違和感の正体

おはようございます。

イチロウです。

前回出させていただいた肝腫瘍

S3とS7に血管腫があるのですが、S3の血管腫は典型として

S7の血管腫はやや大きめの分葉状で中央部にCleft like area という水の溜まりがあります。

ここまではよく見られる所見で、5−6cmの血管腫の特徴と言ってもいいかもしれません。

超古い論文ですが、1989年のAJRに掲載された論文で、若い頃に読んだ記憶があります。

Choi BI, Han MC, Park JH, Kim SH, Han MH, Kim CW. Giant cavernous hemangioma of the liver: CT and MR imaging in 10 cases. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jun;152(6):1221-6. doi: 10.2214/ajr.152.6.1221. PMID: 2718858.

https://www.ajronline.org/doi/10.2214/ajr.152.6.1221

しかし、個人的に違和感を感じたのはそれではありません。

前回の質問1の答えは  血管腫 ですが、

質問2の違和感の回答は、血管貫通です。

先生はどう思われますでしょうか?

hepatic cavernous hemangioma, vascular penetration

でPubmed 検索ではでてきません。

ご経験のある先生はおられるでしょうか?

前回メルマガで 明らかに血管貫通している自分の肝臓に発生した腫瘍を血管腫と信じたかったという先生の

お話をしましたが、その読影を頼まれた超読影早い先生は30年のご自分の放射線科医の歴史で見たことがない

とおっしゃっていました。

 

ちなみに、その先生の診断をされていたのは最終結果としては

Cholangiolocarcinoma (CoCC)でした。

結局は血管貫通の代表例の一つでした(リンパ腫と胆管癌は言うまでもありません。)

イチロウでした。

PS.  今更聴けないEOBについて 以下   CoCCのまとめも動画で見れます。

何を今更 EOBなんて勉強するんですか?

 

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これって結構違和感?あるでしょうか?

おはようございます。

イチロウです。

新年となってあっという間に半月が過ぎてしまいました。
個人的にはワールドベースボールクラシックを含めて
野球が待ちどおしいです。

最近、昔の症例を見ていたら
??? なんか違和感があるなあと思って
何度も見直してしまいました。

10年前くらいに一日100件の症例を平気で読んでしかも
診断能力のめちゃくちゃ高い K 先生という方がいらっしゃって
もう亡くなられたのですが、
当時、別の先生(ここでは仮にI先生)がご病気され、その画像の相談を受けた際、
俺は放射線科医を30年以上やっているけれど
丸々に この所見は経験がない と言い切っておられました。しかし、
I 先生はその診断にして欲しかった様なのですが、、、

さて、、、、

以下の動画です。

動画が短かったためか Tik Tok 的な動画で作成されてしまいました。

問題です。

質問1 上記 画像診断はなんですか?

質問2      イチロウが思う違和感とはなんですか?

回答待ってます。

 

PS.  ついに満を辞して 2年以上の歳月を経て 登場しました。

何を今更 EOBなんて勉強するんですか?

 

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今日は回答編をお伝えいたします。

回答は HCC でした。正答率は56% と半分以上の先生が正解しています。

境界明瞭で丸い腫瘍ということでかなり絞られてきます。よくよく見ると隔壁らしい構造もありそうです。おそらく肝細胞相のみでもかなり迫れるほどの特徴所見が出ています。

これは難しい問題だと思います。回答は血管腫です。正答率はたったの27%でした。

中心部はもしかするとクレフトと言って少し大きい血管腫に特徴的な中心の液状壊死部分かも知れません。腫瘤そのものは内部が基本的には非常に均一です。そして内部は実は濃染していると思います。なので、胆管癌や通常のHCCでは異なるし、1個なので、メタもあり得ますが、ここでは一番可能性という意味からは除外し、血管腫とFNHと迷うもののFNHはもう少し背景に比べて濃染すると思います。

