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駅前のドトールより
イチロウです。

専門医更新書類の締め入りが6/28必着　となっているので
少なくともそれより１週間前には全て揃って完成、確認、投函前の状態に
しておくことが必要です。

やっとこ先週金曜日あたりから始めることにしました。
前回述べたように２重に申請しなければならないのですが、
特に日本専門医機構（以下機構と称す）の申請が重要です。

うっかり忘れていたでは済まされません。
なお、放射線学会に提出する書類はシンプルです。白い封筒です。
申請時提出するのは
①専門医資格認定申請書（名前、住所、勤務先、その住所、メルアド、電話など記載するだけ）
②学術集会単位認定申請書（放射線学会などの出席のまとめ）、その証拠（学会の自分のページに証拠の単位が掲載されているのでそれを印刷）。（論文があるひとは論文単位認定申請書）
③審査料（機構と共通で合計5.5万円振り込み用紙控えの写し添付）　　　この３つだけです。

しかし、機構の方は黄色い冊子をちゃんと読まないとです。
私は、大変なことに金曜日に読んでいて気づいてしまいました。

それは、、、
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Excel 書類で提供されている単位集計表の中の項目のうち
必須領域講習；診断（eラーニング）です。
何の気なしにここに項目が載っているのですが、
黄色の冊子のp11　の領域講習　必須　e-ラーニングのお知らせ
と題して、真ん中あたりに

本e-ラーニング受講が「領域講習必須2単位」所得に必須（期日までに必ず受講お願いします）
と書かれていたのです。

えー！　受けてないよーそれー！　と気づいてしまいました。
慌てて、HPの会員専用ページにログインして
左のコンテンツメニューのe-ラーニング　をクリックして　コースに行くと
沢山のメニューがあって、必須講習（感染対策、医療倫理など）が並んでいる中
次のページをめくると

あーーーー！　何とCT, MR, 核医学のそれぞれの基礎的事項の説明の領域講習が
あるではありませんか！　いかにも放射線専門医一段回目の人に説明するような
基礎的事項の内容でした。

わざわざ診断専門医にもなって　というようなテーマでしたが、
実は先日メルマガで話したような　デュアルエナジーの話が載っていて
あー　これはモダリティについてもアップデートしておけよという
機構のメッセージなのかなと　推察しました。

慌てて３時間分　実は２単位２時間で良いのですが、
念のために診断系３つ全部受講しました。

危なく、これらなしの状態で学会の自分のページの単位を印刷して提出するところでした。
多分受講してすぐは証拠が反映されないので結局あと長くて１週間は待たないとですかね。
なので、もし受講されていない先生は
すぐにでも２単位でも良いので受講することをお勧めいたします。

封筒が来たのに忙しくて開封していないという先生がいらっしゃったら
とにかく開いて、黄色の冊子をちゃんと読むことをお勧めいたします。

既に申請が済んでいらっしゃったら、すいません。
今日は申請に関係のない先生には本当につまらない話だったかもしれません。

では、今日はこの辺で。

今日もメルマガをご購読いただきありがとうございました。

PS. 今回6月分のEASY PIRADS 募集しています。確か、木曜日が締め切りだったです。
もしよろしければどうぞ。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

(アイキャッチ画像は日没時のパルテノン神殿です）

今年度の2024年に診断専門医の更新を迎えました。
申請の書類が5月末に送られてきましたが、
結局申請期日は6月28日なのでもうほとんど日にちがありません。

結局、機構申請と言って、放射線科専門医の部分（１次試験後状態）と
学会申請と言って、放射線診断専門医の部分（2次試験後）の２種類を
申請しなければならない状態となっています。

つまり封筒には2次試験後の学会申請用の白い申請説明書と白い封筒
そして1次試験後の機構申請用の黄色い申請説明書と黄色い封筒　合計４つ
おそらく両方を同封するための薄青い宛先と郵便番号の書いた封筒（切手必要）
共通の説明であるピンクの紙、そして振り込み用紙の合計７つです。

そして多くの人が疑問に思っている
診療実績の申告は今回必要になるのか？　という質問ついでに
さらにある一つの質問を学会に直接電話してみました。

それは、、、、

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私の一番したかった質問は、診療実績の報告つまり50件を１単位として
５単位分の申告を症例ごとに必要となるものが今回はいるのかどうか？
でした。
機構の方では今後3回以上の更新の先生の診療実績申告の免除はしない
というのを学会に言ってきているようで、今回（2024年度）だけ、免除が認められるそうです。
なので、私は今回は診療実績の症例の報告はしません。
もちろん3回以上更新していない先生は　診療実績の報告は必要です。

