メルマガ空白の理由。前回の回答は〇〇麻痺です。知ってますよね。

駅前のドトールより

イチロウです。

 

かなりメルマガの間隔が空いてしまったのは

実は、雪の影響と娘が結構大変な状態になっていて

1週間何もできずに過ぎていったのに加えて

私自信にもあることが起こってしまったからです。

後半の方に続く。

 

**************************

 

その前に

前回 左片麻痺の患者さんの

CT画像でむくみ的な所見があって、

拡散強調像を撮像すると高信号、

ASL(Arterial Spin Labeling)上

血流低下ではなく 逆に上昇(赤く描出)

MRAも右MCA、PCAが対側より太めに

見えていました。

 

一体これはどういうことか? ということでした。

ちなみに ADC map では皮質に沿ったところは低信号

ですが、その間はさほど低信号ではありません(その意味は解釈不能)。

 

これを説明するには ”Todd 麻痺” という言葉が必要です。

Todd 麻痺とは けいれん発作後に見られる一過性の運動麻痺のことを指します。

一過性ですが、数時間から長い時は数日も麻痺が続くこともあるようですが

48時間以上持続する場合には いつもと同じと考えず

画像検査することが推奨されます。

 

Todd麻痺は

いわゆる stroke mimics (脳卒中類似所見を呈するが脳卒中でないもの)

(臨床的に脳卒中を疑うもののうち5-30%がmimicsです)

の一つです。

今回のようにけいれんフォーカスのある反対側の

身体的な運動麻痺、感覚障害、言語障害、注視運動障害などが起こるようです。

 

画像的なポイントはやはり

パーフュージョン画像であるASL です。

MRAも参考にはなりますが ASLでバッチリ血流が増加している

ことこそがけいれんフォーカスを意味しており

その対側の麻痺はすなわち Todd 麻痺を推定させます。

Key image ブログ添付

 

ADC map は今回のを見ると拡散強調像で高信号の部分が

低信号に見えるので 間違えてしまいそうです。

そういう意味でも救急時間でも

MRI が撮像可能かつASLも撮像できると

stroke mimics  を間違って治療しないで済みそうですが・・・。

 

(残念ですがこの流れには)放射線科医は関与していません(すいません)

 

**************************

 

冒頭からの続き

 

それは、インフルエンザもどきにかかっていたからです。

2月3日土曜日の夜 350ml缶ビールを飲んで、ワインも1杯(180ml)飲んで

寝ようっかなと思って寝たら

心拍数は急上昇しかなりお酒に酔ってしまい(普段なら酔う量でないですが)

もう二度と酒飲みたくないなあと

眠れずに考えていたところ

 

翌朝、フィットネスに行く直前

なーんか調子悪いと思いました

娘も妻も いつもの”フィットネス行きたくない病”だろう

と呆れていたのですが

(実際は一度もそういう行きたくないが理由で休んだことはないのですが

そういう印象がこびりついているようです)

 

とにかく調子が悪い の一言で 横になって熱を測ると37.3℃ ???

熱あるやんけ と思ったらあれよあれよと 38.5℃まで上昇

ま、まさか インフル

うつったかああああああ

と確信し、 以前予防用に自費購入していたタミフルが数錠あったので

朝夕 2錠飲んで寝続ければ数日で治るでしょ。

と思っていました。もちろん月曜日は休んで病院にと言うつもりでした

 

翌朝も当然あまり解熱はせず38.3℃くらいで近医受診。

インフルエンザは 陰性でした。

しかし、近医の先生は”多分インフルエンザでしょう”

ということでイナビル(インフルエンザの吸入薬)をいただき

 

その日月曜日午後には一気に36.5℃に解熱

効いた 効いた

ということで木曜日には出ようかなと思っていたら

(実際には感染対策委員的には今週いっぱい休みが妥当なようですが、

インフルエンザとは出ていないので先生も木曜日ならOKでしょうと)

 

しかし・・・

翌 火曜日 夕方から熱が再上昇してきました。

う? うそでしょ

といううちに20:00頃には38.5℃に

おかしい 何かおかしい インフルエンザじゃない!

