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駅前のドトールより
イチロウです。

さて、昨日の回答です。

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まずは、７０歳代の男性例
とっても典型すぎるので
易しいと思います。

拡散強調像で強い高信号
ADC map でかなり低信号です
T2WI でも低信号です。
形態はいわゆるレンズ状です。

なので、PI-RADS　最終判定は
カテゴリー５　です。

もう一例　の５０歳代男性
こちらは２箇所の以上があります。

１箇所は左側移行域で
拡散強調像で　高信号
ADC map で　低信号です。
T2WI　が　類円形低信号です。

従って、カテゴリー２です。

辺縁域の病変は
拡散強調像上　高信号
ADC map 低信号
T2WI 　で低信号です。

従って、カテゴリー４です。

以上　これで納得され
問題なしと判断されれば
PI-RADS のセミナーは受講する必要がありませんので

メルマガ登録受付も　いらないかもしれません。
でも　一度は　何十例の症例の　病理と画像との
１対１対応をして　自信を確固たるものにしたい先生は
（多分日常診療ではそうだろうなと思いながら読影している
だけでしょうから。）
本　セミナー　のお知らせを優先的にするために
以下の無料メルマガに登録しておいたほうが無難かもしれません。

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イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

今週初めから
PI-RADS v.2 はなぜ必要なのか？
のメルマガ登録受付ています。
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やはり今日ご提示するような状況が
迷うのではないでしょうか？
この2例を見比べてみて
違いがわかると　まずは初歩的な
一歩は踏み出していけたともいます。

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１例は７０歳代男性　の
ダイナミック造影の画像、
拡散強調像、ADC map , T2WIです。

そしてもう一例も　同じように提示します。
50歳代　男性例　こちらは２箇所が怪しいですが

移行域のみに注目していただきたいです。
とにかく、他のセミナーはどうしているか知りませんが
実際に読影をしているイチロウが
困っていることを　直接病理医にたづね
標本上の地図に書いてもらって
一対一対応をしていく
セミナーです。

辺縁域　はもちろんですが
多分先生が一番悩むであろう
移行域の癌に　特に　切り込んでいます。

では興味のある先生はまずは
無料メルマガに登録してください。
登録した先生だけに　優先的にセミナー申し込み
ページをお知らせいたします。

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以上イチロウでした。

駅前のドトールより
イチロウです。

おはようございます。

駅前のドトールより
イチロウより

昨日より PI-RADS セミナーを優先的に案内する
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登録は無料ですのでお気軽に。

予定は6月22日土曜日です。

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おととい画像を提示させて
いただいた60歳台の女性例

あまりに簡単すぎて
つまらない
という声も聞こえてきそうです。

なぜ出したかについての
理由を
お話ししたいと思います。

先生が胸部カンファランスを担当されていたと
仮定してみて
症例を臨床側から提示されたと
おもってシュミレーションしてみると
どうでしょうか？
なにか　かれらにコメントできるのかどうか？
です。

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まず3日前の単純写真
非常に難しいです。
右肺門血管に重なってしまっているからです。

カルテでは検診の胸部CTで見つかったとありました。

さすがにCTは描出されており
初診時右S6に不定形のair bronchogram を有する腫瘤が見られ
その1か月後に同部に気胸を生じています。
この間なにか治療をしたわけではありません。
もちろんTBLBは行われています。

結果は　非喫煙女性に生じた　腺癌
ということです。
ここで違和感を感じなければ
それはそれで知識が少ないのかもしれません。

例えば、文献的に古いですが
日呼吸会誌.1999;37:51-54　では
31歳男性の気胸契機に発見された若年肺癌を
報告しているのですが
考察内では

肺癌に気胸を合併する頻度は0.03-0.85%と低い
男性90％以上、組織はSCCが多く、大細胞癌が次に多い
肺癌好発年齢が60歳台であることに比して
気胸合併肺癌はやや若年の57.1才　と述べられています。

私が調べた限りの日本語論文（1987-2017年）を集めた26例のまとめでは
男性：女性＝24：2　　で男性92%と同じ傾向
年齢は　平均58.1と類似。中央値は62 才
論文内に記載のあるものについては女性の１例をのぞいて
全例　喫煙歴あり
組織系は　扁平上皮癌が13例、腺癌が次に多く9例、次に
大細胞癌2例、カルチノイド1例、絨毛癌1例
でした。

