medicaldirect.jp blog

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、不定期で行なっていた
消化器カンファランスの予定が
決まったので
カレンダーに書き込もうと思っていると・・・

編集後記へ

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生こちらから

あけましておめでとうございます。

さて、２０１９年平成最後の１月となりました。
２００８年にmedicaldirect.jpをたちあげ
メルマガを同時に発行して
もう１０年になります。

つまり平成最後の１月は
私にとっても超節目でもあります。

昨 年は　新たなセミナーを
２つ立ち上げることができましたが
絶対にやると言っていたことが
いくつもできずに終わりました。

ことしはそのいくつもできずに・・・
のうち３つは絶対にやるぞ
と思っています 。

その３つについては秘密ですが

さて、年末読影室の掃除をしていて
以前　D社の方がまめに持ってきて
下さっていた　胸部の珍しい疾患を集めた
症例集のようなものを見つけました

その中にはBHDがの話が乗っていましたので
ここにそのなかのエキスパートの先生かたの話を
ピックアップしておきます。

BHDは Birt-Hogg-Dube 症候群の事　３人の医師の名前から命名
多発の肺の嚢胞性病変　で
LAM(リンパ脈管筋腫症 lymphangioleiomyomatosis),
LCH(Langerhans cell histiocytosis:LCH)など
との鑑別で上がってくる

鼻を中心とした黄白色の小丘疹
反復する気胸と多発肺嚢胞
嫌色素性型の腎癌（50歳以下発症、多病巣）

という３つの特徴を有する

原因遺伝子 FLCN(フォリクリン遺伝子)の変異

今回は肺病変にフォーカスして述べると
興味深いことを述べられていました。

LAM　と　 BHD　の嚢胞の形状と分布です。
LAMは　転移によって嚢胞が肺に形成される腫瘍性の疾患であり
類円形の嚢胞が基本的にランダムパターンで
両肺の上部から、下部まで、かつ内層から外層まで
特別な偏りなく分布する
（ちなみに腎病変は、腎血管筋脂肪腫）

のに対して
BHD　の嚢胞は一見異常所見がない肺野で
心臓の周り、縦隔側、肺底区あるいは中枢側の太い血管に沿って見られ
大小不同でかなり大きいものもあり、円形ではなく不整形である。

また、肺Langerhans細胞組織球症（肺LCH）は

20～40歳を中心とした若年者にみられ、
男性にやや多く、90％以上は喫煙者
ですが、

嚢胞は両側上肺野優位に分布
晩期は嚢胞主体となるものの
その途中過程では　結節、空洞、壁厚嚢胞、壁薄嚢胞
などが混在する。
嚢胞の形態は様々で円形、分葉状
、分岐状、いびつな形状まで様々

というのが特徴となっている

以上　肺気腫ではない　嚢胞を呈する（間質性肺炎の嚢胞は除く）
代表的な　LAM、BHD、LCH
の肺嚢胞の特徴を述べました。
その他の臨床的特徴も加味できれば
より正解に迫れることでしょう。

イチロウ　でした。

出典：第57回臨床呼吸器カンファレンス　報告集 2014年3月
臨床画像　2015年9月号　主たる胸部CT所見による鑑別診断
より

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

編集後記続き

な、ない！
カレンダーが無い
書き込めない自体に

今年でカレンダーの配布も最後ということで
昨年末　各社は行っていた気が
となると　最後の配布があったはず
と思って聞いてみ ると

国際製薬団体連合会（IFPMA）が2019年１月付で、
医療関係者へのポストイットやカレンダー、スケジュール帳など

「職場で使用するような販売物品などの提供」を世界的に禁止
することに決定したようなのです。

某社はそれを遵守。いち早く中止したとのこと

それ早く　言ってくれよー！　と思ってしまいました。

それを受け
今年は読影室移転を機会に
壁掛けの　６０インチのテレビを導入するので
そこにパソコンからGoogle かなにかの
カレンダーを映し出してスケジュールとしよう
と思いました。

新しいPACSが入ったら　これは後で確認しようと
言う症例も　２週間先にアラート
と設定しておくと、忘れたそのころに
メッセージが出るような設定が出来るので
今までポストイットの山だった机周りがきれいに
なることが予測されます。