 

自分のいた自宅近くの某大学病院なら解決してくれると思い

すぐに(20:30頃)到着しました(夜間急をやっています)

 

すると とっても

こわーい こわーい 看護師に問診を受け(トリアージしているようです)

なぜか自宅の結構正確な最新の体温計で38.3℃だったのが

15年前くらいのしょぼ-い体温計で再度測らされ、

37.3℃に解熱したようになってしまい かなり軽症扱いで

 

結局 後期研修医の3年目くらいの

馬鹿丁寧ですが、かなりたよりなーい先生に診てもらい

もう一度 なぜかインフルを調べ、陰性で、喉を見てみてちょっと赤い

と言う点をすごーく強調され咽頭炎の診断で

カロナールのみで返されました。

 

ちょい待て、咳も痰も全くなし、喉もの痛くないのに

咽頭炎? それはおかしいだろう? 私はなんらかのインフル系だけど

二次感染していないか? を心配していたのに・・・

採血もXpもする必要なし! インフルでもないけど 咽頭炎!

の診断で無理くり返されました。

 

結局 その日は苦しみながらほとんど一睡もできず

解熱剤のみで過ごした次第です。

自分では”扁桃周囲膿瘍が縦隔へ進展しそうな夢を見ました(ちょっと寝たんやないかーい)。

 

翌日水曜日には解熱剤で少し熱は下がり37.7℃でしたが

採血をしてもらえそうな少し離れた医院へ行くと

 

「インフルエンザでも60−70%の感度の検査だし

インフルエンザが長引くこともあるんですよー」とやはり歯切れ悪目ですが

咽頭炎は否定的、

「インフルではないけど別のウイルスかなあ」と悩まれていらっしゃったので

 

そこは頑張って前日大学病院でやってくれなかった

血液検査とXpだけはやってもらうよう懇願しました。

 

Xpは陰性(これはある理由からとってもらいました)、

血液検査は WBC 11300、左方移動あり、

CRPはなんと9.2もありました。

どうりで辛いわけだ

 

ということでなんとか抗生剤まで出してもらうことに

しかし、その水曜日の夜には頭痛が強烈で

ほとんどやはり寝つけませんでした。

 

カロナール(軽い解熱剤)を飲んでなんとか未明から眠れましたが

木曜日は朝は37度台だったのですが

幸い徐々に解熱傾向となり

夜には平熱近くになり

夜は比較的寝ることができ

翌金曜日は平熱化しました。

 

でも、4日前の月曜日に再燃した恐怖があり

離床するのが怖く 結局金曜日の夕方まで寝ていました。

その後はぶり返すことなく 治ったようです。

 

そんなこんなで高々インフルエンザで1週間も要すなんて

出勤停止て(解熱したのに)出るに出られないとかではなく、

ずっと寝ていたんです。

 

こんなインフルエンザもどきもあるということで

もしご参考にでもなれば

と思い ご紹介させていただきました。

まだまだインフルエンザは流行中です。

 

先生もお体には十分ご注意ください。

特に職場で熱を出しているのに無理してくる輩にはご注意ください。

 

イチロウは元気になりましたので

再び前に進んでいきたいと思います。

 

イチロウ拝

 

 

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頭部のMRI の診断能、診断脳が非常にpoor なのを痛感

駅前のドトールより
イチロウです。

頭部のMRI の診断能、診断脳
は非常にpoor なのを痛感しています。

当院では脳外科以外に
神経内科医がいて
若いのにめちゃめちゃ優秀で
少なくとも放射線科医の読影は
頼りにしていません。
(ちなみにもともと脳外科医には頼られていません)

先日頭部CT, MRIの組み合わせを読影している時
やはりCTをプロスペクティブに読めるかを
試すために とりあえずCTから読んでみます。
すると なぜか うん? と
思うような状況がありました。

CT

2018年1月 CT

それは頭頂葉の脳溝が左右差があって
右では脳溝が狭くなっています。
え? むくんでる? と思ったのですが
実はその時もう夕方19:10を回っていましたので
もう限界 という感じで
とりあえず MRIは残してサクッとCTのみ読みました。

翌日朝、残しておいたMRIを見てみてびっくりでした。
むくんで見えていたところが・・・
あー脳梗塞なのね。と思わせる
拡散強調像上高信号を示していました。

2018:1:15 MRI Diffusion

しかし、次に
ASLを見て唖然としました。

な、なんと! 拡散強調像で高信号の部位は
血流低下するどころか
逆に血流が増加していたのです。

ASL 20180115

え、ま まじ? と思って
MRAを見てみると心なしか右MCAは対側に比較して
若干太い印象ではありませんか。

20180115MRA1

急性期症状で左片麻痺を生じているのに・・・
そ、そんな馬鹿な!!!