ただ、大いに疑問に思っていたもう一つの質問である
今後もこの機構　と　学会に　いわば二重に申請していかなければならないのか？
という根本的なことです。機構というものができる前は
放射線診断専門医という資格に対して更新が行われているだけでしたが
機構というのができて、なぜか1次試験後の中途半端な資格？に対して更新手続き
というものが発生するようになりそのために二重申請を続けなければならないことです。

機構ができたというのなら、そのまま今後は機構に診断専門医も移譲すればいいだけなのにです。
推察するに学会の立場維持というものなのでしょうか？
学会の事務？の方に伺うと他の科も二重の構造で、申請しているようでなので、我慢してくださいという感じでした。いつまで続くのかも教えてくれませんでした。

なので、この二重申請の状態は永久に続くのかもしれません。
本当にげんなりしました。
立場の弱い我々は言われたとおりにやるしかありませんね、、、。

さて、一昨日の画像の回答は通常の単純写真やCTではわからなかった
急性期の圧迫骨折がデュアルエナジーCTでのカルシウムを抑制した水密度を強調し
骨髄浮腫を描出する方法で検出された腰椎L1の急性期骨折の症例です。

陳旧性の骨折が真っ黒く描出されている中、その直上の椎体は
白く描出されているのが分かります。カラーマップ画像は今回は今ひとつわかりにくかったようです。

同日に撮影されたMRIでSTIRで高信号が捉えられています。T1強調像で低信号です。
急性期圧迫骨折でした。

さて、このデュアルエナジーによる急性期の骨髄浮腫を捉える手法は
古くは2013年のRadiology（Wang CK, et al.Bone marrow edema in vertebral compression fractures: detection with dual-energy CT. Radiology. 2013 Nov;269(2):525-33. ）で
既に報告されているので、そんなに最近の手法ではないようです。
私は全く疎くて気がつきませんでした。

実は整形外科医が他院からの急性期圧迫骨折の患者の他院CTを初めてみて
こんな手法があるのかと気づいて、始めたものでした。
デュアルエナジーCTの急性期骨折の描出は骨髄の浮腫性変化を捉えるもので
STIRの高信号と同じようなものです。それをデュアルエナジーの手法でカルシウムを抑制して
浮腫を浮き立たせるというものです。

6年前ですが既にこの時メタ解析データを出していて
Yang P, Wu G, Chang X. Diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography in bone marrow edema with vertebral compression fractures: A meta-analysis. Eur J Radiol. 2018 Feb;99:124-129.
510 個の椎骨を含む合計 7 件の文献を解析した研究です。

骨髄浮腫（Bone marrow edema:BME）を検出するための感度は0.82, 特異度は0.98

ROC は0.978 とかなり高くなっています。したがって、デュアルエナジーCTが椎体圧迫骨折のBMEにおいては高い診断精度を有すると結論しています。ただし、超急性期の場合、あまり浮腫性変化がみられない段階での感度は低い可能性があるようです。

以上、デュアルエナジーCTによる急性期圧迫骨折症例の診断がかなりの精度で可能ということに関する症例提示でした。

PS. イージーパイラッツの6月募集を行います。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像は世界遺産：よくご存知の万里の長城です）

最近コロナが下火になってから
感染対策は継続しているにもかかわらず、２度も風邪をひいています。
咽頭痛がきて、鼻汁が来て、咽頭痛はすぐ良くなったのに
何度も黄色い痰が出て、体は元気、でも黄色い痰が長引き
それが終わりを迎える頃に咳が出始め、
ずっと長く咳が続くというものです。

3月に1回、5月に1回と立て続いています。1回目はコロナ検査を
しましたが陰性で、一度も熱が出たことがないので
今回も全く同じ症状だったので、病院にはいかず、そのままにしました。
そうなると治りが悪く、結局咳が最後に止まらなくなってしまい
結構周りに不快感をもたらすので、
たまらなくなって、再び近医を受診した所、、、

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咳過敏症候群と診断されてしまいました。
コロナ発生中、コロナ開けにはコロナでも、風邪でも
後から咳が続いて、途中でいたたまれなくなり、電車を下車したり
結構罹患した本人は不快に思われているのではと考えてしまい辛いそうです。

私は、１週間以内の咳持続ではありましたが、
いつもは快眠度指数が平日62-70%程度あるのが
40%程度に低下していたので、疲れもとれないのだと思い
そのDr.のいうとおりに抗生剤（まだ痰が黄色）、去痰剤、鎮咳剤（フスコデ）に加えて
漢方(ツムラ漢方麻黄附子細辛湯エキス顆粒)を出していただきました。