2019年は読影室からできるだけ紙を一掃する
ことを目標にしたいなあと思っています。

どれだけできるか・・・
何せプリター、コピー複合機は購入してしまったので・・・

PACS導入され、電子カルテになったのに
その後も紙が大量に溢れているのは
なぜなのか？
もう一度再考が必要なときに来て います。

ことしも１年よろしくお願いいたします。

イチロウ拝

PS. 2月2日　土曜日 第4回　PI-RADS セミナー（リアル）開催します。

次の予定は　2月23日　第３回　松本先生救急セミナー　となっています。

駅前のドトールより
イチロウです。

昨日深夜に
というか正確には
深夜にできないので

本日の早朝に応募を締め切らせていただきました。
松本先生救急セミナーご参加ありがとうございました。

さて、セミナーを受けるために必要な
４つのことを個別メールさせていただきましたが

いまだに3名の先生からお返事いただけていません。
本日中にご返事いただけると幸いです。
いただけない場合　受講のためのURLを送信できませんので
宜しくお願い申し上げます。

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さて、昨日　消化管穿孔の部位についての
上部、下部のどちらかかを
早めに知るだけでも
役に立つと思いますが

実はそれからあとに
反対論文が出 ています。

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ブログからの先生はこちらから

情報は、平等にしなければいけないので
ここに　ご提示いたします。

腹腔内遊離ガスの位置で見分けるというのは
できない　あくまで参考ですよ
というものです。

Choi AL, et al.
What determines the periportal free air, and ligamentum teres and falciform ligament signs on CT:
can these specific air distributions be valuable predictors of gastroduodenal perforation?
Eur J Radiol. 2011 Feb;77(2):319-24.

消化管穿孔の開腹術前に診断CTスキャンを受けた93人の患者が対象
腹腔内遊離ガスの分布は
直接の強力な所見である胃壁や十二指腸壁の限局性欠損、胃や十二指腸球部に近接した消化管外の
集簇した空気、胃や十二指腸壁の肥厚　などと比べて

上部か下部消化管穿孔なのかを鑑別するためにどれくらい役に立つのかの検討です。
遊離ガスの位置で上部消化管穿孔と言えるための遊離ガスの分布で
使えるのは　肝鎌状靭帯の空気のみだったというのです。

結論的には
CT上の消化管穿孔部位の予測は腸穿孔部を強く予測する因子の存在
（胃壁や十二指腸球部壁の限局性の欠損、胃や十二指腸球部に非常に
近接した消化管外の集簇する空気、そして胃や十二指腸の壁肥厚）に
基づくべきであり、そして門脈周囲、円靭帯、そして肝鎌状靭帯の遊離ガスの分布
については補完的なものとして考えるべきである。

ということでした。

なので、やはり直接所見を探すことが重要ということです。
ただ、遊離ガスが肝鎌状靭帯にあるのを発見したら
まずは　上部消化管の穿孔部位を丹念に探そう！　という感じで
いいのかもしれません。

以上　消化管穿孔の上部
か　下部かを見分ける所見がどこまで使えるか
特に遊離ガスの分布というか位置は役に立つのか　について検討した
２つの論文をご紹介しました。

以上 イチロウでした。

PS.
さて、セミナーを受けるために必要な
４つのことを個別メールさせていただきましたが

いまだに3名の先生からお返事いただけていません（2018年12月27日）。
本日中にご返事いただけると幸いです。
いただけない場合　受講のためのURLを送信できませんので
宜しくお願い申し上げます。

駅前のドトールではなく
病院の読影室より

イチロウです。

本日　夜　松本先生セミナー
の受付を終了します。

約３時間のセミナー（休憩あり）
プラス
セミナー全容の　PDF　すべての内容は
著作権上は　お渡しできませんが
できるだけの範囲でお渡しします。

さらに　特典として
イチロウが補足症例　として　松本先生
Top 10 をさらに掘り下げてご提供

ただし、特典ご提供時期については
２０１９年１月中旬頃
となります。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

さて、昨日の症例について
消化管穿孔が　上部なのか下部なのかは　重要ですが
フリーエアーの位置からそれを判断できないか？
ということで論文が出ています。

まずは、Cho HS, et al. の
Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation:
usefulness of the periportal free air sign on computed tomography.
Eur J Radiol. 2009 Jan;69(1):108-13.