というところで
今日はここまで

今日は、雪で帰れず 泣く泣く 泊まりです。

続きは ホテルで書きますね。

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急性の憩室炎, 虫垂炎、それとも・・・ クリムゾンとは

駅前のドトールより
イチロウです。

腹膜垂炎のKey image  読影レポートサンプル付き

24 M 腹膜垂炎 Key images

腹膜垂炎に特徴的なこと

 

読影レポートサンプル

【腹部CT】

臨床情報:右下腹部痛

所見:

・上行結腸中部の腹側に辺縁を線状高吸収域で取り囲まれた限局性の脂肪織濃度上昇が認められ、さらに周囲に境界不明瞭な脂肪織濃度上昇が見られています。限局性の脂肪織濃度上昇の中央部には点状高吸収域が認められます。大腸の前方に位置し、腸管壁肥厚像は認められず、憩室も見られません。従って、腹膜垂炎が疑われます。

【画像診断】

・上行結腸 腹膜垂炎疑い

放射線診断専門医 イチロウ

動画

 

 

昨年末29日の金曜日
ある理由から
楽天本社に行ってきました。

ある理由については
ここではしゃべれませんが

楽天については
説明する必要のないほどの
巨大企業であり
個人的には楽天証券、楽天トラベル、楽天市場(ふるさと納税含む)
を利用しています。

29日の10:30からの面談約束ということ
だったのですが
お会いするお相手を考えると
やや緊張し、時間より30分以上も前に
二子玉川の駅に着いてしまいました。

編集後記へ続く

**********

先日それらしい症例に遭遇したので
やはり、忘れた頃にやってくるなあと思い
再度確認目的に AJR 2004年の 183
CT appearance of acute appendagitis.
Singh AK1, Gervais DA, Hahn PF, Rhea J, Mueller PR.

を読み返しました。

acute appendicitis はほぼ1ヶ月に数回は自分で読影するので
そのヴァリエーションについて知ればいいだけですが
appendagitis の方はしばらく来ないと
私のようなお年寄りは忘却してしまいます。

この所見でよかったんだよねー・・・となります。

なので
論文では キリのいい50例で検討しています。
あ、まず、appendagitis をわからないという先生のために

appendagitis は腹膜垂炎の事です。
腹膜垂はご存知ですよね。

腹膜垂は結腸ヒモにくっつく脂肪の塊(血管含む)
(全体で100箇所ほどあり、S状結腸で多い)で
ちぎれて石灰化したものを 腹腔内遊離体
と呼んでいて 日常茶飯事で見かけますよね。
(大昔は陳旧性結核と間違えていたようです)

とにかく、その結腸ヒモから連続する
脂肪の塊が 捻転を生じ、虚血を起こし、炎症を生じたものを
腹膜垂炎 と呼んでいます。

腹膜垂炎は肥満, ヘルニア, 慣れない運動との関連性もあり.
発熱や白血球上昇は認められないことが多い.
腹膜垂炎の好発部位はS状結腸, 下行結腸, 右半結腸が多い.
通常自然に改善するが, 一部で癒着や腸重積, 腸閉塞, 腹膜炎等を来す. これはどこかに書いてありました。

ですが、AJRに戻ると
35例の男性:15例の女性 で 7:3 の割合で
男性に多いとなっています。
約38%(19/50) は40歳以下で
救急にこられたのは18例 36%で保存的治療で
24時間以内に退院しています。
白血球上昇はわずか 3例 6%です。
48/50人=96%が限局性の腹痛。
腸閉塞を生じた人はいませんでした。

頻度ではS状結腸が62%、下行結腸18%、盲腸12%、上行結腸8%の順
結腸内腔との関係では
結腸の前方側が41例 82%と最も多く
外側 8%, 下方 6%, 内側 4%でした。

