medicaldirect.jp blog

駅前のドトールには
今日はいってません。

メルマガシステム移行の時間が
大変かかっており大変です。

何せ、このシステムがなくなると
もう、メルマガを自由自在に配信することが
できなくなるからです。

かつて何度も、何度も
イチロウは精神的にも肉体的にも
苦境に立たされたしてきました。

例えば
講師に断られ続けたり、無視されたり
大量にその講師とコンテンツを作ったのに
全部　反故にされたり
セミナー集めをしても
たった２人しか来なかったりです。
（あ、それは今回の胸部CTセミナーでした
無事　終了しました）

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メルマガ読者の先生はこちらから

いろいろとひどい目に会ってきても
めげて　落ちこんでも
先生からは励ましのメールをいただいたりして
なんとか続けてきたのですから
そして、このメルマガシステムの最後の講演が
松本先生の講演です。その講演に関連して

今回アンケートを行いました
結局　私が回答したのも含めて今日まで４２人の先生に
回答していただきました。

回答していただいた中では最も多いのが
やはり
放射線科医で　　22人/42人　52%で、ついで放射線技師　14人　33%
内科医　4人 9.5%　・・・・

病院規模としては
201床から500床未満　が14人　33%、ついで 大学病院 9人 21%
200床未満が　8人 19% , ついで　500床以上 6人 14%　と続きました。

救急画像診断にたずさわっている？　の質問には
はい毎日〜ほとんど毎日　　が21人 50% 　で　ついで
はい時々　　　　　　　　　が13人 31%　 で
はい、しかし、ほとんどなしが4人 10％　と続きました。

救急医はどのくらいいるのかという点では　２極化で
専任の救急医がおらず　救急は各科対応　が　　16人 38% と多く　逆に
救急医が3人以上　　というのが　　　　　　　 15人 36%　とついで多かったのです
次は　救急診断していない　が　　　　　　　　 7人 17%
2人以下の救急医が　　　　　　　　　　　　　　4人 10% でした。

誰が救急の画像診断をしているのか？　については
はい、放射線科医が必ず行っている　　が　　　　16人 38%
各科の医師が行っている　　　　　　　が　　　　12人 29%
救急医がメインで、放射線科医時々関与が　　　　 8人 19%　　で
救急医が行い　放射線科医無関与　　　が　　　　 3人 7%　　でした。

松本先生にはすでにリクエストを２週間前に出しておりますが　聞きたいことは
急性腹症　　　　　　　　　　　　　　が　　　　26人 62%
発熱の画像診断　　　　　　　　　　　が　　　　24人 57%
急性呼吸障害：救急に来る呼吸困難全般が　　　　24人 55%
外傷を除く救急画像診断　　　　　　　　　　　　22人 52%
救急画像診断のマネージメント全般　　　　　　　20人 47%
外傷画像診断（松本先生の大好きな分野）　　　　19人 45%　　となりました。

このリクエストを受けた　セミナーをやっていただけると思います

しかし、４１人もアンケートに答えていながら
結局未だに　セミナーに申し込んでおられない先生がいらっしゃいます。

リクエストに答えた講演をやっていただける
しかも、１時間という制限が通常はある中

イチロウのセミナーだからこそ
それをなしにしてでも松本先生が特別に
行ってくださるチャンスに
躊躇されている先生
ぜひとも　一歩踏み出してはいかがでしょうか？

①行動してみて成功に至る
②行動してみて失敗する
③行動せずにいる

上記の３つはいいことの順番に並んでいます。
確か誰か　有名な米国の作家の言葉だったかと
つまり行動せずにいることが最も悪い！

今回の講演に関して
②である可能性は低いので
①　か　③　かの選択です。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、昨日の80才台の男性例
画像を提示します。

*注意：松本先生セミナーは

１０月３１日水曜日　１８：３０アクセス開始

１９：００セミナースタート　です。

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今回の症例

80歳代男性：直腸Ca.術後　小腸閉塞、ネラトンを回腸瘻に挿入も改善なしで

CTを撮影　術前、術後１週間、１か月弱、その2日後（術後約１か月ご）を提示

今回のコンサルテーションに対して
先生はどのような回答を
外科医にされるでしょうか？

「　　　　　　　　　　　　　」　ここに先生の回答：実際にはコメント欄へどうぞ

私の回答としては
Impressionだけ抜粋すると
術後１か月弱の時は
「小腸の拡張が認められ、拡張は回腸瘻付近まで連続しています。
同部にはネラトンチューブが挿入されているものの、
拡張の改善は無く右下腹部の腸間膜の脂肪織濃度は
上昇しています。腹腔内遊離ガスも出現しています。
回腸瘻部分にもマイナーリークを疑います。
ドレーンチューブ右側に小腸壁がない点は違和感があります。」

