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駅前のドトールより
イチロウです。

さて、本日松本先生セミナー締め切りです。
http://medicaldirect.jp/archives/5649
２日間　都合の良い時間で見てください。形式
もともと子育てママ支援の形式でやり始めました。

私のミスでエントリーできない状態でした。

大変申し訳ありません。なので火曜日以前の価格のままです。

今日も松本先生セミナー予習と題して

７９歳女性　腹痛を見てみましょう。
朝から腹痛　しくしくという感じの痛み。
夕方から徐々に腹痛増強。１０−１５分での間欠痛
排便すると症状緩和するも
症状の消失なし

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あ、既往歴に虫垂炎手術、腸炎あり。

以下動画

先生の　救急医（初診ドクター）に対するコメントは以下のどれ？
①小腸炎なので、絶食、安静加療してください。
②癒着性小腸閉塞なので、一応、外科にはコンサルとするも保存的治療でいいでしょう。
③closed loop あり、絞扼も疑われるので　外科コンサルトです。
④この程度であれば、帰宅して安静治療で大丈夫です。

以上　イチロウ拝

PS.
さて、本日松本先生セミナー締め切りです。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

２日間　都合の良い時間で見てください。形式
もともと子育てママ支援の形式でやり始めました。

私のミスでエントリーできない状態でした。

大変申し訳ありません。なので火曜日以前の価格のままです。

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、当院は2019年3月に
PACS を更新して
自分のPACS 上で自由自在にMPRを
作れ、自分でPACS に送信できるようになりました。

いいのか悪いのか？
そのため読影時間が伸びる場合もあります。

例えば、画像診断が確立したため
もう放射線科医の読影を全く必要とせずに
臨床医が判断して
次のアクションを取れるようになっています。
今回の症例はまさにそうです。

動画の後半は　もしかしてやれることとしては
こんなこと？　という画像を
自分のPACS 上で作ってみましたが・・・
これが私たちの仕事なのでしょうか？

71歳　男性　鮮血便です。

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深夜にトイレで鮮紅色の下血あり救急要請
ただし、前日の夜９：００には下痢があり、違和感はあったという。

来院時　BP 155/93mmHg, HR 70-90
意識は清明　発熱はない

以下　動画参照してください

この画像については放射線科医は一体何をしたらいいのでしょうか？

さて、救急疾患で　関与すべきものは
関与していかないと
我々の地位が脅かされる可能性もあります。
ほう！　放射線科医　ってすごいな　と
思わせるには　知識をつけるしかありませんよね。

松本先生のセミナーもその一つかもしれません。
今週末　勉強しませんか？

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駅前のドトールより
イチロウです。

昨日の急性腹症の症例
コンサルトにこられた外科医に
ちゃんとした答えを出せましたか？

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動画で回答を御示しまします。

以下

まとめると
①腹腔内遊離ガス
②消化管穿孔
③上部消化管だろう　しかし、胃ではないだろう
④小腸壁が全体に厚い、左では特に。しかし、右では腸間膜、大網に脂肪織濃度上昇
意外に十二指腸壁の周囲は脂肪織濃度は上昇していない。
⑤十二指腸壁に他より強い濃染がある
⑥冠状断でもしかすると穴が見つかる？薄切りだと見えたかもしれない

回答：十二指腸全璧の潰瘍と穿孔
手術は単純閉鎖+大網被覆　胆嚢摘出術、ドレナージ
約２週間で退院されました。
ちなみに胆嚢は病理では　慢性胆嚢炎の所見だったようです。

以上　イチロウでした。

松本先生のセミナーは　こちら

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松本先生のセミナーを受けた先生の感想

松本先生、イチロウ先生
今回長時間に及ぶ救急画像のセミナーでしたが、大変わかりやすかったです。
特に後半の見落としたくない疾患10選は大変有用でした。中でも絞扼イレウスについては、これまで腸管の走行を追うことばかりに気を取られていましたので、目からウロコでした。
見逃しを防ぐためのリストアップは是非使ってみたいと思いました。
パワフルな先生の講義から、現場での様子が目に浮かぶようで、本当に尊敬します。
このような機会を作ってくださり、本当にありがとうございました。
放射線科医　先生