であり、
PPFAの有用性について話しています。
PPFAとは？

periportal free air sign の事で
30か月間に外科的に証明された消化管穿孔を有する53人の
連続した患者の腹部CT画像　の検討で得られました。

PPFA徴候は、上部消化管穿孔を有する30人中28人（93％）の
患者に見られたが、下部消化管穿孔を有する23人中わずか
8人（35％）の患者にのみ見られた（p ＜0.0001）。

類似した肝鎌状靭帯や円靭帯の空気とも対比がされ

結局PPFA sign は多変量ロジスティック回帰分析によって
唯一の
上部消化管下部穿孔と下部消化管穿孔の区別に役立つことがある
有用な所見です。
この徴候が見られる場合は、
上部消化管穿孔が強く推奨されます。

という所見でした。

多分、ご存知の所見かもしれません。

さて、松本先生のセミナー締め切りまじかです。
http://medicaldirect.jp/archives/5649

以上イチロウ　でした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

発行責任者　イチロウ
発行会社　　メディカルダイレクト出版（株）

配信停止ボタン　URL　以下をクリックすると配信解除のためのページに飛びます。
https://plus.combz.jp/connectFromMail/leave/hqhq9766

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、昨日　夜から
松本先生救急画像診断セミナーを
受付開始しました。締め切りは26日 水曜日

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

昨日の問題については

７０歳代の女性　下腹部痛で
来られ、

フリーエアーは少ないものの見られるので
消化管穿孔ということはすぐわかります。

しかし、どこが穿孔したか？については
非常に難しく・・・

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

選択肢は
①胃
②十二指腸球部
③十二指腸第２−３部
④空腸
⑤回腸
⑥右側結腸
⑦左側結腸
⑧S状結腸
⑨直腸

のうち　めくって行って
上部消化管の可能性が薄い　とお感じになると思います。
胃穿孔の場合、いつもではないですが
結構　胃に空いた穴とその周辺の強い脂肪織濃度上昇が有り
比較的わかりやすいですし

十二指腸穿孔もその付近にフリーエアーが絶対ではないですが
あることがありますし
周囲脂肪織濃度上昇も生じます。

小腸穿孔に関しては除外診断的になりますので
まず、下部つまり大腸穿孔を探します。

すると下腹部腸間膜の脂肪織がやたら汚いことに気づきます。
よし！　大腸穿孔だと思い
いわゆる　Dirty mass を探します。　しかし、、、
それが見つからない

その代わり左側腹部に限局性液体貯留が複数箇所見られ

下行結腸壁の著明な肥厚が見られ

それは
連続してS状結腸壁から直腸壁にまで達しています。

また、骨盤腔右側には膿瘍を疑わせる被包化された液体貯留
が認められます。

後腹膜にガスがある点から

腹膜反転部より下方の直腸かなとも思わせます。

結局　読影としては　S状結腸か直腸の穿孔と
いうかもしれません。

最終的に手術が施行され

上部消化管、小腸の穿孔は無し
穿孔部位は見つけられず、可能性の高い
直腸を切断し、人工肛門を造設することとした。
と術記録にあり、術中は穿孔部位は同定できませんでした。

結局は　　II型直腸癌で　６x４cm程度の大きさのがあり
深達度　SE 　で腫瘍部で全層性の腸管壁脱落ありとのことで
直腸癌により　直腸穿孔　となりました。

以上　イチロウでした。

＊＊＊＊＊＊

さて、24日夜より　松本先生年末セミナーの
申し込みを受けています。
年末に　最後のお勉強をしておくのはいかがでしょうか？

イチロウはセミナーには登場しませんが
最初と　最後で　ちょっとだけ声は出ます。

今回の特典は　３時間セミナーの　PDF
イチロウの追加特典　としてセミナー内で出てくる
松本先生の言われている　Top 10　の疾患を掘り下げて
症例提示した　PDF　を提供します。

締め切りは本日夜 予定　です。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

駅前のイチロウです。

あ、間違えました。

ドトールより　イチロウです。

さて、今日は７X　歳女性　2日前から下腹部痛を主訴に
近医を受診した患者様

便秘症に対して　浣腸を施行後疼痛が増悪し
当院受診されました。

既往歴として　虫垂炎、子宮内膜症の手術

があります。

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メルマガ読者はこちらから

今日はいきなり症例問題で恐縮です。

症例の画像は　動画ですが　横断像、冠状断像、矢状断
の順に提示します。

 