すると一瞬で翌々日から咳が止まってしまい。爽快気分になりました。
やはり年齢をかさねてくると、自力だけで、直すのはやめた方が良さそうです。

それから２週間して同僚が同様の症状を呈していたので
すぐに薬を飲むことをお勧めしました。

さて、こんな私の話は、日常の肥やしにもなりません。
今日は、いつもは読影しないはずの整形外科依頼の画像を
加算１を取っているものと勘違いして読んでしまった時のこと。

4月下旬に転倒し、頭部を打撲したのち、救急受診。頭部は何もなく
処置をしたのちに、5日後に腰痛が出現した80才台女性例です。

この画像から先生のご診断はいかがでしょうか？
撮影された腰椎単純写真と通常のCTです。

そして、実はこの時デュアルエナジーCTを整形外科医はオーダーしていて
その画像がこちらです。

先生はどこが今回の腰痛の原因とご判断されるでしょうか？

PS. さて、6月のEASY-PIRADS 募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

(アイキャッチ画像：ヴェルサイユ宮殿の公園にあるオランジェリー庭園)

個人的に定年近い年齢のため、話がどうしてもその関係になるのを
ご容赦ください。

以前　マンモの検診で知り合っていたある先生が
引退されて、ヨーロッパを悠々自適に旅行している
引退後は、マンモ検診だけで生きていくらしい
と言うような話をしたことがあります。

実は、彼はその後お会いした時

ブログへ、、、、

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引退するのは放射線科医だけで、放射線科医としてはマンモの検診にだけ
来るのですが、
本業を完全に　消化器内科　に鞍替えしてしまったようです。
よくも６５歳を超えてから挑戦できる情熱があるなあと思います。

しかし、職を変えるにしても　科　を変えるのならまだ
ちらほら見かけるのですが、
近くに、科　どころか　医師免許さえ　使わないで
生きていこうとしている先生に出会ってしまって
衝撃を覚えています。
まだ、現実化していませんが、近い将来必ずや
そうなるだろうことは私には想像できます。

彼が完全に職業を変えて生きていった時にはお知らせします。

って、そんな人の人生には興味はないかもしれませんが、

昨日行っていたストックの中の1例ですが、
検診で右上肺野に異常を指摘された７０歳代の男性例です。

診断はいかがでしょうか？

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画(大型連休含む)約3週間見放題企画 4月募集

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

駅前のドトールより
イチロウです。

EASY-PIRADS 今日で3月生締め切りです。

（アイキャッチ画像はギリシャアテネのパルテノン神殿）

昨日からMLBが開幕し、初めてリアルタイムでMLBの開幕試合を見ました。
大谷選手は初回打席が回ってきましたが、ダルビッシュにショートゴロに抑えられ
ダルビッシュもいいピッチングをしていたにもかかわらず
あほの三塁手の暴投エラーをきっかけに１点返されただけで交代となっています（記事執筆時点）。
高校野球も開幕し、1回戦が行われており、
プロ野球も来週からついに開幕となり
まさに球春到来です。

私もプロ野球が子供の頃から大好きだったので
ここからの季節は優勝が決まらない限りは楽しいです。

さて、昨日の症例の答えですが、
おそらくどなたも正解を出しづらいのではないかと思われます。

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７０歳代の男性の単発結節が徐々に増大していくという症例ですし
生じた場所もS8という特異性が感じられない場所です。
RAで投薬中であったのですが、症状がひどくてついに生物学的製剤を使用しないと
いけなくなった患者様です。

比較的短期間で増大してきていることから、肉芽腫や肺内リンパ節は否定的です。
また、過誤腫も挙がるとは思いますが、鑑別の一つという感じで
小さいため.内部の性状も読めません。そのため肺野条件のみ提示しています。
リウマチ結節は候補にはなるとは思いますが、

Koslow M, et al. Rheumatoid pulmonary nodules: clinical and imaging features compared with malignancy. Eur Radiol. 2019 Apr;29(4):1684-1692. によると
リウマチ結節のCT所見の特徴は，①4個以上の多発，②辺縁平滑，③空洞形成，④衛星結節，⑤胸膜と接触，⑥胸膜下の軟部組織の被膜を指摘している．さらに⑦皮下リウマチ結節の存在，⑧血清抗体陽性を合わせた8項目中4項目以上の所見を満たすと感度95％，特異度85％で肺リウマチ結節を診断できたと報告している　ようですが、
単発結節なので使えません。

感染症として、この時最も除外したいTBですが、単発結節というのはなかなか考えにくいです。
気道散布病巣なく、場所もS8です。
残りは単発のクリプトコッカス症かメタでしょうか？