で、術後１か月の次の次の日のCTは単純CTのみでしたが
「前回 CT と比べて小腸の拡張はさらに増悪しています。
特に回腸瘻近傍の腸間膜の脂肪織濃度上昇と、同部の free air が認めれています。
腹側近傍には被包化されつつある空気を含む液体貯留が見られ、膿瘍が疑われます。
Imp: 小腸閉塞の増悪：回腸瘻近傍での leak 疑い、膿瘍形成」
としました。

外科医はそれに対して少し

「手術しなければいけないのかなああ・・・」
という感じで躊躇しつつ出て行きました。

その翌日　その外科医が別件でコンサルトに

こられたので症例について
たづねると・・・

あの後　ネラトンチューブの入れ替えで
液体が大量に出て腹部の張りが取れました。
というのです。

しかし、上記画像でみえるように
回腸瘻の周辺の脂肪織の濃度上昇を伴っていて
どう見ても何らかのリークが無いとおかしい！
と思って、心配し翌日のカルテを見ると
なんと　ICUに入院？？　ええええ？
（これについてはまた明日）

外科医としては自分たちのやった手術に
ネガティブな　材料はどうしても
目を背けたいのが心情ですが
そこを　放射線科医は　画像に基づいて
客観的に答える必要があります。

そうでなければ我々の存在意義はありませんし
そういう　症例を積み重ねることによって
やっぱ　放射線科にコンサルトしないと
と思ってもらえる　と思います。

そういうポジションになることが重要なのですが
それが外科手術後症例であっても
今回　やっていただく
救急のセミナーに関しても同じです。

世界各国からクチコミで講演のオファーが
広がり続ける
松本純一先生に
今回セミナーを依頼しました。
イチロウ以外の講師がこのセミナーを発信するのは
史上初の事です。

是非　この機会に受講をおすすめします。
日取りは　１０月３１日水曜日の18:30 以降となっています。
松本先生のセミナースタートは19:00を予定しています。

時間はあまり気にしないで
やってくださいと彼には言っていますので
ご期待下されば幸いです。

申込みページはこちらです。

以前からお知らせしているとおり２０１８年１０月３１日です。１８：３０アクセスオープン、１９：００　絶対スタート　です。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

駅前のドトールより
イチロウです。

先日　ある外科医が久しぶりに
やってきて
コンサルテーションされました。

現在、外来棟が放射線科から
かなり遠くなっているので
よく来てくれましたという感じです。

でも、やはり救急疾患で（今回は術後症例ですが）
かつ手術が必要なものか否かは
どうしても知りたいので
彼らには遠くても
はるばるやってきていただいています。

これが電話なら
多分　通常の読影ができないくらいの
電話数になることでしょう。
気軽に電話するでしょうから
電話コンサルとは基本無しにしています。

前置きはいいとして
患者様は８０才台の男性

直腸Ca.術を腹腔鏡で施行。回腸瘻を造設しましたが
術後１週間で　イレウス状態となったので
回腸瘻から
ネラトンチューブを
挿入したというのです

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しかし、挿入してからも一向に良くならず
お腹ははってくるわ　お腹は痛いわで

CTをとったので
見てくれないかということでした。

症状、所見と相関するかのように
小腸の拡張は改善しておらず、
人工肛門付近から末梢の腸管は拡張なく
同部より口側の小腸の拡張が徐々に増悪していました。

人工肛門付近の拡張した小腸の周囲の
腸間膜はかなり汚くなっており
腸管外の空気とその周囲に液体貯留が認められていました。
外科医はその時の私の説明には落胆し

なんと、ネラトンチューブを入れ替えるということをしたようで
その後のネラトンチューブからの液体の出が良くなって
患者様が楽になったというのです。

しかし、本当にそれで良いのでしょうか？？
先生だったらなんて言いますか？

イチロウ拝

PS.　松本先生の１０月３１日　１９：００からのセミナー

タイトル”世界中から講演のオファーが絶えない

エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法”