これも相当に難しいし、もしかしたら正解は出ないのかも知れません。1箇所(腹側)にくびれが存在することに気づくと、やや肝細胞癌、血管腫、FNHは除外されやすくなるでしょう。しかし、末梢胆管癌か転移性肝癌は近い方という意味では前者になるので、転移性が消えます。なので、末梢胆管癌で正解となりそうですが、実はそうではなく、直腸カルチノイドのメタでした。実は他の部位にも類似病変があります。ふざけるな!と言われそうですが、くびれを見つけられれば繊維化を伴うことのある病変ということで、胆管癌、メタ、その他の腫瘍で迷うことでしょう。これは正解できなくて当然、つまり肝細胞相のみで正解することができない病変ということになります。

これは52%の先生がHCCと回答してくださいました。いわゆる肝細胞相で濃染するHCCです。辺縁に被膜があるのもわかりやすいです。モザイクです。ということで正解が多かったです。

これはなんの変哲もない2つの結節なので、一番近いのはメタということになります。原発巣は膵癌です。

ひねりなしと考えられれば、メタとなりそうですが、②や③を回答した後だと迷いが生じるのかも知れません。正答率は37%でした。その他の腫瘍と思われた先生も35%もいらっしゃいました。

これはとてつもなく正解が多かったです。肝細胞相で濃染する結節の代表例です。正答率は71%にも達しました。中心部に濃染がないのがきもです。中心瘢痕です。

 

以上、なんでこんなことをしたのか?ですが、

EOB-MRI を改めて見直してみようと思ったからです。問題を作ってみて、先生方の答えを見ていて自分でも勉強になりました。

ありがとうございました。

今日はここまでです。

PS.

私の行ったところは以下の写真に答えがあります。

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前回の6問の集計です。ご自分の回答した内容と他の先生との違いについて見てみてください。

イチロウです。おはようございます。

先週いきなり 肝細胞相のみで診断は可能か? という突飛ともいえる問題を

出させていただきました。唐突すぎだとは思いましたが、、、

今日は他の先生がどんな答えを出されていて、ご自分の回答との比較をご覧になっていただけると幸いです。

以上が回答になります。

えっ? 何も回答していない。

そうですよね。それについては明日正解を回答します。

PS.  私の夏休みに行ったところはどこでしょう? クイズ  難しいですか?  竹林はヒントです。

PPS.  EOB-MRI の基礎から応用まで 音声と動画、40回以上にもわたるメルマガなどを駆使して、EOB-MRI を骨の髄まで染み込ませる教材 もちろん基本論文知見に基づいたものです。秘密CD無料進呈も検討していますが、これについてはどうしても数に限りがあるのでご了承ください。いらないという選択肢もOKです。

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6問の解答状態を中間のご報告

おはようございます。

6問気軽に回答いただきありがとうございます。あと土曜日まで提示しますので肝細胞相の画像の威力と、ご自分の実力を試すおつもりでやってみてください。

実際回答するのが困難なものもあって消去法で行かざるを得ないものもありますが

典型例についてはかなりの人数が正解するのでは無いかと思っています。現状の中間地点では6問目が最も正解率が高く、3問目、5問目が結構答えが分かれているようです。

あ、ちなみにグーグルにサインインができないといけないのですが

おそらく私のメルマガをご購読されている先生は一つくらいはアカウントは

お持ちだと思いましたので、何も言わずにリンクを貼ってしまいました。

よろしくお願い申し上げます。

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSey1okjGknnxUkVV7J3KCoqko-6yCKqV0Q5KSRyGquzYpZQ5g/alreadyresponded

イチロウ拝

PS.  さて、前回のブログのタイトル画像、と 温泉、そして 今日提示する写真から

私がどちらに行ったのかはわかりますでしょうか?

PPS. さて、久しぶりに2年以上もかけてゆっくりゆっくり体と相談しながら

市川 Dr. 音声 関連復刻 2022年版を作りました。よかったらどうぞ。1週間以内にはお披露目します。そもそも需要がないかもしれないので、限定でのリリースとなります。

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一人旅は意外と快適?