本日火曜まで　が割引　最終

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駅前のドトールより
イチロウです。

専門医試験を見ていて
思うのは
問題はやはり診断専門医試験（いわゆる二次試験）
は基礎的なことを　聞いてくるように思われます。

2018年の６問目なんて
中心前回の場所を問うような問題でしたから。

なので、現実はもっと難しい
問題に直面します。

５４才男性が　腹痛と嘔気で職場の近くの医者を受診。
各種検査で異常なしと言われたものの
翌日　改善が見られず　当院内科受診となっています。

決して　急性腹症と言う受診の仕方ではありません。
通常の内科を受診しています。

さて、先生は　内科医がすでに外科医に
コンサルト　し、その外科医が術前に
詳しい状況が知りたいとたづねてきたら
なんて答えるでしょうか？

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５４才男性
腹痛、嘔気　で通常の当院内科を受診しています。
WBC 5,600, CRP 14.4

です。
いかに動画あり

さて、土曜日から　松本先生の救急セミナー
募集中です。
8月３１日から　３３時間　解放します。
特に　その場合h、Google account は入りません
こちらから　ID , password をその時間帯のみ渡す
と言う簡単なものです。

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駅前のドトールより

イチロウです。
今　大学からローテーションでこられている先生が
今年、学会の診断専門医を取得するべく
勉強してされていて

時に過去の問題を見せられ
「どこまで勉強しても不安感が拭えないんです」
と言う話を聞いていたので

今まであまり興味のなかった
専門医試験を見てみました。

とりあえず　2014年と2015年の
放射線科認定医　と　診断専門医の問題を見てみました。
すると・・・

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もちろん認定医試験は　全く画像がなく
ただ問題に対して選択肢を選ぶという感じで
とにかく試験勉強をしていれば問題がありません。

今回、松本先生の救急画像のセミナーを
今日から募集しているので
その中から救急らしい問題文をピックアップしてみると

例えば、2014年の認定医の１０５問中　それらしいのは２問のみで
例えば、４４問目　では
肺塞栓症について正しいのはどれか？　２つ選べ　というもので
選択肢は

a 造影 CT では，区域動脈枝の血栓を検出できる。
b 下腿の塞栓源の検出には，造影 CT が第一選択である。
c CT における肺野のモザイクパターンは，急性期で見られる。
d D-ダイマーが陰性でも，造影 CT ではしばしば血栓が検出される。
e 造影 CT で血管壁に偏心性に付着した血栓は，慢性期肺塞栓を示す。

う？　２つ選べなのに
正解が３つある？？？
つまり、a, b, e
bは超音波と言いたいのかもしれませんが

現状は、肺動脈の造影CTを撮像すると同時に
下肢を遅延相で撮像するので
a, b, e なので　　当時はわかりませんが
今　（正解２つ選べとして）問題を出すのは
“問題”　かもしれません。

一方、診断専門医の方は
2014年には　独断で救急関係　だなと判断した問題は
全８０問中 11問（14％）もありました。

そのほとんどは　直接画像を診断するものです。
例えば、６問目は
Hangman 骨折を答えさせ、他の
Chance 骨折などを選択肢に入れていたり

18問目は３０歳代女性の意識障害、眼球運動障害、視野障害等
のみられるFLAIRのみ提示

両側後頭葉の皮質、白質病変で

選択肢は
a MELAS
b 転移性脳腫瘍
c 静脈洞血栓症
d 進行性多巣性白質脳症
e posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）

a, b, c　はすぐに除外できますが・・・
d か e　かは決め手がありません。
SLEでも生じる可能性のある d かもしれませんが
e　を捨てられるのか・・・　高血圧と書かれていないので・・・