男性優位、年齢は50歳代後半、喫煙歴までは同様ですが
組織系は以外にも　腺癌が多かった
というものです。

今回ご提示させていただいた症例は
女性、喫煙なし、60歳台、腺癌　という事で
やや稀な状況かなと　思います。
ただし、腺癌もSCCについで多いので
カンファランスで　「腺癌は珍しいですね。」
というコメントは控えておいたほうがいいかもしれません。

あと、気胸を合併することは稀　と記憶しておくのはいいですが
機序について　論文では　３パターンを記載しているようです。

①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成
②閉塞した気管支のcheck valve 機構に伴う末梢肺の過膨張によりブラが破裂
③無気肺に伴う他肺葉の過膨張によりブラが破裂する

今回の症例はまさに肺癌が最初のCTで胸膜にくっついている状況から
①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成

ではないかと推察します。

本日は　60歳台女性　が検診で発見された肺癌が
初診時後　１か月後に気胸を呈した症例
手術が行われ　腺癌　判明

ポイントは　気胸合併肺癌は１％と稀である
通常は男性優位（92％）、喫煙者　だが
SCCばかりというのは嘘で　SCC>腺癌　ではあるものの
腺癌もそこそこいる　という　ことでした。

以上イチロウでした。

PI-RADS セミナーをお知らせするので　優先的に知りたい先生は
こちらにご登録、無料メルマガをみていてください。

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駅前のドトールより
イチロウより

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さて、昨日の胸部単純写真
難しいです。

なので、
今日は胸部CTを一緒にご提示いたします。

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メルマガ読者の先生はこちらから続き

６０歳代女性、職場の実は検診のCTで見つかったようです。
胸部単純写真は難しいですね。

以下　胸部CTをお示しします。
来院時（治療直前CTの１か月前）と
治療直前の胸部CTです。

回答は後日。

一体何をイチロウは言いたいのでしょうか？

以上　です。

PS.

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know
登録の先生には本ちゃんセミナーは
優先的におしらせします。

駅前のドトールより
イチロウです。

前回の松本先生のセミナー受講
ありがとうございました。

また、特典２の配信が遅れましたことも
お詫びしておきます。

さて、ずっと救急症例ばかりでしたので
今日はちょっと趣向を変えて
人間ドックで異常陰影を精査目的に来院された
６０歳台の女性の方の

胸部単純写真を示します。
さて、いかがでしょうか？
簡単すぎると言われそうです。

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メルマガ読者の先生はこちらから

大学病院の先生はいつもレアな疾患を
扱っておられ、
当院に来る非常勤のDr.も
なんとかカンファランスで

きわめて稀あ るいは
まだ疾患としては確立してもいないような病気に
ばかり触れているので
日常診療なんてちょろいと思われている
かもしれません。

このようなパターンは
私はあまり見たことがありませんでしたので
文献的考察を加えて明後日
お話しします。

ちなみに明日は胸部CTをご提示いたします。

イチロウ拝

さて、6月も1回はセミナーを致しますが
22日土曜日にリアルセミナーをしたいと思います。
おそらくこれが完成形ではないかと思います。

PI-RADS V2　の第６回を開きます。
リアルセミナーのいいところは
生でしか伝わらない臨場感　そして
最新のアップデートがされていることです。
また、普通ではタイムブロックしない時間をさいて
一気に学習してしまおうという先生にはもってこいのものと
なっています。