今年の夏はかなり人生の中でもお寂しい夏休みになりました。

娘が一人暮らしをしたいと言っとたんに急転直下住むところが決まって

引っ越して行ってしまいました。

残されたのは 夫婦2人です。夫婦2人の生活は一体何年ぶりでしょうか。

最初は会話がないんじゃないかなあなんて心配しましたが

意外と問題ありませんでした。

しかし、夏休みがどうなるのか。今までは娘と3人家族でいつも夏にはグアムや沖縄、北海道というのが定番でした。コロナ流行に陥り、そんな旅行も近場の温泉地への一泊2日に変化しました。この2年以上はコロナが治まってきたタイミングで車で行ける温泉地以外遠出したことがありませんでした。

どこへ行こうか迷っていたらまさかの妻は平日なら用があるから行かない宣言。元々書道教室を小さく開いていて平日はそれを外せないというのです。

と言ってもせっかくの夏休み家にいるのもどうかなと思い初めて一人旅を決行してみました。それが意外にもよかったのです。

この話、続きを聞きたい先生がおられるかはわかりませんが

次の機会に譲るとして

今日は変わった試しアンケートをしてみようと思います。6例を提示しますが、いずれも肝細胞相のみの提示、年齢も性別も分からずに答えられるのでしょうか?回答に至れるものとそうでないものに別れることは間違い無いですが、意外にも散々な成績になるのでしょうか? わかりません。やってみないと。

ということでこちらのURLをクリックしてみて

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSey1okjGknnxUkVV7J3KCoqko-6yCKqV0Q5KSRyGquzYpZQ5g/viewform?usp=sf_link

お気軽に6個の回答を入れてみてください。

よろしくお願い申し上げます。

イチロウ拝

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年金を遅らせて年金増額を目論んでも、働いていると意味がない在職老齢年金 計算ミス?国の陰謀か

おはようございます。

駅前のドトールより イチロウです。

 

大変久しぶりにメルマガ発行しようと思っています。

 

2019年末からのコロナ禍の継続で、色々考えることがありました。

そのため、メルマガを発行できずにいました。

 

お前のメルマガなんて待ってなかったよ

という悲しいお言葉をいただけているだけでも

ありがたいです。

少なくともこの文章をお読みになろうと思っているのですから。

 

さて。私がメルマガを発行できずにいた理由なんて

先生には全く関係のない話だと思うので

 

早速、これを書く今日の目的をお話しします。

 

はやこのメルマガを発行してからもう10うん年経過しており

自分も定年へのカウントダウンも片手でできるように

なってしまいました。

 

そうなると退職金 っていくらもらえるんだろうとか

年金ってそもそもいくらもらえるんだろう

年金と貯蓄とだけで一体暮らしていけるのだろうか?

などと考えてしまいます。

 

50歳台の前半には確か

病院の主催している年金の講演会に

参加したこともあります。

平日2日堂々と休んで参加して(なぜか公休でした)、

ご丁寧に実際の趣味レーションをしていただきました。

するとま、まじでー? と思ったことがあり

 

参加の講師に私は医者の立場だけれど

だいぶ社会保険料は払ってきたと思うけれど

本当にこんだけしかもらえないのでしょうか?

(隠せないショックをなんとか隠しながら)

と聞いたことがあります。

 

その時、講師は、先生たちはたくさん給料をもらっているんだから

いいじゃないですか?

などと妬みにも近い回答を得たことがあります。

 

こちらとしてももしフルで働けない状態などになった時には

どうなるんだろうなんて不安もあったので

聞いてみたのですが、

私にとってのポジティブな役に立つような回答は彼からは得られませんでした。

 

その後

 

年金定期便なるものが定期的に送られるようになりました。

そこに記載されている数字を見るにつけ

ま、まじでーほんとかよーと思う毎日でした。

 

ある日、年金について語っていたユーチューバーなどから

年金受給を遅らせることをよしとするかのような配信が

多々見受けられるようになりました。

 

そこで私も65歳以上も頑張って働いて

受給を遅らせることで

年金を増額させようなどと思っていました。

その日までは、、、

 

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メルマガから転送してみている先生はこちらから。

 