画像上他に原発巣がなかったので　外科医に頼んでVATSをしてもらいました。
特殊染色(Grocott染色、PAS-アルシアン青重染色)もして、
病理学的にもクリプトコッカス症と診断されました。
実は術前に全く想定しておらず、血清学的な検査は何一つされていませんでした。

さて、クリプトコッカス症は健常者に生じる原発性と　免疫抑制状態の患者に生じる続発性
とに分類されているのはご存知だと思われます。私が若い頃は真菌のくせに
健常者に生じるということ（カンジダと逆）で覚えていましたが。
当然続発性は陰影が派手になるし、症状も伴ってきますので
今回の提示例は健常者とは言い切れないものの、
結節の境界がかなり明瞭かつ単発なので、どちらかというの原発性のクリプトコッカス症
なのかもしれません。わずか9ヶ月のスパンでゆっくりではありますが
明らかに増大していきました。

今回の様に単発結節で来られると　非常に鑑別診断に苦慮してしまいます。
ちなみに一つの肺葉に複数個の結節を生じるのはクリプトコッカス症の診断に使える
特異性の高めの所見であることはよくご存知だと思います。

今日もご購読ありがとうございました。

今日締め切りです。EASY PIRADS 3月募集分。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 3月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像：スペインバルセロナにあるグエル公園：1984年にユネスコ世界遺産に登録）

この間、マンモグラフィ2次検診に行って
3次読影を終了し、事務さんの最終チェック（記載もれなど）を待っていた時のこと

そういえば○○先生最近こられていませんね。という話になり
確か、病院を定年でやめられたと聞きました。その病院にバイトに
いかれている先生が言いました。

私「え？　もう定年だったんですか？　若く見えたし、卒年も私より遅かった様な」
誰か「若く見えますよね。かなり」
誰か２「そういえば、定年後はもう働かないそうですよ。このマンモ検診以外」
私「私は定年後もいるつもりですよ。」
誰か２「えー、まだ働くんですかーー。もういんじゃないんですか？」
私「だって　マンモだけでは生活できませんよ。」
（ちなみに誰か2の先生はご主人が医者、本人も医者）
この一言を聞いた私の、、、

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誰か2の先生はもちろんダブルインカムでずーっと稼いできていますし
もうお子さんも成人されており、何も心配はいらなくなっています。

なので参考にはなりませんが、少し私の定年後も働こうという
考え方を引き戻す一言にはなったと思います。
また、次回のマンモ検診で定年を迎えた先生に今後どうされるのかを
聞いてみようと思います。ちなみに彼は独身です。

さて、今日は1年も立たないうちに増大していった結節性病変についてです。

症例は70才台の男性

3月にCTを施行したのは炎症反応の上昇です。
実はこの時は、病変が小さすぎて、プロスペクティブに読影されていなかったのですが、

（初回の分の読影は実は私です。見つけていません。）

10月のCT時点で、炎症の原因としてRAがすでに診断されており、
その活動性が高く、生物学的製剤投与を検討中という意味で、Tbの除外、間質性肺炎の有無の評価のために施行されました。
すると右S8の結節がレトロスペクティブに見て増大していることがわかり
読影者（私以外）は、 metastasis を鑑別に挙げ腫瘍マーカーなどの検索を指示しています。
この時CT上は他に異常は見られていません。（以下の図は上記の拡大版）

そして、12月のCTではさらに増大傾向を示し、読影者（私以外）はリウマチ結節と読影しています。
RAがひどく、もしかして、抗酸菌症であった場合、生物学的製剤（インフリキシマブなどのTNF阻害剤）が使えなくなるため
VATS を呼吸器外科に　依頼しました。

さて、先生はどんな疾患を想像されますでしょうか？

今日は以上です。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 3月募集

駅前のドトールより

イチロウです。

(アイキャッチ：世界遺産　ストラスブールの街並みです ）

*ストラスブールは建築や文化などドイツの薫りを感じさせます。1988年に世界遺産登録されていたグラン・ディル（旧市街）に加え、2017年にノイシュタット（新市街）が登録拡大され、市の全域が世界遺産という世界でも稀な都市になりました。

さて、1昨日の私の答え
感染症リスクは限りなくゼロの私はたまたま有給日だった木曜日
花粉症の薬を求めて耳鼻科を受診しました。
咳もこの頃はかなり増えていたので　花粉症でそうなった
と思ったからです。

ちょっと引っかかったのは受診前日に痰が黄色かったこと。
また、前々日から起床時に両眼が腫れて、目やにが出て
起床から数時間は目が開けにくくなっていたことでした。
ちなみにコロナ検査は念のため発症（強い咽頭痛を発症時と判断）後
４８時間経って、行ったところ陰性でした。
これまでの経過を話すと耳鼻科医は
風邪ですね。
私はついつい先入観から　かかるはずもないんですが、、、
と診断にイチャモンをつけるやばい患者になってしまいました。