問題としては

どこから穿孔したのか？
です。

選択肢は
①胃
②十二指腸球部
③十二指腸第２−３部
④空腸
⑤回腸
⑥右側結腸
⑦左側結腸
⑧S状結腸
⑨直腸

つまりある程度ピンポイントで言えますか？

ということです。

あと、コンサルトにきたのが救急医であれば、彼らに治療についてなんというか
①「保存的で大丈夫です。」
②「直ちに手術が必要と思います。外科医にすぐ連絡してください。」
③「一応、保存的ですしょうけれど、外科医には相談しておいたほうがいいでしょう。」

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松本先生の音声　７、８回をお聞きになり
7, 8回の音声

保護中: 救急画像診断のエキスパート松本先生インタビュー音声7,8最終回

password: Matsuichi78

「世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える
救急画像診断力を鍛える方法」　のセミナーにご興味があれば

こちらのページにいってみてください。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

締め切りは　26日夜です。

 

駅前のドトールより
イチロウです。

来年、PACSが更新されます。
来年と言ってもほぼ期日は決まっていて
予定では2019年３月初めには
新PACSが動きます。

と同時に人員増員を見越して
読影室の移転も進めてきました。

事務方からは予算がないとのことで
部屋だけ少し広くなっても
超汚い壁、床、天井の新？読影室に
なりそうでした。

しかし、あることをきっかけに
動き出しました。

ブログへ

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メルマガ読者の先生はこちらから

新読影室の広さは　　実は当初の計画では
もともと　5x15m 　と言う広さでした。
しかし、「常勤2人には広すぎる」　と言う
クレーム（誰が言ったか？）から
5x10mに削れられてしまいました。

以下けづられたことの証拠画像：牢屋の柵

は他の部署との境界線（数週間後は壁）です。

すっかり意気消沈し、さらに
ボロボロの床、壁、天井、古〜い蛍光灯
（他の部署はほとんどLEDです）
と言う感じになりそうでした。しかし、

あることをきっかけに動きました。
ほぼ部屋の改修は諦めていた時
院長との予定面談がありました。
その時　とりあえず要望を言わせていただいたところ
「申請を出してみたら？」
と言われたのです

これは　管理者の会議で　とりあえず揉んでやる
という意味でした。
しかし、管理者会議のメンバーで
読影室を新しくすることに興味のある先生は
お一人もいらっしゃいませんでした。

実は、申請は何度か事務方に要望は出していたので
もう一度　最後のトライだけはしてもいいかな　と
思い、床、蛍光灯からLEDに変えること、さらに床改修
冷蔵庫やソファーなどの
申請をしてみました。

すると1週間後　朝、院長にたまたまお会いすると
「通りましたよ。◯◯万の予算でできるでしょ」とのお言葉
それから三日後、建設会社の方との面談
壁と　床の　色の決定となりました。

壁の色は以下　グリーンな感じです。　Sangetsu より引用

床はフローリング調の色となりました。

おそらく来月末には　新居にうつると思われます。
PACS　と全てが揃ったら　画像をアップします。

と以上の話は　イチロウのある意味私的な話で
興味はないかもしれませんから

一昨日の腎外傷の話に戻すと
すぐに　TAE　を行いました結果
以下の動画のように翌日のCTで止血が確認されました。

上段がTAE前、下段がTAE翌日

1週間後の画像は静止画像のみかつ単純CTのみ（1週間後は単純のみなので）

で恐縮ですが以下

今回は　適応　が非常に大事となりました。
つまり　画像診断　そのものが極めて重要だったわけです。

聖マリアンナ医科大学の救急の松本先生も
もともとご自分でも　IVR　をされていたようですが
今は、診断の重要性に　より重きを置かれておられます。
（IVRが重要ではないということではなく、診断を
誤ると方向性全てが変わるのでそこがとても重要
という意味です）

その松本先生の講演を来週12/29 土曜日予定しています。
時間のあられる先生はぜひ
年末ではございますが　講義を受けられてはいかがでしょうか？

松本先生とのインタビュー(３回目、４回目)をまだ
ダウンロードされていない先生はこちら
彼の　人から好かれる人柄がわかります。

保護中: 救急画像診断のエキスパート松本先生インタビュー音声3,4

passwordは Matsuichi34

です。くれぐれもパスワードをお間違いになられないように
お願いいたします。

また、パスワードは順次変更するため、見れなくなる可能性があり

今　音声をお聞きになることをお勧めします。

駅前のドトールより
イチロウです。

当日は教授との面談が
夕方に予定されていました。
早朝に教授へのプレゼンスライドを確認し
準備は万端だな
と自分にいいました。

朝の読影から
今日は早めに出るので
ちょっといつもよりアクセルを踏んでいました。

昼になり　いつものように一定時間（２０分程度）は
部屋で仮眠（私はpower nap と呼んでいます）をとっていました。

すると　後期研修医の　A　君が珍しく
部屋のドアを　ノックしてきました。
昼はエネルギーを充電するため
お互いに　休み時間を　邪魔しないとしている中

そのような行動にでるのは
極めて珍しいことです。

緊急かつ　彼では対処できないことなのだな
と　察知しました。
すぐに　自分の部屋をでて
CT室　というか読影室に向かいました。
（今まさにダイナミック造影CTを撮り終えていたからです）