ある日あるユーチューバーの動画を見て愕然としました。

私の考え方は大きく間違っていたのです。

 

国が考えた在職老齢年金制度

(65歳以上働いて厚生年金を支払い続ける制度)というのは

医者やある程度収入の高い社長さんなどにとっては

かなり最悪の制度(コスパが悪いという意味で)であることが判明したのです。

 

なぜ最悪なのかというと

その動画をご覧になれば一目瞭然ですが、、、

 

そもそも在職老齢年金という命名自体が怪しいです。

実質は 給料が高い人には 年金カットしますよ という仕組みを

言葉巧みにぼかしているのです。

 

その制度のもとではたとえ年金受給を遅らせたからといって

送らせている間も(医師として働いている場合、受給を送らせていたとしても)

年金の計算は裏で行われていて

しかも、実際にもらっていた可能性のある年金が計算されており

 

そのもらっていた可能性のある年金額に

5年受給遅らせなら、42%増なのですが

給与が高くて年金がカットになってしまう人は

カットになって支給されていたであろう部分に のみ!

42%増額になるので

 

給与がある程度高くて、100%の年金停止に追い込まれてしまった人は

年金支給(これは厚生年金の報酬比例部分のみ該当ですが)

が0となるので、いくら42%をかけたところで

受給を遅らせたことによる恩恵部分年金増額は0となります。

 

ただし、在職していて社会保険料は納めていたので

年金定期便に書いてある 平均報酬月額とボーナス2回分を12で割った

平均の報酬月額にある程度の額をかけて計算された金額だけは

増えることになりますが、仮に計算をしてみるとそっちの方が

70歳時点からもらえる年金が低くなってしまうことがあるのです。

(その計算式は ・平均標準報酬額×5.481/1000×加入月数

 

給料が高いし、働けるので年金受給を送らせて

遅らせた分 銀行預金に5年寝かしておいて42%増額させよう

と考えていると実際に70歳になった時にこれだけしか

増えていないのかよう!

おかしいじゃないかあ となってしまいます。

 

でもそれが制度の本当の姿なのです。

 

つまり年金は働ける人にとっては

場合によっては 全く恩恵のない制度であり

ある意味税金と同じです。

 

よくある計算で、年金のトータル金額を出して

損益分岐点を計算しているサイトや動画がありますが

年金は貯蓄ではなくて

働けなくなった時にもらえる保険的なお金と考えておくべきだと思いますし

そういう考え方をしないと

高額を払い続けている人は(いつか、元をとってやると思っていると)

やってられなくなってしまいます。

イチロウ拝

PS. さて、10月後半に 新コンテンツを発表します。

それは、今更聴けないE O B―M R Iです。あの音声を復活させます。

音声、メルマガ、動画などを組み合わせて2022年版に書き換えたものです。

メルマガは週2回数ヶ月 20回以上続き、適宜動画のリンクがあります。

 

PPS.

以下 上記述べたことの年金の解説

はこの方のサイトがおすすめです。

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後悔が残るのですが、他に方法がなかったのです。

インターチェンジでスタバを買って
家で飲んでいます。
イチロウです。

さて、久しぶりのメルマガ投稿にもかかわらず
迷える子羊のイチロウのIVR症例に
コメントを下さった先生方ありがとうございます。

結局この症例は前回メルマガのように
血管造影で背側膵動脈の末梢から仮性動脈瘤を形成し
じゃぶじゃぶと血が出ていましたので
いち早く止めに行こうと思い

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メルマガ読者の先生はこちらから

背側膵動脈に子カテーテルPrograteβ3で背側膵動脈に選択し
造影を施行すると末梢から仮性動脈瘤が描出されました。
しかし、後から考えると若手が挿入した枝は背側膵動脈が2つに分岐している
うちのもう一つの方で、素直に目的の血管に到達できない方でした。
その時には冷静に考えられなかったので
ここからさらに進めるのはきびしいと言う考えとになり