興味のある先生で受講されていない先生は
以下にご登録をしておいてください。
順次　メルマガ、あるいはビデオセミナーをお送りします。

PI-RADS version 2　について知りたい先生は他にいませんか？

駅前のドトールより
イチロウです。

本日で最終締め切りです。
今回は　子育てママ支援企画としましたが
ここまで一切子育てママの申し込みがありません。
悲しいです。

私の思い上がりでした。
ただ、いつもよりちょっとだけ安いので
参加したい先生はどなたでもどうぞ

http://medicaldirect.jp/archives/5649

昨日の症例
腫瘤をきっと　GIST　と読影されると思い
え？　手術で意外な結果が出たので
一応、経験値　としてインプットしていただきたいので
出した次第です。

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メルマガ読者先生は続きはこちらからどうぞ。

昨日の４０歳代女性の腹痛、嘔吐
腹部に腫瘍が認められ
結局は手術となりました。

なんと答えは
ガーゼオーマでした。２０年前の他院での帝王切開時の時に残したようです。

理由はわかりませんが、ガーゼオーマ近傍小腸の炎症を呈して、壁が肥厚し

その口側小腸の拡張を呈したものと考えられます。

なんとなくCTではガーゼが畳まれたような層状の構造にも見えなくもありません。

過去の文献はほとんどないのですが

US上つづら折り状とかacoustic shadow を呈するとか
CTにて　Whirl like spongiform pattern
がよく知られています。

参考画像は
遠隔診断の先生のサイトとか

ガーゼオーマとは？CT、MRI画像所見のポイントは？

40年前の遺残ガーゼによる傍膀胱異物肉芽腫の1例　　とか
https://repository.kulib.kyoto-u.ac.jp/dspace/bitstream/2433/114316/1/46_491.pdf

US，MRIの特徴的所見により術前診断した腹腔内ガーゼ遺残の１例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/71/10/71_10_2716/_pdf

ガーゼオーマのCT, US所見：文献はやや古いですが
https://core.ac.uk/download/pdf/38194521.pdf

ご参考にされてください。

以上　イチロウ拝

松本先生セミナー　本日締め切りです。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

駅前のドトールより
イチロウです。

救急画像診断って
やっていない施設も多く
ある有名な巨大な一般病院でも
放射線科医がそれに興味がなく、
救急画像診断は　救急医任せ　に
なっているようです。

イチロウの施設でも
時に　救急ばっか読んでるな　今日は
という日があって、それ以外を読みたくなるのですが
実際に読んでいると　多くの見逃しを発見してしまうので
（先週　別件で　乳がん、腎癌を発見）
やはり　読むことは重要だなと思っています。
（もちろん救急にきた理由についても間違っていることが
ありますので）

前置きが長くなりましたが

40才代女性
昼過ぎより腹部全体の痛み自覚。
夕食後より増悪。間欠的であった。
嘔吐三回。救急要請。

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メルマガ読者の先生はこちらから

来院時は腹痛はピーク時よりはやや軽減していた。
研修医は　腹水と小腸の拡張、腫瘤を指摘
イレウスとして入院させています。

画像は以下　　超音波２枚、CT６枚提示しますね。

小腸拡張は確かに見られ、腹水も貯留
腫瘤もあり、研修医はしっかりと？読影しています。
放射線科医（本田翼さん）ならこれをなんなのか？
と判断しなければなりません。

既往歴：帝王切開二回、DM

さて腫瘤は一体なんなんでしょう。

イチロウ拝

松本先生セミナー今週末開催予定
http://medicaldirect.jp/archives/5649

駅前のドトールより
イチロウです。

昨日の症例
昼食後に激しい腹痛を訴えられ
腹部CTを施行し、
異物を十二指腸球部付近に発見され
内視鏡をやったのですが
内腔には何もありませんでした。

つまり異物は消化管外に存在していたようなのですが
では一体なんなの？
ですが、CTでわかるのは
金属とするにはメタルアーチファクトが乏しく
魚骨とするには濃度が高い

うーんと迷ってしまいます。
そこでコンサルト時に出した結論は
鳥の骨（見たことないのですが欧米では多い）としました。

CT画像は

でしたが、コンサルトが終わって
違和感を感じたので
単純写真を見ることにしました。
すると一瞬で考えが変わりました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

以下　　単純写真の画像は・・・

そうです。金属です。
（慌てて電話し、”金属”　と訂正しました）
しかし、どうして金属が・・・
しかも細い金属の針金だったので
メタルアーチファクトが起こらなかったというわけです。