募集ページがまだできていません。遅くとも金曜日の朝には
なんとか間に合わせます。なので、募集は
日曜日まで受けつけます。
今回はかなり切羽詰まっています。松本先生のセミナーは
なかなか日本で受けることができないので
貴重な機会と思います。

また、イチロウはセミナーにあまり時間制限を（通常は一人長くても１時間）
設けていないので２時間程度はやってくださるかもしれません。

募集は明日です。よろしくお願いいたします。

駅前のドトールより
イチロウです。

今回の胸部CTセミナー締め切りは
本日となります。

休みなので出かけられている先生も
いらっしゃるかもしれませんが・・・

第1章のテーマは
亜区域を意識したCT解剖　このシートを覚えるだけで
基本的に亜区域は忘れない　秘密のシート
疾患と亜区域診断を同時にこなすクイズ形式で進むので
実践的な学習となるでしょう。

第2章は　縦隔解剖と胸腺腫瘤の画像診断です。
第3章は　小葉を意識した肺微細構造の基本
✔︎なぜ小葉中心では間違いで、実際は〇〇中心なのか？
✔︎汎小葉性分布　とは　どんな分布で何を考える場合に生じるのか？
✔︎小葉間隔壁肥厚の基本、気管支壁肥厚の定義、気管支拡張とはどういう状態か？
などなど　基本をやります。
第4章が目玉ですが、感染症と非感染症の診断手法に迫ります。
✔︎多分これが一番人気となることでしょう。
✔︎エビデンスに基づく　感染症と非感染症の見分け方とは
✔︎感染性に見えるけれど　非感染性疾患はどんなものがあるのか？
✔︎非感染性という重要な所見とは
✔︎急性好酸球性肺炎はある疾患に酷似しています。どうやって判定する？
✔︎コンソリデーションを呈する疾患はどんな場合？
✔︎レジオネラ肺炎は非区域性コンソリデーションを呈さない場合
✔︎レジオネラ肺炎は実は混合感染することがあるって知っていましたか？
✔︎特殊なタイプのレジオネラ肺炎パターンを知っていると診断の幅がぐっと広がります。
✔︎えっ？　結核とマイコプラズマ肺炎って近似してるの？　でも、あることから違いがわかります。
✔︎リウマチに合併した広範囲すりガラス陰影を見たとき考えること主に２つ

などなど

さらにクイズ問題を１０問以上　提示します。症例を実際に準じて考えてみましょう

以上が　胸部CT診断セミナーの概要です。
スライド数は　２００枚以上になります。予定時間は２時間ちょっとを予定しています。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

今回は前回話せなかった　間質性肺炎の基礎、肺血管炎の　部分を動画で提供する予定です。

さて、イチロウの肩　なぜか　佐志先生が
ご覧になってくださって、アドバイスいただきました。
ありがとうございます。

イチロウの診断としては・・・これはまた、後で話します。
佐志先生に読まれていたら恥ずかしいです。
でも　今回、イチロウの肩関節の動画を追加しています。

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イチロウの肩関節動画はこちら

実は、イチロウは肩痛が治らないために
なんと　開業の先生があるセミナーで聞いてきたという
ある　薬を飲むことになりました。
これが効かなかったら　肩専門の先生を紹介するとおっしゃるのです。

うーん。まさか手術？　と思いましたが
それよりもその薬とやらです。気になるのは

薬の名前は　おぴおいど　です。う？
どこかで聞いたような
何せ治療薬を　処方しなくなって何十年も
経過した放射線科医です。

忘れ去っていました。
オピオイド　です。最近は
運動器の痛みにも使われるようになっています。

オピオイドとはなんなのか？
ペインクリニック学会のHPより

オピオイドとは「中枢神経や末梢神経に存在する特異的受容体（オピオイド受容体）
への結合を介してモルヒネに類似した作用を示す物質の総称」
とあります。
中略
オピオイドは、手術中・手術後の痛み、外傷による痛み、分娩時の痛み（陣痛）等の
急性痛や、がんによる痛み、神経が損傷された後などに長期間続く慢性痛に対して
鎮痛薬として用いられます。オピオイドは外傷や手術中・手術後の痛みのような
「侵害受容性疼痛」に特に有効で、手術中はレミフェンタニル、フェンタニル、
モルヒネが良く用いられます。