ヘルニア嚢内に生じたものはありませんでした。
画像所見は特徴的で 典型的なものは

大腸壁外に突出する脂肪構造とその辺縁を取り囲むリング状構造
その周囲の炎症を示唆する脂肪濃度上昇
脂肪構造内部の点状の濃度上昇の4層構造で構成されます。

その脂肪構造(最初に脂肪の塊といったもの腹膜垂の本体)
の最大径が3.5cm 以上のものは5例も見られました。
最も大きいものでは5.8cmあり、32歳の男性に認められています。
1.5cm-3.5cm の間のものが 43例 つまり 86%に見られています。

ということは1.5cm以上のものは48例 96%に相当することになります。
この脂肪内に存在するいわゆる central high-attenuation
は54%に存在し、腹膜垂炎の診断の良き手がかりとなります。
これは炎症を生じた腹膜垂内の血栓化した血管構造
と言われています。

また、陰性所見ではありますが、憩室炎との鑑別で
非常に重要なものがあり
それは 大腸壁の肥厚が見られる確率が低いことです。
この論文では2例 4%にしか見られていません。

大腸壁の前方に病変が位置している点(82%)も
重要です。
さらに6ヶ月後のフォローCTを施行された患者様全例
CT所見は全く正常化したという点も重要かもしれません。

以上 腹膜垂炎は通常は保存的な治療で
特に抗生剤の投与も必要とせず、痛み止め で対応するもので
ましてや手術は 行ってはいけないものです。

なので、放射線科医がしっかりと
腹膜垂炎です! と言ってあげることが
術前病理医 としての役目 と思われます。
(術前病理医とはある外科医が言った
放射線科医をさすことらしいです。単に個人的命名です)

まとめ
腹膜垂炎は、結腸に縦走するいわゆる結腸ヒモから
連続する脂肪と血管でできた腹膜垂が捻転を生じて
虚血となり 炎症をきたしたもので
通常は 痛み止め のみでの処置となり
すっかりよくなる 予後が非常に良好な疾患であり

鑑別として虫垂炎、憩室炎、大網梗塞など上がりますが
もっとも鑑別として間違えそうなのが憩室炎です。

腹膜垂炎:特徴的なこと
①結腸の前方に位置する 病変 82%の症例
②類円形、卵円形の脂肪の塊とリング状の高吸収域、その周囲の脂肪濃度上昇、
③脂肪の塊内の血栓化した血管を示唆する点状、不定形の高吸収域 という特徴的所見を示す
④陰性所見として 大腸壁の肥厚はほぼ見られない(4%程度)
⑤1.5-3.5cmのものがほとんど 大きさは重要項目です。
⑥S状結腸が62%、下行結腸18%、盲腸12%、上行結腸8%の順
❼白血球上昇はほぼなし(6%のみ) 発熱も少ない
❽7:3 の割合で男性に多い
❾約38%(19/50) は40歳以下

その目で憩室炎と見比べてみてください。

以上 イチロウでした。

**********

編集後記続く。

早く着きすぎたので
二子玉川をちょっとだけ散策して、
10分前にクリムゾンハウス(楽天本社の別名)
に入りました。

事前にネットで調べると
クリムゾンハウスには

受付嬢がいない と書いてありました。
通常ですと
会社の誰々さんと約束なんですが
なんてことを

綺麗な? (綺麗な神話あり)受付嬢にお話することになり
こちらでお待ちください 的な
ご案内となるのでしょうが、

受付嬢もいないと書いてあったので
仕方なく、警備員の方に
約束しているのですがどうしたら・・・
と聞くと

玄関入って左側に様々なおしゃれな机が並んでいた
(おそらく楽天市場で出されているような商品)ところに
座って待っていてくださいとのこと

「あーあれって展示品ではなく、
座ってよかったんですね。」となり
座っていると

ほどなく 約束していたもう一人の方が
外からやってこられました。

続く・・・

PS.  今、PI-RADS セミナーをやるべく
スライドを作っているところです。
ご興味のある先生 乞うご期待

え? 興味ない??