とか、
問題３０のように
10 歳代後半の女性。2 日前から発熱と咳嗽が出現し来院した。
20 日前から喫煙を開始 している。胸部 X 線写真と胸部 CT（肺野条件）を示す。
可能性が高いのはどれか。1 つ選べ。

a 過敏性肺炎
b 非心原性肺水腫
c サルコイドーシス
d 特発性器質化肺炎
e 急性好酸球性肺炎

１０代後半の女性が喫煙開始　でびまん性陰影陰性
リンパ路間質病変であることが見抜ければ
喫煙　と言うキーワードで

e の　急性好酸球性肺炎　を選ぶのは容易です。

また、３２問においては

50 歳代の男性。交通外傷で救急搬送された。

胸部単純 CT（縦隔および肺野条件）を示す。
本症例において，造影 CT を追加することにより診断されると
予想される病態はどれ か。1 つ選べ。

a 胸椎損傷
b 食道穿孔
c 気管損傷
d 大動脈損傷
e 肺動脈損傷

画像は胸部損傷、左胸郭に肋骨骨折と血気胸を呈しているもので
造影をしなければわからないもの　となると
d or e なのですが　提示画像の縦隔条件は
１枚のみで、大動脈弓部とその近傍の肺挫傷、肩甲骨
前方の軟部組織に血腫ですので
d　なのか　e なのかわかりません。決め手に書きます。
どちらにしていいのか迷います。

ところが４４問目は　８０才台女性の腹痛、嘔吐で

閉鎖口ヘルニアと診断させ、問題としては次のアクションを
答えさせるというもので、非常に簡単なものでした。
閉鎖口ヘルニアは、腸管の壁の一方のみが脱出する
いわゆる　Richter 型のヘルニアを呈し、虚血の頻度が高いので
緊急手術の適応ですよね。

５６問目は

４０歳代の男性の腸重積　と読ませ
その原因にならないものを選択させると言うもので
明らかに腸重積には　ならないと思われる
大腸ポリープが回答で比較的やさしい問題です。

まだまだ、　問題は出ていて
配列が臓器別になっているものの
意外に
救急　と言う　別の視点から見ると
専門医の問題には　救急疾患は
出ているようです。

さて、松本先生の救急画像診断　のセミナー
来週土曜日 13:00- 翌日　日曜日 21:00まで
都合の良い時間で観れる　セミナーの募集を開始しました。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

*添付画像は　放射線科専門医 2014年の問題PDF(学会ページ)　より引用

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、昨日の回答です。

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まずは、７０歳代の男性例
とっても典型すぎるので
易しいと思います。

拡散強調像で強い高信号
ADC map でかなり低信号です
T2WI でも低信号です。
形態はいわゆるレンズ状です。

なので、PI-RADS　最終判定は
カテゴリー５　です。

もう一例　の５０歳代男性
こちらは２箇所の以上があります。

１箇所は左側移行域で
拡散強調像で　高信号
ADC map で　低信号です。
T2WI　が　類円形低信号です。

従って、カテゴリー２です。

辺縁域の病変は
拡散強調像上　高信号
ADC map 低信号
T2WI 　で低信号です。

従って、カテゴリー４です。

以上　これで納得され
問題なしと判断されれば
PI-RADS のセミナーは受講する必要がありませんので

メルマガ登録受付も　いらないかもしれません。
でも　一度は　何十例の症例の　病理と画像との
１対１対応をして　自信を確固たるものにしたい先生は
（多分日常診療ではそうだろうなと思いながら読影している
だけでしょうから。）
本　セミナー　のお知らせを優先的にするために
以下の無料メルマガに登録しておいたほうが無難かもしれません。

本日夜にセミナーを優先的にお知らせいたします。

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イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

今週初めから
PI-RADS v.2 はなぜ必要なのか？
のメルマガ登録受付ています。
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やはり今日ご提示するような状況が
迷うのではないでしょうか？
この2例を見比べてみて
違いがわかると　まずは初歩的な
一歩は踏み出していけたともいます。

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メルマガ読者の先生はこちらから

１例は７０歳代男性　の
ダイナミック造影の画像、
拡散強調像、ADC map , T2WIです。

そしてもう一例も　同じように提示します。
50歳代　男性例　こちらは２箇所が怪しいですが

移行域のみに注目していただきたいです。
とにかく、他のセミナーはどうしているか知りませんが
実際に読影をしているイチロウが
困っていることを　直接病理医にたづね
標本上の地図に書いてもらって
一対一対応をしていく
セミナーです。