その後、しばらく、咳は発作的に出るには出ますが
全身状態良好のまま　経過は良好の様です。
先生も　風邪　と診断されますか？

って、「お前のことより　一昨日の症例の答えを教えてくれよ」

と言われそうなのでお話ししますと、、、

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症例は７０歳代の男性が発熱、嘔吐、腹痛を主訴に来院。

単純CT上胆石を伴って、胆嚢は腫大、壁の肥厚が見られます。
造影ダイナミックでは横断像で胆嚢がくびれの様なものを挟んで腫大している様に見えます。
わずかに胆嚢壁は造影されてはいますが、壁の濃染は良好といえません。漿膜下の浮腫も目立ちます。
冠状断では胆嚢は胆嚢窩に収まらず、下方に茄子状に垂れ下がっています。
矢状断では胆嚢体部で壁が捻れていることがわかります。

この所見を見て、カルテを読んでみるとこれからPTBGAをしようとしていることが
わかりました。ま、まずい　と思い。

鬼の首をとったが如く、主治医に電話して、それはやめて外科医に相談する様に言いました。
なぜなら　私は、”胆嚢捻転”を想定していたからです。

フットワークのめちゃくちゃ軽い
当院外科医は私の診断を信じてくださり
早速開腹胆嚢摘出術を施行されました。

しかし、しかし、しかし、、、、、
手術記録には捻転の記録がありません。
しかも、術後の診断名が　急性胆石性胆嚢炎に変化

なんですとー。
絶対に胆嚢窩に固定されないぶら下がり胆嚢、くびれを介して２つの腫大した胆嚢の形態
ありえない、しかも術前の造影後の壁の濃染はあまりよろしくない。

おかしい。と思い病理所見を読むと
粘膜面の凝固壊死、全層に出血、好酸球、好中球を含む炎症細胞浸潤あり
内腔や壁内に膿瘍形成あり、漿膜下層に間質浮腫、線維芽細胞増生とのこと　RASもあり
急性胆石性胆嚢炎に矛盾せず　とのこと

私は、密かに術前までは捻転があったと考えていましたが、
証明する手段はないのですが、矢状断のCT画像のあの状態の説明ができません。
また、全層性に出血、凝固壊死　というのも気になります。造影ごに濃染不良だったので
やはり虚血を生じていたと思うからです。

あと、MRCP single thick もいかにも捻れている様に見えています。

T2WIでは腺筋症が存在しているのはわかりますが、ややはっきりしません。

MRCPでは矢状断が撮影されていませんが、再構成をガタガタな画像で出すとやはりCTの矢状断と類似していました。

うーん本当に捻れているのでしょうか。私は捻れていると判断しました。

また、臨床経過はどう見ても胆嚢炎を示唆していますので、臨床医は画像からのアプローチでない以上、急性胆嚢炎と考えてしまうでしょう。実際に

念のためPubmed にて　acute cholecystitis, CT, torsion　で検索をかけると
24件のヒットがありました。

すぐに１件目には
Dhafer H, et al. Acute cholecystitis due to a gall bladder torsion. Int J Surg Case Rep. 2021 Sep;86
が出てきて、胆嚢炎所見で発症した胆嚢捻転例(２６歳男性）が出てきます。
Free なので　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8363817/

Rosenblum JK, et al. Gallbladder torsion resulting in gangrenous cholecystitis within a parastomal hernia: findings on unenhanced CT. J Radiol Case Rep. 2013 Dec 1;7(12):21-5.
７６歳男性例。

Gabizon S, Bradshaw K, Jeyarajan E, Alzubaidy R, Liew V. Gallbladder torsion: a diagnostic challenge. Case Rep Surg. 2014;2014:902814.
80歳女性例

などなど、捻転から急性胆嚢炎を生じています。
（私は炎症所見がなぜなんだろう、やっぱり捻転と合併は変だよなあと考えていたので
合併するという論文が多数存在するのは今後の勉強になりました）
今回の症例も臨床所見だけだと、急性胆嚢炎と考えられ、臨床医は壁を直接経皮的にさして
しまいそうになりました（病理は固定標本は真っ黒です。穿孔して腹膜炎となっていたことでしょう）。