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明けましておめでとうございます。快眠度アップ。座位時間は

駅前のドトールより

イチロウです。

明けましておめでとうございます。
旧年中はメルマガ購読やセミナーご参加
ありがとうございました。

イチロウは昨年は
セミナー開催に明け暮れた日々で
かなりの忙しい毎日でした

そうなるとおろそかになるのは
無料の動画アップです。
また、あたらしいメルマガ購読の
先生もほとんど増えませんでした。

結局 迷惑ページに
一定数の先生が飛んで行くようになっているので
(これはこちらではコントロール不能で
先生側のメールシステムに依存します)

メルマガ登録人数が自然に減少してしまうからです。

ま、そんな話は先生には
関係のないことかもしれませんが

そうこうしているうちに
世間ではいろいろな事が生じています。

放射線科でいえば
このへんで知る限りでは
3つの教室で教授の交代が起こります。

世代交代が激しくなっています。

できれば世間の波に
流されずに住む スキルを
身に付けておくことが必要となるでしょう。

自分磨きは欠かせませんね。

また、健康維持も非常に重要です。
特に昨今、モニター診断となって
座っている時間が長時間となっています。

以前
座位時間が長い人ほど短命 という話をしたことがあります。

van der Ploeg は,一日の総座位時間が4時間未満の成人に比べて,
4-8時間,
8-11時間,
11時間以上と長くなるにつれて,

WHOによる推奨身体活動量を充足していたとしても
総死亡リスクが11%ずつ高まる と言っています。

van der Ploeg HP1, Chey T, Korda RJ, Banks E, Bauman A.
Sitting time and all-cause mortality risk in 222,497 Australian adults.
adults.
Arch Intern Med. 2012 Mar 26;172(6):494-500

ただし、NASAの研究では、
1日32回立ち上がる人の寿命が長くなっという話も聞きます(オリジン不明)

また、以前言ったかどうかわかりませんが
最適睡眠時間は7時間
ま、せいぜい6−7時間 ということを
言ったと思います。

8時間睡眠の人は逆に寿命が短くなると言われています。

ただ、私の場合は、長期的に生活リズムから
平日5時間というのがここ10数年続いています。
なので、寝起きをよくするために
Sleep Cycle を大昔に1ドルで購入しました。
(今はもうちょっと高いと思いますが、健康への
投資としては極めてリーゾナブルです)

そのため、快眠度の%が50%を切ってしまうことも
しばしばでした。しかし、この年末についに
というか休みが多かったため
睡眠時間の平均は7時間に到達しないにもかかわらず
快眠度が 70%を超えることがしばしばあり
平均でいつも日本人を下回っていたのが
ついに平均をうわ回りました。

下図

快眠度アップ2018-2

うん。大切なのは快眠度やなあ と

一人納得しています。
証拠画像は ブログにあります。

もし、Sleep Cycle を取得していない先生
もしよかったら購入してみてください。

イチロウの睡眠の話はまあこれくらいにして

2018年
先生にとってきっと素晴らしい年になることを
祈念して
年始の挨拶とさせていただきます。
イチロウ拝

PS. 早く寝ないと 快眠度がまた減ってしまう・・・

PPS. 今日のまとめ:座位時間を減らしましょう! できないなら定期的に立ちましょう
睡眠時間に着目して、6-7 時間を保ち、快眠度を上げる努力を。

カテゴリー: 未分類 | 2件のコメント

胃がこうなっている時・・・

80歳代後半 女性

腹痛、嘔吐

 

上記動画所見からどうなっているのか頭に記憶してくださいね。

その後胃透視はこちら

イチロウ拝

PS. さて、先日調整さんでガチでセミナーを聞く
つもりの先生だけにエントリーしていただき
もっとも多い12月30日土曜日に決定しました。
年末の忙しい時期ですが、

休みの期間こそ、頭に知識を入れるチャンスです。
エントリーされなかった先生もぜひ時間のある限り
参加してみてください。

サイトは明日 申し込みボタンをつけます。
先着5名まで 割引 となります。

トップページに書いていますが、募集時はリンク貼ります。
http://medicaldirect.jp/

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AIPの患者さんになんと・・・  今日で土曜日セミナー締め切り

駅前のドトールより

イチロウです。

 

先日、1-2年膵癌のようで、膵癌でない

と言う状態が持続していたAutoimmune pancreatitis (以下AIPと略す)

の患者さんに

ついに明確に膵癌が出てきたので、

まいったなーと言う感じの症例を経験させていただきました。

 

さて、AIPは最初、ソーセージ様に腫大しており

いわゆるCapsule like rim を示しており、

100人中 100人が AIP と診断が

非常に容易な所見を呈していました。

 

その後ステロイド投与に伴い徐々に病変は

縮小していきました。

しかし、・・・・

 

ある時膵癌ぽい結節状の所見が

炎症のあった部位の膵頭部側に出現しました。

 

ところが、その部分は徐々に縮小していきました。

最初の発症から約4年後、ついに骨転移を伴って

明確な膵癌が出現し、最終的に切除がされ

病理学的にも膵癌と判定されました。

 

さて、AIPは慢性的な炎症状態が持続するので

確かに発癌しやすそうです。

ではいったいその様な論文が見つかるのか?