辺縁域　はもちろんですが
多分先生が一番悩むであろう
移行域の癌に　特に　切り込んでいます。

では興味のある先生はまずは
無料メルマガに登録してください。
登録した先生だけに　優先的にセミナー申し込み
ページをお知らせいたします。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know

以上イチロウでした。

駅前のドトールより
イチロウです。

おはようございます。

駅前のドトールより
イチロウより

昨日より PI-RADS セミナーを優先的に案内する
先生向けの　メルマガ登録受け付けています。

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登録は無料ですのでお気軽に。

予定は6月22日土曜日です。

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おととい画像を提示させて
いただいた60歳台の女性例

あまりに簡単すぎて
つまらない
という声も聞こえてきそうです。

なぜ出したかについての
理由を
お話ししたいと思います。

先生が胸部カンファランスを担当されていたと
仮定してみて
症例を臨床側から提示されたと
おもってシュミレーションしてみると
どうでしょうか？
なにか　かれらにコメントできるのかどうか？
です。

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まず3日前の単純写真
非常に難しいです。
右肺門血管に重なってしまっているからです。

カルテでは検診の胸部CTで見つかったとありました。

さすがにCTは描出されており
初診時右S6に不定形のair bronchogram を有する腫瘤が見られ
その1か月後に同部に気胸を生じています。
この間なにか治療をしたわけではありません。
もちろんTBLBは行われています。

結果は　非喫煙女性に生じた　腺癌
ということです。
ここで違和感を感じなければ
それはそれで知識が少ないのかもしれません。

例えば、文献的に古いですが
日呼吸会誌.1999;37:51-54　では
31歳男性の気胸契機に発見された若年肺癌を
報告しているのですが
考察内では

肺癌に気胸を合併する頻度は0.03-0.85%と低い
男性90％以上、組織はSCCが多く、大細胞癌が次に多い
肺癌好発年齢が60歳台であることに比して
気胸合併肺癌はやや若年の57.1才　と述べられています。

私が調べた限りの日本語論文（1987-2017年）を集めた26例のまとめでは
男性：女性＝24：2　　で男性92%と同じ傾向
年齢は　平均58.1と類似。中央値は62 才
論文内に記載のあるものについては女性の１例をのぞいて
全例　喫煙歴あり
組織系は　扁平上皮癌が13例、腺癌が次に多く9例、次に
大細胞癌2例、カルチノイド1例、絨毛癌1例
でした。

男性優位、年齢は50歳代後半、喫煙歴までは同様ですが
組織系は以外にも　腺癌が多かった
というものです。

今回ご提示させていただいた症例は
女性、喫煙なし、60歳台、腺癌　という事で
やや稀な状況かなと　思います。
ただし、腺癌もSCCについで多いので
カンファランスで　「腺癌は珍しいですね。」
というコメントは控えておいたほうがいいかもしれません。

あと、気胸を合併することは稀　と記憶しておくのはいいですが
機序について　論文では　３パターンを記載しているようです。

①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成
②閉塞した気管支のcheck valve 機構に伴う末梢肺の過膨張によりブラが破裂
③無気肺に伴う他肺葉の過膨張によりブラが破裂する

今回の症例はまさに肺癌が最初のCTで胸膜にくっついている状況から
①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成

ではないかと推察します。

本日は　60歳台女性　が検診で発見された肺癌が
初診時後　１か月後に気胸を呈した症例
手術が行われ　腺癌　判明

ポイントは　気胸合併肺癌は１％と稀である
通常は男性優位（92％）、喫煙者　だが
SCCばかりというのは嘘で　SCC>腺癌　ではあるものの
腺癌もそこそこいる　という　ことでした。

以上イチロウでした。

PI-RADS セミナーをお知らせするので　優先的に知りたい先生は
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さて、昨日の胸部単純写真
難しいです。

なので、
今日は胸部CTを一緒にご提示いたします。

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メルマガ読者の先生はこちらから続き

６０歳代女性、職場の実は検診のCTで見つかったようです。
胸部単純写真は難しいですね。

以下　胸部CTをお示しします。
来院時（治療直前CTの１か月前）と
治療直前の胸部CTです。

回答は後日。

一体何をイチロウは言いたいのでしょうか？

以上　です。

PS.

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優先的におしらせします。