しかし、なぜこんな金属が体に・・・

ちなみに今回の腹痛との関連性はわかりませんが
少なくとも今回　この針金が穿通したわけではない
と思われます。理由は周囲の脂肪織等の変化が乏しすぎた
からです。

しかも、腹腔内遊離ガスもない
ただ、単純写真上は動いているように見えたので
手術してもらって除去した方が良い　と思われました。

単純写真や時間が異なるCTでは移動しているように見えますが
実際には胃体網動脈近傍に強固に癒着していたようです。

画像から術前に我々が想像して言い当てることを
ある外科医は
”術前病理”　と呼んでいました。

放射線科医は特に
開けた時　やっぱりそうだった　と常に外科医から

言ってもらえるよう
経験値をあげるしかありません。

AIに負けないようにしたいものです。

でも、なぜこんな金属が腸管外に・・・
バーベQの網かなあ　とも思ったのですが
その後カルテを見てても　由来について追求している
内容が書かれていなかったので残念です。

ちなみに術前には
①異物は金属です。細いと答えればさらによし
②腸管外に存在、今回穿通したわけではない
③今回の症状とは直接関連あるか微妙ですが、関連性は否定できない

と言えれば１００点でしょうか？

ちなみに金属のその金属の写真　外科の先生お見せいただきありがとうございました。

以上　イチロウ　拝

ちなみに　鳥骨の報告は非常に少なく

阿 部 裕ら。鳥骨による小腸穿孔の１例
日臨外会誌 69（11），2897―2899，2008
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/69/11/69_11_2897/_pdf

鎌田和明ら。鳥骨異物の大腸穿通により発症した肝膿瘍の ₁ 例
日本消化器内視鏡学会雑誌　2017 年 59 巻 3 号 p. 296-297
https://www.jstage.jst.go.jp/article/gee/59/3/59_296/_html/-char/ja

簑原沙和ら。穿孔部が自然閉鎖した鶏骨による小腸穿孔の １ 例
日臨外会誌　78（ ５ ），1004―1007，2017
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/78/5/78_1004/_pdf/-char/en

特に最後の鳥骨
2012年 ４ 月中旬に手羽先を摂食し，翌日か
ら間欠的な腹痛を自覚した．という病歴
気をつけたいものです。CT引用図は以下

似てます。

Fig１より引用

駅前のドトールより
イチロウです。

昨日より松本先生セミナー募集開始中

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

先日
外科医が前日に腹痛でこられた
４０才台男性患者の画像の
コンサルトにこられました。

まったく開腹歴がないのですが
右上腹部に何かがあるというのです。
それは一体なんなのか？
と聞いてきました。

昼ごはんを食べたのち上腹部膨満感と疼痛
痛みで動けないほどだったので救急要請したとのこと

一応、糖尿病の既往歴はあります。

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魚骨の穿孔を内科医師は疑い
外科医に委ねたようで、外科医から
コンサルト　となった次第です。

症状の時はバーベキューをやっていたとか？
（やや不確かな情報です）
ですが・・・

さて、どんな異物? を想像するでしょうか？

①どんな異物？　魚骨、手術ペッツ（手術歴なしです）、金属？なんで？

②どこにある？

③今回の腹痛との関係は？

上記３つに答えないとコンサルテーションに対する答えになりませんよね

イチロウ拝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

昨日より松本先生セミナー募集開始中
子育てママ支援　３３時間解放セミナー

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

駅前のドトールより
イチロウです。

今日は不規則な配信です。

松本先生セミナー申し込み開始しました。

今回子育てママ先生支援　セミナーです。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

上記に興味のない先生は以下

昨日　緊急血管造影の話をしました。
早速　IVRの先生にご意見をいただき
ありがとうございました。

ちなみに　イチロウは救急、緊急IVRに関しては
当院に来てから　何回か　出血治療で
コイルやゼルフォームを使ってはいたものの
肝臓の中枢側の血管の手術後の血管損傷に
IVRを行ったことはありませんでした。
一度PD後のGDA断端からの出血を止めに行ったことはありました
コイルが肝末梢に飛んでいってしまった経験があります。
とにかく百戦錬磨　ならず　数戦不慣磨　です。

え？　マジでそんな人が今回のIVRやっていいの？
と思われるかもしれません。

実際・・・

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過去TACE 300件以上、外傷治療？件（両手で数えられる程度）、
Nonvascular IVR　50件未満
の件数（数字は印象です）で少ない方です。
ただ、そのほとんどがたった一人あるいは　指導者として
やってきたので