読影室では
救急医が私のコメントを待っていました。

PACS上の画像をめくっていくと
明らかに　○○損傷となっていました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者はこちらから

患者は４０才台の男性
糖尿病があり、既に　腎機能は廃絶し
透析を受けておられました。

画像は以下のようでした。

 

さて、先生はここでどうされますか？

私は、血腫は反対側に及んでおらず
後腹膜血腫だし
血行動態も安定しているので
一旦、様子見でいいのかなと思っていました。

そこに教授面談があるので
今日は早く出ないといけないので
今から　血管造影はむつかしいなという
バイアスが潜在的にかかっていたということは
嘘とは言えませんでした。

救急医はこれにより保存的治療でいいのかなと
考えていたと思います。
なので私の発言はかなり重大でした。

私の　記憶で保存的で良いと思っていたのですが、、、
念のため、新たにガイドラインは出ていないかを
確認することにしました。

実は、２０１６年にすでにガイドラインが
出ていたのです。
迂闊でした。

PDFで見ることが可能です。
http://www.urol.or.jp/info/guideline/data/19_renal_trauma_2016.pdf

それによれば、
腎損傷のTAEの適応について
P36　CQ12には　TAEの適応について書かれていました。
普段　救命救急センターをかかわり合いの強い
あるいは　IVRを担当している放射線科医の先生なら
当たり前の話なのでしょうが

そうでない先生は　ご存知ないかもしれません。

TAE適応については

推奨グレードB　で

生命を脅かすような循環動態を初期輸液で安定化出来ることが大前提である。
造影CTで造影剤の血管外漏出像（contrast extravasation）が認められたり、
血腫が広がっている場合はTAEの適応である。仮性動脈瘤は
受傷後どの時期においても生じることがあり破裂の危険性があるためTAEの適応である。
ただし、腎頸部血管損傷では基本的にTAEの適応にならない。

とありました。
や、やばい　後悔だけはしたくない！

とすぐに　救急医のところに飛んで行きました。
以前も、ご報告した　動脈出血で、苦労して血管造影を
行ったにもかかわらず　血管造影後の
CTの確認で　門脈からの出血であったことが判明
（血管造影前にはレトロスペクティブに見てもわかりませんでした）
した症例を紹介したと思います。

結局あの患者さんは手術で止血されましたが・・・

もし、今回TAEをやらなかったら後悔が残ると思いました。
救急医は　大学病院に送ってもいいですよとは
言ってくださったのですが
その搬送時間も　治療の遅れにつながったら　と思い
循環器内科の予定症例を後に回って頂き　TAEをすることにしました。

さて、先生ならガイドラインに沿って
当然　血管造影でしょうか？
それとも一旦様子見でしょうか？

ご意見のあられる先生お願いします。

以上　イチロウでした。

さて、１２月２９日　１４：３０−１７：００　に
松本先生セミナーを開催いたします。
松本先生は　救急画像診断の世界では恐らく知らない先生は
いらっしゃらない　と言うくらい有名な先生です。