主治医との相談後、熟慮した結果。命を救うことを優先し
血流を落とすことを最優先し、ゲルフォームを少々注入しました。
これにより仮性動脈瘤は消失。
GDAよりからも出血があると考え、次にそちらを造影
仮性動脈瘤があったと思われる血管近くまで到達できましたが、
それ以上進めると親カテーテルが跳ねそうになってしまい
これ以上の子カテーテルの前進は難しいと判断。

造影剤の血管外漏出はなかったものの
ほんの数個のゲルフォームを注入しました。

結果、腹腔動脈造影では膵頭部の血流はなくなっているところが見えています。


塞栓はうまくいってもゲルフォームなので
膵実質の壊死は免れません。
元々膵酵素が最近恒常的にやや高かったのですが
それが案の定 治療翌日には4桁になってしまいました。
2日後のCTでは止血は確認されましたが
結局は多臓器不全となってしまいました。

やはり今後はIVRの得意な施設に送るべきでしょうね。
特に若い患者の場合は腕のいいIVR医に渡すのがベストなのかもしれません。

以上 いろいろと大反省のイチロウでした。

さて、本年は全員にお送りするメルマガは最後となります。
来年はコロナがもう少し鎮静化することを祈ります。

コロナのおかげでインフルが例年の0.5%と言うことですから
コロナにインフルの防御法を教えてもらったようなものです。

来年また、メルマガを再開できるよう私も頑張ってみます
では良いお年をお迎えください。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは本日 28日よる23:00
講演視聴は明後日から31日までの3日間です。お間違えのないように。

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90才台男性。出血。血管造影そして、、、

駅前のドトールで着席していない
イチロウです。
アイスコーヒーMは買っています。

さて、本日朝アップした90歳代男性の出血例ですが
90才代とは言え、今まさに出血持続している状況下で
何もせずに指を加えてみていることができるのでしょうか?

私はできませんでした。
とにかく、止めに行かないと1両日中にダメになると思い
内科医に血管造影の提案をしました。
外科にちょうど相談しているところに
電話をかけて

当科ですぐに血管造影しますよ。

 

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メルマガ読者の先生はこちらから

 

「当科ですぐに血管造影しますよ。」

と言いました。
そして、血管造影を行う前には
どの血管からの枝から出血しているかは前回のCTでわかっていたので
どの血管をつめれば、止血可能かはわかっていました。
問題はそこまでカテーテルが到達するか否かだけでした。

以下の血管造影で、先生は出血部位に到達すると確信できますでしょうか?

そしてどのような治療方法を選択されますでしょうか?

イチロウ拝

さて、昨日から募集している
おそらく、もしかしたら(どなたもエントリーされないという結果次第では)
募集最後? かもしれない
松本先生と EASY PIRADS のセミナーを募集します。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは明日 28日よる23:00
講演視聴は明後日から31日までの3日間です。お間違えのないように。

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90才台男性のこんなCT画像をみた時、主治医には?

駅前のドトールでコーヒー買った
イチロウです。

先日悩んで決断したIVR症例があったので
シェアーしたいと思います。
何せ 当院では IVRが極めて数ないので
判断を間違えているのでしょうか?

患者さんはなんと90才台男性です。
T字の杖歩行で暮らしているようです。寝たきりではありませんが
当院には大腿骨の・・・・

ブログへ

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メルマガ読者の先生はこちらから

右大腿骨頸部骨折を生じて
整形外科に入院されており、手術を予定されていたのですが
心窩部痛を生じて消化器内科が急性腹症と判断し
ダイナミック造影CTを依頼されました。

すると、、、以下の画像の所見を呈しており
当科へ相談となりました。

さて、先生ならどのように診断し、どのように
消化器内科医にお話しするでしょうか?
IVRをやらないという先生も このような状況には遭遇するでしょうから
一応考えてみてくだされば幸いです。

イチロウ拝

さて、昨日から募集している
おそらく、もしかしたら(結果次第では)募集最後? かもしれない
松本先生と EASY PIRADS のセミナーを募集します。

松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649

EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446

募集締め切りは明日
講演視聴は明後日3日間です。お間違えのないように。

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