なんか今回の症例ならできそうだな　と思いました。

方法も
①カバードステント　あるいはステント　＋　コイリング　か
②ただ、コイルで詰めてしまう方法か？　だったのですが

ちょうど循環器の先生がいらっしゃったので
もしかしたら　ステント使うかもしれない場合は
お願いします。と　保険を作っておきましたが
6Fシースでやらないといけない　と伺ったので
②を選択することにしました。

でも経験数が少ない不安を解消してくれたのは
技師さんでした。

いつも脳外科の動脈瘤コイリングについているアンギオ担当技師さんが
コイリングは難しくないですよ。と
使い方も簡単ですし、使えるように業者さんを呼びましょうか。
と言ってくださったので　駆けつけてくるまでに
作業を進めておこう　と血管造影を進め、以下の
動画のようになりました。

動画は最近の症例のため削除しました。

動画が数日で削除される予定なので所見的には
4F のシース挿入、ラジフォーカスで4Fシェファードフックを総肝動脈まで進め
2マーカーのあるRESTAR 1.7F　マイクロカテーテルを出血部位近くの肝動脈へ挿入
出血部位確認後、マイクロカテーテルを出血の穴の遠位まで持って行き
ディタッチャブルコイル　を入れていきました。

このディタッチャブルコイルはストライカー社製の
Target coil です。
使い方は至って簡単で

①ガイドワイヤー形状となっているコイルを取り出す
ワイヤー形状の先端はコイルなのでプラスチックの
カバーがある程度の範囲なされています
尻尾の部分は金属製です。
②カバーのある部分を（止血弁装着後）子カテーテル側に挿入
ちなみにカバーは入り口に入れるだけで
実際は 中にある金属ガイドワイヤーもどき（先端がコイル）
を挿入していきます。
③金属ガイドワイヤー部分がちゃんと子カテーテルの中に入ったのち
カバー部分を抜去
金属ワイヤーだけになるのでそれをさらに挿入
ワイヤーについているゼブラ模様が子カテーテルの入り口まできたら
透視を初めて出します（つまりゼブラ模様まで透視せず入れて良い：被曝低減）

④透視を出すと、そろそろ親カテーテルを過ぎたあたりの子カテーテル内の
金属ワイヤー部分が見えるのでここからは慎重に進みます。
子カテーテルにはマーキングが２つついているので
先端のマーキングを出ればコイルが外に出たことを意味します。
コイル形状が見えるのでわかりますがマーキングの存在は重要
（この時はツーマーカーの意味がわからないですが・・・）

⑤コイルがいい状態で血管に出ればいよいよ　ディタッチ（コイルリリース）です。
コイルがいい位置に出て、出ている形状も問題なし
と判断できたら、手前の２つ目のマーカーをコイルワイヤーの
１cm程度の線状マーキングが超える状況
（逆Tと呼んでますがどう見てもTに見えない）
（ティーティー兄弟に怒られます。)
となったら、いよいよ接離するための電気を流す必要があります。
それは下図の向かって右側のデバイスを使います。
コイルワイヤーの手前末梢をその中にぶちこみ、スイッチオンで切れます。

コイル挿入の一発目が非常に重要で
入れた瞬間飛んでっては困るのでそれがアンカーとなる必要があります。
昔あったコイル状のものでは飛んでいってしまう恐れが極めてありました。

これも進歩していて３次元形状に留置が可能（下図向かって左）
でアンカーができたので
その後は積み上げていくだけです。
血管系は2.5mm (拡大3DCT上測定)で
3mm, 6cm を一発目に使用しました。

という感じで言葉だけではわかりにくくく
ビデオに撮っておけばよかったと後悔しました。

以上は　大学でバリバリにやっている先生
IVRを日常やっておられる先生には簡単すぎる話でした。
ましてや IVRを専門医やられている先生には
うざすぎる話だったかもしれません。

でも、私は知っている　けど　あの人はそれを知らない
というのはよくあることです。
知らない先生には　少しはお役に立てかも知れません。
私は　次に行う時のための備忘録となりました。

以上　イチロウでした。
うざい　メルマガならどんどん解除してくださいね。
お願いします。

もし、よかったら　松本先生セミナー
特に　子育てママ支援をするために　３３時間のうちの
好きな時間で見れるようにしました。今週末つまり５月末土日
ご参加お待ちしています。

http://medicaldirect.jp/archives/5649