もちろん壊疽性胆嚢炎などの重症の胆嚢炎であれば、全層性の出血壊死を呈していいのでしょうが、
とにかくねじれて見える矢状断が説明つきづらいです。

病理標本では実はねじれで無くて、体部くびれがありました。（病理医はくびれと記載しています：赤矢印）。

即手術に行ったことは結果的に良かったのですが、
実際に手術記録でも捻転所見を捉えていないのは残念でした。
先生はどの様に思われますでしょうか？

最終私的結論：急性壊死性胆嚢炎、術前捻転と思ったのは単にくびれを見ていた？　でもでも、画像的に納得いかないので、術直前に捻転が解除されてしまった？　と思いたいです。

PS. 先週から募集していましたが、一応お知らせしておきます。

うざい先生は無視してください。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 3月募集

駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチ画像はスイスのランドワッサー高架橋を横断する列車。世界遺産に登録されているレーティッシュ鉄道アルブラ線のフィリズール駅とアルバノイ駅の間にある最も有名な橋をランドワッサー橋と言います。）

先週金曜日　出勤時に
家を出る時だけ　いかにもスリップする様な雪が降っていたため
電車で通勤しました。

その夜から咽頭痛が酷く
ついに俺もコロナにかかった？　と思っていました。
唾液も飲むのも辛かったからです。

しかし、翌日、、、

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メルマガ読者の先生はこちらから

咽頭痛は軽減し、熱を図ると36.9度と微妙
さらに　関節痛もなし　これってコロナ？
しかも全身状態良好です。

さらに日曜日も咽頭のはれぼったい感じは残るものの
全身状態問題なし、時々咳が散見されます。

花粉は飛び始めていますが、例年花粉症は軽度（アレグラ朝1回でコントロール）

妻は元気です。かなり感染予防は気を付けているのですが、
妻いわく、いったいどこで感染する可能性があるの？　でした。
そういえば、電車は早朝なので空いていて、多くの方がマスク着用
くしゃみも咳もする人なし、うつる可能性はかなり低い
同僚もマスクをしていました。しかも近くで会話なし

ということで　私のこの状態はいったいなんと診断するのでしょう？

っていうのが問題だったら　ふざけんなーと言われそうなので

70才台の男性ですが、発熱、嘔吐、腹痛で来院された患者様です。
今回は特に画像的に判断して欲しいので提示しました。
いかがでしょうか？

以上です。先生の診断はいかがでしょうか？　ちなみに私は間違いました。読影後すぐに〇〇をしない様に担当の消化器内科医に電話したのですが、、、

PS. すでに発売しています（3/14から）

よかったらどうぞ。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 3月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像は、イギリスのストンヘンジです。もちろん世界遺産）

前回の回答ですが、、、
48才腹部腫瘤を触知、肉眼的血尿を自覚して受診した患者さんですが、

回答は、、、

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Solitary fibrous tumor　でした。
単純CT上巨大な右腎腫瘍が見られ、中心部には大きな壊死を示唆する低吸収域を
有する軟部組織吸収域の腫瘤として認められます。

ダイナミック造影では巨大腫瘤内に早期相で蛇行した動脈が入り込んでいくのが
特徴的に見えます。
後期相では辺縁部分が濃染して、中心部は巨大な壊死を生じています。

T2WIでは不均一な中央部分が壊死を示す強い高信号、辺縁が淡い高信号を呈する腫瘤で
T1WIでは脂肪は含まれていません。やや中心部が低信号、辺縁がやや高信号です。
ダイナミック造影ではCTと類似した蛇行した動脈が腫瘤ないに入り込んでいて、辺縁が徐々に造影されてきます。

鑑別としては　腎細胞癌は挙げられますが、
巨大なので悪性の肉腫などの間葉系腫瘍を挙げたくなります。
また、血管の入り込んでいく様は、血管周皮細胞腫（hemangiopericytoma ）なども
鑑別に入ってくるでしょうか。

病理所見は腫瘤は約28×18×10cm大で
肉眼的に灰白色調、滑面では多数の嚢胞変性と一部に出血・壊死が見られた
とあります。
ミクロ所見は
血管周皮細胞腫様の構造を示し、線維芽細胞様の紡錘形細胞の腫瘍性増殖を認め
核異型・分裂は乏しかった
特殊・免疫染色ではCD34が血管内皮と紡錘形細胞に陽性であり
SFTと診断されました。

SFTは1931年にKlempererによりlocalized fibrous mesotheliomaとして
diffuse mesotheliomaと区別されて記された疾患
腫瘍の由来は中皮細胞下結合織由来の間葉系腫瘍とされていましたが、
漿膜と無関係ない部位からも発生します。

SFTの病理診断については
紡錘形細胞がいろいろな量の膠原線維を伴いながら無構造に増殖し、
一部にhemangiopericytoma様の構造を持ち、CD34陽性により特徴づけられます。
好発部位は胸膜ですが、
肺内、縦隔、甲状腺、副鼻腔、腹腔内、後腹膜、腎（今回の症例）などの報告があります。