ですが、

 

まず、日本語論文を探してみると

比較的有名な雑誌である

〝膵臓”に掲載されたものが見つかりました。

 

膵臓 30:101~106,2015 塩川 雅広 ら

自己免疫性膵炎の up―to―date

悪性腫瘍発生との関連,膵癌についても

 

から、論文では

”AIPと悪性腫瘍との関連については研究が始まったばかり

としながらも

AIP 患者 108 例の検討では,AIP 診断から一年以内に

悪性腫瘍のリスクが高く AIP の罹患臓器以外からの

悪性腫瘍の発生が多いなど,

一部の AIP が paraneoplastic syndrome

として発症している可能性が示唆された.”

 

となっています。

つまり、「AIPと悪性腫瘍は関連している」

AIP患者は発ガンリスクが高いとの結論です。

 

“認められた 18 病変の悪性腫瘍のうち,

10病変は AIP の診断から一年以内に発見され

AIP の診断から一年以内は悪性腫瘍の発生率が有意に高いと

考えられた.”

 

ともあります。

また、AIP患者が画像診断など多くの診断手法を行うために

発見しやすい!という可能性を除外するために

 

検査密度をマッチさせた人間ドック初回受診者をコントロールとし,

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスクまでを計算しておられます。

 

その結果,AIP診断時に発見された悪性腫瘍数は

8 病変

コントロールでは 3 病変であり(P=0.008),

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスク

は 4.9(95% 信頼区間 1.7~14.9)と計算され。

AIP 患者では診断時における

悪性腫瘍のリスクが高いと考えられた.

 

となっています。

 

では膵癌の発生はどうかというと

このスタディでは1例もありませんでした。

 

しかし、Hirano らは AIP 診断時の膵癌合併も含めると

2.7%

Ghazaleらは 0.9%

Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, et al. Value of serum

IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and

in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol

2007; 102: 1646―53.

 

さらに Ikeura らは 4.8%

に膵癌の合併を認めたと報告していました。

Ikeura T, Miyoshi H, Uchida K, et al. Relationship between

autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer:

a single―center experience. Pancreatology 2014;

14: 373―9.

 

ので、やはり膵癌発生はあるのだなと思われました。

今回は日本語論文のみで終了です。

やはりAIPの慢性炎症は持続させてはいけないのでしょうか。

 

以上 イチロウでした。

 

今日で締め切ります。

最終参加 受付とします。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

知識 と お金では 脳に残る知識の方

が価値がありますよね。

 

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駅前のドトールより

イチロウです。

 

昨日いつものように泌尿器科の今年4月に

当院にローテーショでこられた

泌尿器科医Y君(後期研修医)が読影室に

やってきました。

 

彼の手には黄色い医学雑誌が・・・

その表題は私が全く見たことのない雑誌名でした。

それは・・・

 

 

 

 

“泌尿器外科” でした。

泌尿器外科の雑誌

見たことがあるはずがありません。

 

で、何しにきたかというと

以前 前立腺のMRIについて彼が所見を聞きに来た時

これからはPI-RADSの記載を加えましょうか? と

いうこちらの提案に 少し反応が乏しかったことがあり

それから2週間後である昨日黄色い本と

その中の論文をコピーしたものを携えてきたというわけです。

 

彼が言うには

「以前先生にPI-RADS のことを言われて気にいていたらこの

論文があって、そしたら・・・」

何が言いたいかというと400例かそこらのMRI画像で

PI-RADS分類をした後に生検を行ったら

かなりの相関があったという内容でした。

 

私が13年前に当院に赴任した時は

ほとんどの当院前立腺MRI症例は

保険で切られるという理由から

前立腺のMRIの目的は生検を施行した後の

ステージングに重きを置かれていました。

 