世界を飛び回っていることもご存知だと思います。
その先生と９月にインタビューをしています。

彼とのインタビューは８回に分けて
無料で提供しています。

まずは、第一回、第二回　の音声をお聞きください。

保護中: 救急画像診断のエキスパート松本先生インタビュー音声1,2

password は　　Matsuichi12 です。
お間違いのないようご入力ください。

駅前のドトールより
イチロウです。

“骨密度の測定”　は
それを担当している技師さん
や
一部の整形外科医
ではない限り

ましてや放射線科医にとっては
全く興味の対象ではありません。
なので　興味なく
今後もメルマがいらなければ
メルマが解除してください。

しかし、それ？が
今、深刻な危機を迎えています。

ところで２０１５年に５０歳を迎えた先生の
10％が100歳に達するという予測値は
ご存知でしょうか？

まあ、１０％という数字は極めて少ない数字
と考えられるので
俺は、私はそれには入らないだろうと
考えておられる事でしょう。

******************

メルマガ読者はここから

しかし、２００７年生まれの　半数は
１００歳まで生きる可能性がある

という 話ではどうでしょうか？
数年前　Life shift
という本がばか売れした
というのはご存知の先生もいらっしゃることでしょう。

１００年時代に人はどうやって生きるべきか
いろいろな面で見つめなおさなければ
ならないことに焦点を当てているものです。

しかし、大事なのはなんといっても
健康寿命です。健康がなければすべて絵に描いた餅

Life shift は残念ながらまだ読めていないので
詳細は分かりませんが、
著者は医者ではないので(心理学と経済学の教授の共著)

人生１００年時代で　みんなが
抱えている細かい医療的なものは
おそらく書かれていないでしょう。
(健康という資産については言及していますが)

その人生100年を脅かす驚異とは？

編集後記に続く

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---

さて、先週の金曜日
EOB関係の会があり行ってきました。
内容は極めてコアなものでしたが
メインの講演は　東京医大の今年教授になられた
齋藤和博先生で、EOB-MRIによる機能診断の話です。
ちょっと私には難しかったので
噛み砕いて先生にお話しする能力がありません。
今回はご容赦ください。

そして講演前の２演題が
聖マリアンナ医科大学の松永先生の
EOB-MRIの10年間を振り返るお話
もうひとつが　
横浜市大の沼田先生の
超音波とＥＯＢーＭＲＩとの融合画像の話でした。

実は今日のティーチングポイントは
それではありません。
その時もらったバイエルさんのパンフレットの話です。

え？　パンフレット？　宣伝はいらんよー
バイエルの回し者？　と思われた先生　早とちりです。
その時いただいたパンフレット

EOBのＨＣＣ患者における　日本に限定した
ＣＴと Gd-MRIとの費用対効果についての論文を紹介した

パンフレットです。

つまりすでに論文になっているものを
日本語訳してくれたものです。
著作権侵害にならない範囲で話すと
あ、その前に論文は

Nishie A, et al. Clin Ther. 2017; 39: 738-750
Cost-effectiveness of EOB-MRI for Hepatocellular carcinoma in Japan.

です。

結論を先に述べると
EOB-MRI は公的費用の立場、つまり保険診療の中で
患者さまが実際に病気に関して払うお金について
それを行うことで費用の軽減に繋がっているのか？
を検証したところ

EOB-MRIはダイナミック造影MRIや造影ダイナミックCTを
上回る効果があり、他の２検査と比較して優位であることが
明らかになったというのです。

すなわち　費用対効果の点で
日本において肝炎や肝硬変にかかっている患者のHCC
診療においては第一選択となる画像手法であって
EOB-MRIは HCCの早期発見、病態の診断、治療の過程において
特に治療部門での医療費負担の軽減が期待できる方法だ。

ということです。

他の画像診断ではEOB-MRIと比べて診断の遅れが生じる　逆に
先生も実感されているように肝細胞相で結構早い段階で
早期のHCCが見つかるため
切除やRFAが先手、先手を打てるので　
初期の費用が高く付くものの
病状が悪化してから戦略を立てることになる
他の画像診断法と比較して　
最終的には優位になる　
ということらしいです。

以上　直接費用特に治療にかかる費用については
EOB-MRI の法が他の検査法（CT, Gd-DTPAによるMRI ）
より医療費負担が軽減できる

という話でした。

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---

編集後記　続く

骨密度の測定　については私だって
興味は低かったのですが

自分の身近な女性（これをお読みになるのが女性なら本人
、妻、恋人、娘さん）についてもう少し
真剣に考えませんか？　という話です。

ご存知のように骨密度は２０才以前に
最大ピークを迎えて
その後はゆっくりと減少していき
女性では出産や　閉経を機に加速していきます。
男性も女性ホルモンが少なくなる高齢期に低下が
早まりますが
女性ほどではないことはご存知だと思います。

この骨密度が減少することでもたらすものは
釈迦に説法ですが、骨折ですよね。
その骨折が原因で無くなる確率

女性での５年生存率は４０％と言われています。
これは癌全体の６８％より低い値となっています。

つまり人生１００年時代
癌のことに注目しすぎていて
自分は読影では骨折術後をよく経験しているにもかかわらず
あまりにも見過ごしている事実です。

そういえば私の祖母も９７歳まで
耳も遠くなく自立して家事もやっていましたが
９８歳でいよいよ施設に入り
施設内で転倒、骨折して半年くらいで
なくなってしまいました。