腎のSFTは極めて稀で、平均年齢は50才台です。まとまった画像の報告例はありません。

文献を調べると　Solitary fibrous tomor of kidney で92件ほどヒットするのですが
画像に関連する論文は少ないです。画像が見れた報告に関して述べると

Fursevich D, Derrick E, O’Dell MC, et al. Solitary Fibrous Tumor of the Kidney: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2016 Feb 11;8(2):e490.
では66才　女性例　腹部腫瘤触知と血尿主訴です。腎から上極外方に突出する腫瘤で
今回の症例と類似した巨大で中央部分が低吸収域で、辺縁が濃染する腫瘤です。
画像はCTの冠状断１枚後期相のみなのでなんともいえません。当提示例との類似点は
大きいことと中心壊死の存在でしょうか。

画像はFig.2より抜粋

Chen Y, Wang F, Han A. Fat-forming solitary fibrous tumor of the kidney: a case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Jul 1;8(7):8632-5.
30才女性　例で　６０x 45mmの腫瘤で境界明瞭　脂肪を含んだSFTの症例です。
画像はFig.１ですが、拝見すると右腎下極に存在し、外方突出する腫瘤でやや内部不均一なものの上記の腫瘤ほどは中心壊死ははっきりしません。この症例も遅延相のみ１相（腎髄質もよく濃染）撮像の冠状断１枚です。

Ji WT, Hu Y, Wang Y. Case report: Solitary fibrous tumor of the kidney with a NAB2-STAT6 fusion gene. Front Oncol. 2022 Nov 16;12:1045238.

34才女性　例です。大きさの記載は要旨には記載なしですが、画像を見ると結構多血性に見えました。この提示例はダイナミック造影の早期相のみ（髄質は濃染する前）の提示です。一部壊死が見られるものの全体がよく濃染しています。

Tahir M, Campbell R, Moreland H, Madelaire C, Keel CE, Herrera GA. A Rare Case of Solitary Fibrous Tumor of the Kidney. Cureus. 2023 Oct 4;15(10):e46475.

Jiらの例に類似していて、境界明瞭な３−４cm程度の腫瘤で一部に壊死らしきものがある程度で全体がよく濃染しています。早期濃染、後期濃染持続という感じです。

Xie Z, Zhu G, Cheng L, Liu J, Ye H, Wang H. Solitary fibrous tumor of the kidney: Magnetic resonance imaging characteristics in 4 patients. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34):e11911.

4例を提示しています。男性２例、女性２例。平均年齢は37.８才です。腫瘤は全部で5個
T2WIでは腎皮質よりも軽度低信号又は等信号との記載がありました。
拡散強調像は病変は正常あるいは軽度高信号、平均ADC値は1.687 とのこと。
手術後24〜36ヶ月の追跡中に１例が死亡されています。

提示画像を見ると拡散強調像ではそれほど高信号を呈しておらず、腎実質よりは高信号です。
T2WIでは腎実質と等信号かわずかに低信号。ダイナミック造影では早期相で濃染して、後期相まで濃染は持続しています。
免疫染色は CD34(+)、bcl-2 （＋）など

Wang H, Liao Q, Liao X, Wen G, Li Z, Lin C, Zhao L. A huge malignant solitary fibrous tumor of kidney: case report and review of the literature. Diagn Pathol. 2014 Jan 20;9:13. doi: 10.1186/1746-1596-9-13.
66才女性例ですが、最大径は23cm もある巨大なものでした。症例は悪性のSFTでした。

巨大腫瘤のCTの提示はFig.1の横断像と冠状断像のみで、冠状断像では
当提示例と類似した。腫瘤内に入り込んでいく蛇行した血管が示されていました。
この点は類似していましたが、ちなみ当院の症例は良性のSFTです。

Karaosmanoğlu AD, Onur MR, Shirkhoda A, Ozmen M, Hahn PF. Unusual benign solid neoplasms of the kidney: cross-sectional imaging findings. Diagn Interv Radiol. 2015 Sep-Oct;21(5):376-81.

1例の47才女性例が提示されていましたが、MRIのみでT2WI脂肪抑制像で2cm程度の
小さい結節で、腎実質よりは低信号を示しています。腫瘍の繊維性の特徴を表しているとFig7a で述べられていました。7bではT1WIFS ですが腎実質より低信号、造影単相のを提示していますが、
大きさが小さいためか全体が均一に濃染されていました。

Ichiyanagi O, Ito H, Takai S, Naito S, Kato T, Nagaoka A, Yamakawa M. A GRIA2 and PAX8-positive renal solitary fibrous tumor with NAB2-STAT6 gene fusion. Diagn Pathol. 2015 Sep 4;10:155.