しかし、ご存知のように最近は

不必要な生検や治療を減らし、予後に関わる臨床的意義のある

癌検出能を改善することが主目的になってきており

生検をしないでMRIが撮像されることが多くなっています。

 

PI-RADS version 2 ではその臨床的意義のある癌というのを

  • グリソンスコアが7以上の病変 3+4を含む
  • 5ml以上の病変
  • 前立腺外進展を示す病変と定めたようです。

 

評価カテゴリーは

PI-RADSl:非常に低い(臨床的意義のある癌はほぼ確実に存在しない)

PI-RADS2:低い(臨床的意義のある癌が存在する可能性は低い)

PI-RADS3:中程度(臨床的意義のある癌が存在するか、どちらとも言えない)

PI-RADS4:高い(臨床的意義のある癌が存在する可能性が高い)

PI-RADS5:非常に高い(臨床的意義のある癌がほぼ確実に存在する)

それぞれの方針は

4, 5 は生検推奨、

2, 3はPSAなどの臨床情報で生検の適応を決定するもので、

1、2は生検をしないというもの

2がするのかしないのかはっきりしていませんが

臨床医としてさほど慌てる必要がないことがわかります。

 

もし、泌尿器科医がこれを望んでいる

あるいは望むようになれば

我々放射線科医は共通言語としての画像診断医の責任から

PI-RADSを言えるようにならなければなりませんよね。

 

しかし、かなりこれが複雑怪奇に決まりごとが多くて

試行錯誤でやっている状況です。

 

例えば、4と5の違いは15mm以上の病変か否かなのですが

じゃあその15mmはどのシーケンスでどういった径で言うのか?
ですよね。

 

長くなるので簡単にすると

辺縁域ではADCで図ることとなっており、

移行域はT2WIで測ってくださいとのことです。

それも最大径を横断像でとなっているのです。

この辺はACRのパンルレットのp19 に書いてあります。

英語サイトはこちら

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/PIRADS/PIRADS%20V2.pdf

 

これ以上は書いていくと相当に長くなるので

メルマガで終わらせる内容ではありませんので

またの機会にPDFでも作ろうと思っています。

その時は無料でメルマガ登録のみで差し上げるようにしますね。

 

今日は、泌尿器科の若手医師までも

気にするようになった

PI-RADSの話をちょこっとしました。

 

以上 イチロウでした。

PS. 第三回 肝胆膵のMRIによる画像診断 −なぜCTだけではダメなのか?− は

煽るつもりはありませんが 早めに受けた方が得ですよ

来年には 2時間セミナーはすべて 値上げするつもりですから。

すべて 早い者勝ちです。世のセオリーです。

ページはこちら http://medicaldirect.jp/archives/4462

 

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心臓ばくばく え?グーグルから表彰?締め切り、MCN癌化危険因子

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、アンケートは参加いただいたのに

セミナーの申し込みは忘れていませんか?

http://medicaldirect.jp/archives/4462

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それを開いてみた時

私の 心臓はばくばくしていました

それもそのはず

 

ある日突然!というかやっとの努力が実って

表彰されたのですから

 

それも あの超大企業である

グーグル から

 

編集後記に続く

 

****************

 さて、何回か前のメルマガで

 

男性のMCN のお話をしました。

 

男性のMCNは米国の多施設共同研究結果では

7%程度の頻度で存在すること(意外と高い)

男性例のMCNには癌や高度異型を含む割合が40%程度あり

つまり高い頻度で見られるので

MCNが疑われる男性例においてはその発生部位にかかわらず

切除が望まれる。

 

というものでした。

さて、本日はそれに続いて

同じ母集団のスタディですが 結構権威ある雑誌である

 

JAMA 系雑誌 2017に掲載されたものです。

正確に言いますと

JAMA Surg. 2017;152:19-25 です。

Association of preoperative risk factors with malignancy in pancreatic mucinous

cystic neoplasms: a multicenter study.

Postlewait LM, et al. です。

 

これは前回ご紹介のスタディと同じ母集団を使って

視点を変えて

投稿されたものです。

 

どういう視点かというと

悪性あるいは高度異型を示すMCNには臨床的な

何か特徴がないか?