他の病気は何もなかったのにです。

その骨折の原因の一つは
骨粗鬆症です。実を申しますと介入はとくに
小中学生の女子に対して行わなければ
ならないのですが、、、それはとりあえず置いておいて

中年以降のわれわれ（若い先生すいません、でも若い先生も）
がやらなければならないこと

骨量を増やすこと　　はできないので
周り（筋）を固めることと
骨量が減っていくスピードを落とすこと

え、それに対して具体的には
なにすればいいの？　ですが、、、

それにはまず運動です。転倒に関与するのは
速筋（瞬発力や倒れそうなのを支える筋力）ですので

やはり筋肉トレーニングは必須となります。
もうひとつは栄養とくに蛋白質摂取です。
女性ではとくに低アルブミンが死亡に直結しますので

この骨量低下の問題は今後もアップデートが
あったら話していきます。

以上　イチロウでした。

ＰＳ．久しぶりのメルマガでしたが、メルマガシステム
移行の際に、自分の意思でメルマガ解除された先生にも
メルマガが送信されている可能性もございますので
もし、不快におもわれたら、直ちにこちらから

https://plus.combz.jp/connectFromMail/leave/hqhq9766

メールを解除されることをお願い申しあげます。
そうでない先生は引き続きご愛顧いただけると幸いです。

メルマガ解除されない先生は何もしないでください。

謝って解除ページに行かないでください。

ＰＰＳ．もし、私の濃い読者の先生で、メルマガもらって
よかったーーー、ほっとしたと思われたら　
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までご一報いただけると幸いです。２－３行でいいので
到達したんだなとわかれば　こちらも行ったんだーとほっとしますので、、、

駅前のドトールには
今日はいってません。

メルマガシステム移行の時間が
大変かかっており大変です。

何せ、このシステムがなくなると
もう、メルマガを自由自在に配信することが
できなくなるからです。

かつて何度も、何度も
イチロウは精神的にも肉体的にも
苦境に立たされたしてきました。

例えば
講師に断られ続けたり、無視されたり
大量にその講師とコンテンツを作ったのに
全部　反故にされたり
セミナー集めをしても
たった２人しか来なかったりです。
（あ、それは今回の胸部CTセミナーでした
無事　終了しました）

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いろいろとひどい目に会ってきても
めげて　落ちこんでも
先生からは励ましのメールをいただいたりして
なんとか続けてきたのですから
そして、このメルマガシステムの最後の講演が
松本先生の講演です。その講演に関連して

今回アンケートを行いました
結局　私が回答したのも含めて今日まで４２人の先生に
回答していただきました。

回答していただいた中では最も多いのが
やはり
放射線科医で　　22人/42人　52%で、ついで放射線技師　14人　33%
内科医　4人 9.5%　・・・・

病院規模としては
201床から500床未満　が14人　33%、ついで 大学病院 9人 21%
200床未満が　8人 19% , ついで　500床以上 6人 14%　と続きました。

救急画像診断にたずさわっている？　の質問には
はい毎日〜ほとんど毎日　　が21人 50% 　で　ついで
はい時々　　　　　　　　　が13人 31%　 で
はい、しかし、ほとんどなしが4人 10％　と続きました。

救急医はどのくらいいるのかという点では　２極化で
専任の救急医がおらず　救急は各科対応　が　　16人 38% と多く　逆に
救急医が3人以上　　というのが　　　　　　　 15人 36%　とついで多かったのです
次は　救急診断していない　が　　　　　　　　 7人 17%
2人以下の救急医が　　　　　　　　　　　　　　4人 10% でした。

誰が救急の画像診断をしているのか？　については
はい、放射線科医が必ず行っている　　が　　　　16人 38%
各科の医師が行っている　　　　　　　が　　　　12人 29%
救急医がメインで、放射線科医時々関与が　　　　 8人 19%　　で
救急医が行い　放射線科医無関与　　　が　　　　 3人 7%　　でした。

