)低酸素症」という酸素欠乏をコロナは
引き起こし、肺のCTではかなり異常が出ていて
酸素飽和度が 50%に低下していても自覚症状としては
息切れを感じない
見た目には比較的最小限の苦痛を抱えているだけだった
息切れを感じることなく突然死亡する新型コロナ患者の症例は、
無症候性低酸素症が急速に呼吸不全に進展する事態で説明 可能

と書かれており、パルスオキシメーターの重要性を訴えています。

埼玉の自宅待機中の死亡例はまさにそれでしょう。
なので ネットでは情報の速い人が
パルスオキシメーターを購入してしまい 品切れ状態です。

絶対にかからないことが最も重要ですが
万が一 罹患したときの対応策も 特に
自宅待機が命じられた場合の予防策として重要かもしれません。

パルスオキシメーターも安いものは表示が不正確なので
逆に混乱を招いてしまうため
1万円以下のものはやはり売れ残っているようです。

PS. さて、コロナに打ち勝つ企画で 再度 3つのセミナーを募集しますね。

肝・胆・膵のMRI: なぜCTだけではダメなのか?
http://medicaldirect.jp/archives/4462

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松本先生の救急画像診断:特に前半第2部のTop10の救急疾患については目から鱗です。
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