Fig.1で画像がUSとダイナミック造影CTが提示されていましたが、
USでは腎より低信号、単純CTは腎実質と同等かやや高信号、ダイナミック造影で全体濃染し、後期相でも濃染が見られています。

Cheung F, Talanki VR, Liu J, Davis JE, Waltzer WC, Corcoran AT. Metachronous Malignant Solitary Fibrous Tumor of Kidney: Case Report and Review of Literature. Urol Case Rep. 2015 Oct 17;4:45-7. では

悪性巨大20cm以上もある悪性SFTですが、
血管が蛇行して腫瘍内に入り込んでいく様はやはり当科症例に類似しています。

最後にRadiopedia に提示されていた骨盤腫瘍（SFT）はやはり
巨大で中央部分が壊死して、辺縁のみ濃染して、中心部に向かって蛇行した動脈は入り込んでいる様子が部位は異なるものの類似していました。

画像を転載します。

以上、小さい時は全体が比較的よく濃染し、後期相でも濃染は持続し、大きくなるにつれて壊死部分が増加していき、巨大化すると中央の大部分が壊死を示し、辺縁は濃染し、動脈血管が周囲から腫瘍内に蛇行しながら入り込んでいく様な状況になると思われました。

以上です。今日も読んでいただきありがとうございました。
1日前に誤ったメール（未完成メール）を送信してしまい
誠に申し訳ありませんでした。

以下。締め切りが迫っています。
よろしくお願い申し上げます。

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駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチ画像は、国営平城宮跡歴史公園です。ここは、奈良時代の遺跡が保存・復原された公園で、世界遺産に登録されています。）

私くらいの年齢になるとなぜか年金関連のユーチューブがやたらと流れてきます。以前そういうチャンネルを見たからというのもありますが、年齢に関係しているのかもしれません。

一方、大学病院の若手が専門医をとって辞めてしまうのが多々見受けられます。その様な若手が一体どんな病院に変わっているのかわかりませんが、

絶対にフリーランスでバイトだけで食べていくのはどうかなあと思います。バイトだけだと厚生年金を払うことはないため最終的に年金が減るからです。

厚生年金は国民年金の予算の補填に使われているというダークなことは言われていますが

歳をとってもしかして働けなくなった場合の保険になります。しっかりとした比較的大きな病院であれば、病気をしても半年から1年くらいは６割程度の給与が出るところもあります(どうせならそういう保証も手厚い病院を選ぶべきですね)。

自分がもし６５歳すぎても現在と同じペースで働いていられる自信のある人はいいですが、そうでなければ（大半の先生はそれは難しい？）

厚生年金を払ってもらえる常勤でいることがベストではないかと（世間的には引退年齢が近い）私は個人的には考えています。技師さんならおそらくフリーランスで働くことは少ないとは思いますが

医師の場合、放射線科医や麻酔科医などある程度バイトだけでも（ちなみに当院はバイト麻酔科医師が増えて困っています）問題なく現在の生活ができてしまうと、ついついそのことを忘れてしまいます。

８０歳超えていて、体が弱ってきているときに年金である不労所得が年２００万入ってくるとしたら

いくら現役世代に厚生年金を取られすぎていると感じたとはいえ、強いです。

「いやいや私はそのために莫大な貯蓄をしています」というのならいいですが、

79歳まで働けたとしても、80歳以上で、もし100歳まで20年も生きてしまったとしたら

年金だけで4000万円も不労所得として入ることを考えると、

それを補填できるだけの貯蓄額を事前に用意しておくのはかなり大変な話です。

なので、大学病院を辞めてもできる限り厚生年金を払ってくれる病院で勤めることをお勧めいたします。

人生の生き方は人それぞれなので、あくまで個人的な感想と思って聞いていただけると幸いですが、、、ちなみに年金のYouTubeのインタビューに答えてくれている人で医者の人は見たことがないですが

経営者（自分の厚生年金を自分の会社に払わせていた場合）だった

夫婦公務員だった人などは皆さほど老後暮らしに不安は抱えていない様です。

飲み屋や何かのお店をやっていた人は老齢基礎年金のみなので皆さん老後に大変ご苦労をされている様です。

さて、本日は久々の症例提示ですが、数ヶ月前より腹部腫瘤を触知する様になり、血尿も出てきている40歳台男性例を提示します。さて、どの様に考えられますか？

ちょっと難しいかもしれません。

結構古い症例なので画像の質が悪いのはご容赦ください。

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