などとあります。
簡単に言うと強烈ないたみに対する治療薬　という感じでしょうか。
ここまではっきりしたことを知らなかったイチロウは
ま、麻薬？　と思い　先生に躊躇するそぶりを見せると

その開業医も使用しているとのこと
ならば、と安心してしまいました。安心しますよね。
目の前の　先生　自身も使用しているというのですから
（う？ところで先生なんで使っているの？）

先々週の金曜日の夜　早速疼痛をなくしたい一心で
一錠　100mg　を服用　特に変わったことも
ありません。なんとなく痛みが和らいだような
そうでないような　感じでした。

翌日　また　朝 100mgを服用
フィットネスで　運動をして
リハビリのために理学療法を１１：００頃受けました。
肩の痛みはだいぶ軽減していました。

しかし、その直前あたりから急激に体のだるさが始まりました。
目を閉じていると楽になります。
というか閉じていないと入られません。

なーんかおかしい　と思いながらも
理学療法を受けて　電気治療、保温療法　も受け
家に帰って、昼食をとった後です。

だるくて起きていられなくなりました。そして・・・
急激に　嘔気　が襲ってきました。
２回ほど　嘔吐　　それからもだるさは変わらず
仕方なく、寝ることにしましたが、
やはり　嘔吐が襲ってきて　３回ほど噴水状嘔吐
を繰り返したのです。

もうダメだと思い。熱も計ってみましたが
完全平熱
どう見ても　　オピオイド　の野郎のせいとしか
思えません。

もう肩の痛みは吹っ飛んでいましたが
起きていることはできず　そのまま睡眠
もちろん夕食も　食べずに寝ることに。

翌日は　アンチエイジングセミナー１日を控えていたので
このセミナーを逃すと　イチロウは単位のためだけに
大阪まで出張を余儀なくされます。
なんとしてでも体調を直さなければ
セミナー中に噴水状嘔吐はちょっとかっこ悪すぎる。人にも大迷惑

翌朝　なんとか気分は改善傾向になりましたが
嘔吐が怖くて　食事をすることはできませんでした。
２食　を抜いたことになります。
でも、長寿遺伝子は活性化されるかも　とそれについては
ネガティブな感情はわきませんでした。

セミナー中はなんとか　嘔気は発症せずに　だるさも感じず
薬は抜けたのだと実感しました。

いやはや　オピオイド　なんて二度と服用したくない
と思った次第です。

以上　イチロウでした。

さて、この疼痛管理一体どうしたらいいのでしょう。
これに関してはある先生は答えを見つけているようでした。
それについてはまた。

胸部CTセミナー締め切り迫りました。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、胸部CT画像診断セミナーの申し込みは明日が
締め切りとなりましたが、ほぼ宣伝メールを
お送りしていないため、知らなかったよー
と思われている先生もいらっしゃるかもしれないので

日曜日夜　２３：００まで延長します。

http://medicaldirect.jp/archives/5151

宣伝ができていないわけは
２つ理由があります。

一つは、メルマガシステムが
終わってしまうこと。
結構乗り換えるのに苦労しています。

もう一つは私の肩です。
半年前に悲鳴をあげて以来
ひどい　肩痛と戦ってきました。
リハビリをもう６ヶ月通っています。

しかし、一向に良くならないんです。
イチロウの肩を診断してください。

診断して、私が知らない
確実に治る　治療法を知っている先生
教えていただければ、幸いです。

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メルマガ読者の先生はこちらから

イチロウの肩関節のMRIは以下

XP

動画はこちら

さて、先生の診断はいかがでしょうか？
イチロウの肩痛の原因として
果たして考えられるものはなんなんでしょうか？

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胸部CTの画像診断は　今までで人気の高いセミナーです。

胸部CTセミナーの　リピーター　は 30％ディスカウント
かつ　松本先生インタビューも同時に聞いてくださる場合
胸部CTセミナーを 40%　ディスカウント

全く新規の新規の先生は 10%ディスカウント
新規で松本先生のセミナーも聞かれる先生は
この胸部CTセミナーを20%ディスカウントです。

すでに受講された先生のお声

肺区域に関して、早速abcをレポートに盛り込んでいます。
非常にわかりやすい内容でした。
先生のおっしゃるとおり、放射線科医であるならば胸部専門ではなくとも
こういった内容はレポートに記載するべきであると感じております。
日常診療において、必ず生じる疑問点
・感染、非感染の鑑別
に関してもガイドラインや文献を交えて非常にわかりやすくまとめていただきました
コンソリデーション、すりガラス域などの個々の所見からのアプローチも
日常読影に沿った内容であったと思います。