松本先生にはすでにリクエストを２週間前に出しておりますが　聞きたいことは
急性腹症　　　　　　　　　　　　　　が　　　　26人 62%
発熱の画像診断　　　　　　　　　　　が　　　　24人 57%
急性呼吸障害：救急に来る呼吸困難全般が　　　　24人 55%
外傷を除く救急画像診断　　　　　　　　　　　　22人 52%
救急画像診断のマネージメント全般　　　　　　　20人 47%
外傷画像診断（松本先生の大好きな分野）　　　　19人 45%　　となりました。

このリクエストを受けた　セミナーをやっていただけると思います

しかし、４１人もアンケートに答えていながら
結局未だに　セミナーに申し込んでおられない先生がいらっしゃいます。

リクエストに答えた講演をやっていただける
しかも、１時間という制限が通常はある中

イチロウのセミナーだからこそ
それをなしにしてでも松本先生が特別に
行ってくださるチャンスに
躊躇されている先生
ぜひとも　一歩踏み出してはいかがでしょうか？

①行動してみて成功に至る
②行動してみて失敗する
③行動せずにいる

上記の３つはいいことの順番に並んでいます。
確か誰か　有名な米国の作家の言葉だったかと
つまり行動せずにいることが最も悪い！

今回の講演に関して
②である可能性は低いので
①　か　③　かの選択です。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、昨日の80才台の男性例
画像を提示します。

*注意：松本先生セミナーは

１０月３１日水曜日　１８：３０アクセス開始

１９：００セミナースタート　です。

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今回の症例

80歳代男性：直腸Ca.術後　小腸閉塞、ネラトンを回腸瘻に挿入も改善なしで

CTを撮影　術前、術後１週間、１か月弱、その2日後（術後約１か月ご）を提示

今回のコンサルテーションに対して
先生はどのような回答を
外科医にされるでしょうか？

「　　　　　　　　　　　　　」　ここに先生の回答：実際にはコメント欄へどうぞ

私の回答としては
Impressionだけ抜粋すると
術後１か月弱の時は
「小腸の拡張が認められ、拡張は回腸瘻付近まで連続しています。
同部にはネラトンチューブが挿入されているものの、
拡張の改善は無く右下腹部の腸間膜の脂肪織濃度は
上昇しています。腹腔内遊離ガスも出現しています。
回腸瘻部分にもマイナーリークを疑います。
ドレーンチューブ右側に小腸壁がない点は違和感があります。」

で、術後１か月の次の次の日のCTは単純CTのみでしたが
「前回 CT と比べて小腸の拡張はさらに増悪しています。
特に回腸瘻近傍の腸間膜の脂肪織濃度上昇と、同部の free air が認めれています。
腹側近傍には被包化されつつある空気を含む液体貯留が見られ、膿瘍が疑われます。
Imp: 小腸閉塞の増悪：回腸瘻近傍での leak 疑い、膿瘍形成」
としました。

外科医はそれに対して少し

「手術しなければいけないのかなああ・・・」
という感じで躊躇しつつ出て行きました。

その翌日　その外科医が別件でコンサルトに

こられたので症例について
たづねると・・・

あの後　ネラトンチューブの入れ替えで
液体が大量に出て腹部の張りが取れました。
というのです。

しかし、上記画像でみえるように
回腸瘻の周辺の脂肪織の濃度上昇を伴っていて
どう見ても何らかのリークが無いとおかしい！
と思って、心配し翌日のカルテを見ると
なんと　ICUに入院？？　ええええ？
（これについてはまた明日）

外科医としては自分たちのやった手術に
ネガティブな　材料はどうしても
目を背けたいのが心情ですが
そこを　放射線科医は　画像に基づいて
客観的に答える必要があります。

そうでなければ我々の存在意義はありませんし
そういう　症例を積み重ねることによって
やっぱ　放射線科にコンサルトしないと
と思ってもらえる　と思います。

そういうポジションになることが重要なのですが
それが外科手術後症例であっても
今回　やっていただく
救急のセミナーに関しても同じです。

世界各国からクチコミで講演のオファーが
広がり続ける
松本純一先生に
今回セミナーを依頼しました。
イチロウ以外の講師がこのセミナーを発信するのは
史上初の事です。

是非　この機会に受講をおすすめします。
日取りは　１０月３１日水曜日の18:30 以降となっています。
松本先生のセミナースタートは19:00を予定しています。

時間はあまり気にしないで
やってくださいと彼には言っていますので
ご期待下されば幸いです。

申込みページはこちらです。

以前からお知らせしているとおり２０１８年１０月３１日です。１８：３０アクセスオープン、１９：００　絶対スタート　です。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法