セミナー申し込みはこちら
http://medicaldirect.jp/archives/5151

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以上　イチロウでした。

駅前のドトールより
イチロウです。

昨日の続き。

その魔法の薬というか
サプリメントは

レスベラトロールです。
レスベラトロールは

レスベラトロールは長寿遺伝子を活性化できる
数少ない経口摂取できるサプリメントで
私も昔飲んでいたことがあります。
効果が直接わからないので
やめちゃいましたが。

世界で認知されているサプリメントというのは
変わっていません。

EDの治療薬である　PGE５阻害剤である
バイアグラなどは
細胞内、もっと詳しく言うと
陰茎海綿体平滑筋細胞内の cGMP濃度を
増やしてやることで勃起を促します。

ならば、細胞内のcGMPを
レスベラトロールが増やせるのか？
なのですが、、、

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

レスベラトロール単独は
PGE5単独より　cGMPを増やせる事がわかり
なんと驚くべきことに

PGE5とcGMPを併用すること
何もしない状態を超える cGMP量増加を
もたらしたのです。

細胞レベルで効果があったのをさらに
糖尿病でEDとなったラットを使った実験を
行うと

細胞内レベルで生じたものと同じ効果が実際に
ラットのそこに起こったのです。
つまりEDだったラットの勃起力が上昇したのです。
しかも、PGE5阻害剤より強く

PGE5阻害剤と併用すれば　正常ラットを超えていました。
病理学的にも陰茎海綿体組織内の平滑筋面積が増加
この事実は２０１０年の日経、夕刊フジに
掲載されたようです。

全く知りませんでした。
抗加齢学会でも取り上げられていたかどうか・・・
さらにさらに

男性ホルモンであるテストステロンが
レスベラトロール投与により増加することもわかりました。

つまり　レスベラトロールは
硬さを高めるだけでなく
男らしさ（男性力）を高められることも
わかったわけで二重　に効いてくるわけです。

さらに辻村先生は人に対しても
それをテストしました。

レスベラトロール服用前後での
ED患者の勃起力の差を検討しました。
レスベラトロール３００mgを３０日間服用し
有意にそれが改善しました。

さらにcGMP濃度を上昇させる薬剤として
L-シトルリン投与により
アルギニン血中濃度を上げ
結果的にcGMP濃度を上げることもわかったので
レスベラトロールとシトルリンの合剤を３０日間投与

プラセボと比較して
有意に勃起力が上昇することがわかりました
これは Shirai M, Tsujimura, et al. で
Sexial Medicine に投稿中だとか。

もともとは　長寿遺伝子活性化と
同じ役割を担うのが
レスベラトロールといわれ
赤ワインに含まれているため以前
一時的に赤ワインブームがおとづれました。

ただ、300mgのレスベラトロールを摂取するには
赤ワインに換算すると　３００本近く飲用せねばならないので
赤ワインで代用はできません。

なので高濃度レスベラトロールが必要になります。
そのレスベラトロール今後、上記EDだけでなく
様々な分野での　素晴らしいアンチエイジングの結果が
期待されます。

何を隠そう　イチロウも以前
というか７年前くらいに
長寿遺伝子活性化　という文献から
山田養蜂場からレスベラトロールの
サプリを購入していたことがありますが
全く効果（長寿遺伝子活性化）が実感できないため
やめてしまいました。

しかし、EDのようなわかりやすいものに対しての
治療薬という点では
In vitro でも in vivo でも　人でも
実証されている　これはいいのかもしれません。
（イチロウが必要としているかは別ですが）

少子高齢化　が叫ばれていますが
妊活始めたばかりの若い男女には
上記　レスベラトロール３００mg + シトルリン800mgの合剤
が功を奏し、人口増加につながれば
いいことなしです。

ひとつだけ、欠点が・・・
上記サプリは市販されているのですが
１箇月分３万円とお高いのです。
妊活　始めたばかりの夫婦には荷が重いかもしれません。

ただ、あやしい　サプリを飲むより
よっぽどエビデンスのあるものですし
子供は国の宝と考えれば
安いものかもしれません。
国の援助も必要かもしれませんね。

以上　少子高齢化をすくうかもしれない
魔法の　サプリ　の話でした。

PS.　さて　　胸部CTセミナー申し込みは
開始しています。　今週末締切です。
http://medicaldirect.jp/archives/5151

ディスカウントのキャッシュバックは　以前の申し込み状況を
確認後となります。

松本先生のセミナー申し込みは　来週からです。

駅前のドトールより
イチロウです。

ご存知の先生もいらっしゃるかもしれませんが
イチロウは
抗加齢学会の専門医となって早１０年が
経過しようとしています。

にもかかわらず（成り立ての頃は頑張りましたが）
それらしい活動がほとんど出来ていないことに
焦りを覚えてもいます。

今回　単位さえも危うくなってきました
しかし、もう一度取得し直すのは
かなり大変なので

スケジュールタイトにして
年末までに５日間の講義（バラバラの日にちです）を
日曜をつぶして聞くことにしました。
一回５時間の講義で２万円
合計２５時間　１０万円の講義です。

しかし、私にとっては非常に目からウロコの
連続で、途中すこし寝てしまったにも
かかわらず充実した時間を過ごせました。

台風が関東にやってくるはずの
9月30日に開催されたにもかかわらず
会場が小さいとはいえ
以外にも　たくさんの先生方が
いらっしゃっていました。

「前置きが長げーぜよ」　と千鳥風に
ツッコミをいれられそうなので
そろそろ本題　に行きますね。

****************************************************

メルマガ読者の先生続き

抗加齢学会というか世界的なエビデンスとして
長寿の遺伝子を活性化するものは
カロリー制限　というのは
常識化しています。

長寿遺伝子は普段は眠っていて作動しないが
カロリーを制限することにより
活性化してくる　作用が発現してくる
という理論です。

おそらくこのメルマガの先生は
知らない先生が多いかもしれません。

ま、それはいいとして
とにかく　カロリー制限は
長寿遺伝子を活性化し、それによって
人は長生きできる（健康長寿）と言われています。

有名なサイエンスに掲載された
アカゲザルの　プロスペクティブスタディが
インパクト大なので見てみてください。
https://www.youtube.com/watch?v=LBf3jMEG_P8

一方、イスラム教で行われている
ラマダン　という　断食習慣

この断食を今でも　ダイエットあるいは
長寿遺伝子活性化
目的でやっている人たちもいます。

断食　とくに糖質制限により
エネルギーの源である糖が枯渇します。

そうなると
脂肪酸からケトン体が肝臓で産生されます。

脳のエネルギー源はかつては
糖のみと信じられていましたが
実際は　ケトン体も脳のエネルギーになること
が現在では分かっています。

そのケトン体　最近の論文ではどうやら
絶食や低炭水化物食、激しい運動　などで
炎症が抑制されるのは
ケトン体による効果の可能性がある
ということがわかってきました。

ケトン体で炎症抑制→糖尿病、動脈硬化、感染症　の予防
となる可能性があるのですが
上記のようにケトン体は飢餓状態でないと作れない
と思ってしまいがちですが

いいえ　そうではないようです。
ケトン体は　中鎖脂肪酸から作られるそうです。

その中鎖脂肪酸は一体どこからとれるの？
ですよね。

それは・・・
ココナッツオイルに含まれてます。
その60%が中鎖脂肪酸　らしいです。

なので、
ココナッツオイル摂取→中鎖脂肪酸たくさん摂取
→　ケトン体をつくる（飢餓状態でなくても）
→　炎症を抑える
→　動脈硬化、糖尿病、感染症など予防
→　これらを避けられるので　健康長寿に

という図式のようです。

これは私は初めて聞いたエビデンスなので
ちょと　目からウロコでした。

しかし、ココナッツオイル　って
いったい　オリーブオイルと　味の違いは
どう違うのか？　ですが

すでにそれを知った　健康関係の商品を売る会社からは
は既に出ていますが、

ちょっと待ったをかけているグループもあり
（理由は不飽和脂肪酸ではなく、飽和脂肪酸なので
健康に良くないという視点）
現時点でどうなのか？

すくなくとも抗加齢学会の重鎮の先生は
すでに　ココナッツオイルを食しているそうです。

ケトン体　摂取を目的として。

以上タメになるのかならないのかは微妙な段階ですが
動物実験ではないエビデンスがある点で
いいのかもしれません。

実践するか私も検討中です。
もうすこし調べてみる必要はありそうです。

イチロウ拝

PS. 実は長年お世話になっていたメルマガ配信会社が
さらなる高みに登る目的（0から初めて現在年商６０億）で
メルマガ配信（収益部分として低いので）事業を撤退することに
なりました。そのため、今後セミナーを行えるかが
微妙となってきました。

現在新しいメルマガ配信会社を模索中ですが、
今まで使っていたシステムが
あまりに優秀かつ安価だったので
今のところマッチする会社が見つけられていません。

そのため、近近やりたいと思っていた
胸部CTセミナーを１０月中に行おうと
模索中ではあります。

同講座のリピーターには　３０％割引します。
メルマガ配信終了　記念？として
新規の先生も１０％程度わりびきます。

また、松本先生のセミナーと同時受講の先生は
２０％割引を致します。

申し込み時の時点では正規価格ですが
あとからキャッシュバックいたします。

胸部CTは２０日を予定しています。

以上　イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、前回門脈出血の症例を提示させていただきました。
その原因が　肝生検　だったのですが
その肝生検　１８Gの針で　２回　穿刺しただけで
超音波ガイド下に施行されています。

今回の生検は・・・

**************************************

メルマガ読者の先生はここから・・・

SOLの生検ではなく
原因不明の急性肝炎に対する原因診断が
目的でした。

あまりにも珍しいことだったので
文献を当たってみたのです。

Radiology 2013年　266巻 226-35に
Howlett DC らの
Findings of the UK national audit evaluating image-guided or image-assisted liver biopsy. Part II. Minor and major complications and procedure-related mortality.

がありました。比較的最近の英国発の論文です。

210施設のうち 41%に当たる　87施設からデータが収集され
全部で３４８６例　でそのうち4例が出血関連死　が認められ
つまり 約 1000例に1例　0.11％の死亡率　です。

軽度の痛みは　10%に認められ、
重度の痛みは　１％に認められました。

低血圧は、　0.75%

重大な合併症として　出血が 14例で　0.4%.
血性胆汁が 0.06%、

誤って腎穿刺してしまったのが　0.03% 1例
腸管をさしてしまったのが 0.03% 1例
胆嚢穿刺はなく、肺をさしてしまったのは 0.03% 　1 例
他の臓器を穿刺したのはありませんでした。
つまり多臓器穿刺は　腎、腸管、肺　の３種類でそれぞれ1例ずつです。

生検後に輸血を必要としたのは　12例 0.34%
ドレナージを必要としたのが　　4例 0.12%
開腹術を必要としたのが　　　　1例　0.03%　でした。

今回の症例のように塞栓術を行ったのが 2例　0.06%でした。

このデータを見て明らかなように
TAEに至る症例は極めて稀なのです。

開腹手術（横行結腸穿刺のため）を必要とするも稀なことがわかります。

上記のように死亡率は 0.11%でしたが、
死亡原因はすべて出血です。
４人のうち２人の患者が輸血を受け
１人の患者が術後経カテーテル塞栓術を受けています。

死亡した4例以外の15例の重大な合併症患者のうち
痛みがあったのはたった5人でそのうち2人は軽度の痛みです。

ただ、疼痛は肝生検においてのもっとも一般的な合併症で
患者の84%に生じる（J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1490）とも言われていますが
超音波ガイドによって軽減される（Hepatology 2000;32(3):477–481.）
と書かれています。

今回の大規模な調査では痛みは11%でした。
(軽度の痛みは30%未満、重度の痛みは3%未満に抑えるのが基準)

考察で言われているように
16Gによる生検は 18や20Gの針と比較して
軽度の合併症の率が高かったようです。
逆に14Gによる生検は軽度の合併症が減少していたという
おかしな結果だったようですが

理由としては太い針は
合併症率の高い　SOL穿刺　には使用せず
びまん性肝疾患に使用されることが多いためと
説明されています。

穿刺回数と合併症とは必ずしも関係なく
１回で11%、2回で12%、3回で9%、4回以上で11%
と言う結果です。

この論文内では読んだ限りは明確な
門脈出血との文字は見つけられませんでした。

なので、今回の症例は
極めて合併症の少ない肝生検に生じた
極めて珍しい　門脈　出血　の1例だったのです。

以上　ですが

松本先生キャンペーン　ぜひアンケートにご参加を
まだ答えておられない先生
お願いします。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

また、先にインタビュー聞きたい先生はこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5641

駅前のドトールより
イチロウです。

救急画像診断のアンケートを
お願いできればと存じます。
ちょっと今までのアンケートと比べると

反応が鈍い印象なのですが・・・

アンケートに答えて
登録すれば　松本先生との対談音声が聞けます。
実にユニークな人物でありながら
自分というものをしっかり持った先生だと
いうことがわかると思います。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

さて、先日　救急系の出来事に遭遇し
しかも、えーまじでー　という状況に陥りました。
教訓として先生にもシェアーしたいと思います。

普段　救急も読影し、IVRもなさっておられる
先生がいらっしゃったら　ご意見等
いただけると幸いに存じます。

当日の朝、突然　電話がかかってきました
消化器内科医　からです。
電話の内容は　肝生検後に出血をしているようなので
TAE　はできるのか？　というものでした。

肝TAEくらいなら　私ごときでもできるので
可能です。　と答えると
これから　ダイナミック造影をやります。とのこと

前回の　臀部出血のいやーな経験があったので
今度こそ絶対に救うぞ！　という強い決意のもと
待っていると・・・

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間もなくして
７０才台の患者様のCTが撮影されました。
その後　患者様と共にCT室にこられていた
消化器内科医が
私のPACS端末のところにやってこられました。

内科医から患者様の名前を告げられたので
PACS上で探し、
４相のダイナミック造影CTを並べてめくっていくと
一瞬で　Extravasation は見つかりました。

生検部分（第８肋間）の肝外側に
明瞭な斑状の造影剤のプーリングが見られました。
しかし、、、　どこからもそれが連続しておらず
いったいどこから出ているのかが
今ひとつわかりずらかったのです。

でも、血管造影さえすれば
Extravasation はすぐにわかるだろうと考えて
CT室から直接血管造影室に向かうことにしました。
脳外科あるいは循環器がその部屋を
使うことがあるのですが　　ついていることに
その日はたまたま空いていました。

出血源は　肝動脈、肋間動脈辺りからではないかと思い
Aortography をやったのですが、薄くてよく見えず
まずは腹腔動脈から造影しました。

しかし、肝動脈は全体に狭小化しているものの
Extravasation は指摘できませんでした。
直ちに、第８、９、１０の肋間動脈造影を施行しましたが・・・
何からもExtravasation は見られません。
そうは言っても、もし万が一ということも考え
肋間動脈なら詰めても大丈夫だろう
という考えから　（万が一出ていたらまずいので）
塞栓しました。

ただ、肋間動脈は狭小化が見られていなかったことも考慮し
やはり肝動脈をもう一度見てみよう　と
腹腔動脈から　造影すると

やっぱり　肝動脈は全体に
細いままでした。
親カテーテルを総肝動脈やや奥まで突っ込んで
再度造影してみたのですが

またもや肝動脈の狭小化のみで
Extravasation が見られません。
末梢は細くなっているために見えないのかもしれない
と思った私たちは　早く循環動態を安定させたい一心から
おそらく右肝動脈だろうと考えて、
Superselective には小カテーテルを入れられそうもないので
右肝動脈をやむなく
ゲルフォームでつめに行きました。

ただ
患者様の血圧は終始維持されていたのですが
脈拍が　１００を切らないことに
違和感を感じた私たちは

もう一度ダイナミック造影CTをとることにしたのです
すると・・・

なんと　全く同じ部位にextravasation が残存
そして、術前に分かりにくかった
門脈から連続する extravasation に気づいたのです。
いうまでもなく、そこにいた依頼してきた内科医を
消化器外科医のもとに走ってもらいました。

さて、この病院にまる13年以上いるのですが
肝生検後の門脈出血は初めてでした。

次回　これについて文献を当たってみたので
お話しします。

以上　遠回りせざるをえなかった
緊急（救急）血管造影の話でした。

イチロウ拝

PS.

松本先生とのインタビューを聞きたい先生は
こちらにご登録を
http://medicaldirect.jp/archives/5641

アンケートで一言　言いたい先生はこちらを先にお願いします。
３分で終わります。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R