です。

同じスタディなのでレトロスペクティブ、8施設、14年間は同じです。

 

もっと具体的にいうとMCNの悪性例は良性例と比較して

どういう特徴があるのか?

 

過去のデータでは

MCNとの設定で発生する悪性腫瘍(腺癌または高度異型)

の術前の危険因子についてのデータが

乏しかったことから

 

単にMCNは悪性化のポテンシャルがあるので

今までは(何でもかんでも)切除が望まれていたわけです。

 

合計1667人の患者が膵臓嚢胞病変の切除を受け、

349人(20.9%)がMCNで、女性89%(年齢53.3才)

  • 男性である事
  • 膵頭部および頚部発生
  • 充実成分または壁在結節の存在
  • 膵管拡張

は悪性度と独立に関連していた。つまりリスクファクター

です。

 

これらのリスクファクターを有するMCNの

約15%に腺がん あるいは 高度異型

が存在します。

 

MCN関連腺癌は、

通常の膵癌と比較して、

切除時の  ”リンパ節転移”  の関与が低く

生存率が高い

MCNの切除の適応は再考する必要があります。

(何でもかんでもMCNなら切れというのは如何なものか?)

以上 イチロウでした。 

 

******************

 

編集後記つづき

 

その手紙は 

Sundar PichaI, Chief Executive Officer, Google Inc. 

サンダー・ピチャイ、グーグル最高経営責任者

からのメールでした。

 

う? グーグルの社長ってラリーなんとかさんじゃなかったかな?

と思った私は

 

やはりグーグルで

Sundar PichaI を検索して

 

現在のグーグル最高責任者であることが分かったのです。

 

そこには以下のように書いてあります。英語なので飛ばしてもらっても

構いません。

We wish to congratulate you on this note, for being part of our selected winners in our just concluded internal promotion draw this year, this promotion was set-up to encourage the active users of the Google search engine and the Google ancillary services. 

 

“今年の内部プロモーションで当選者に選ばれたことを祝福します。

このプロモーションは、グーグル検索エンジンとグーグル

補助サービスのアクティブユーザーを激励するために設定されました。

 

したがって、あなたの勝利賞を信じます。

あなたはグーグルサーチエンジンとサービスに対する

積極的な後援者であり続けるでしょう。

 

グーグルは現在世界中で最大の検索エンジンであり、

最も広く使われる検索エンジンのままであることに確かな努力をしています。

あなたの電子メールの住所は95万ポンド(1.4億円程度) を獲得しました。

あなたが正式に要件をクリアしたことを公式に発表したい

 

以下の内容(住所氏名など)を記載して返送してくれ“

 

というのです。

おそらく送金のためのお金を振り込ませようとする

 

 

そうです。

フィッシイング詐欺

なんですね。

 

それにしてもあまりに巧妙につくられたPDFだったので

びっくりしました。

何せグーグルの透かしまで入っているのですから

 

そこまで見たときには

一瞬 冒頭のようなドキドキが押し寄せました。

ついに 俺もmedicaldirect を立ち上げるのに

どれだけの時間を使ってきたかということを考えて

報われる時が来たな と

 

ま、かなりの笑い話ですが・・・

 

ところで 詐欺や詐欺師は英語で色々な言い回しがあります。

 

初めて聞いておもしろかったのは

con artist ですね。

アーチスト ってなんだよ! 芸術家?か と思っちゃいます。

ちなみに con  は confidence を意味します。

 

とくに信用サギ師の場合 これを使うようです。

 

他にも swindle, scam, fraud, imposture が詐欺する 

詐欺師は

 

a con artist, a con man, a swindler, a scammer, an impostorなど

 

以上イチロウでした。

PS. セミナー募集は開始されています。しかも、締め切りは明日です。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

状況によってはしばらく開催がない可能性もあります。

今回は、クイズ形式も考案しています。

スマホ参加です。

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その日が何曜日だったか覚えていませんが

家族全員家にいた

19:30頃の事

食事もすでに終わっていたような気がします。

 

唐突に 娘が

「ねこ 来ないね まだかな」

妻がそれに答えて

「ねこさん遅いね」

などと会話していました。

 

聞くと

何かのとどけものの再配達を待っているようなので

私もそれを察して

ああ、クロネコヤマトね。

はい はい

 

と納得したのですが、

妻が

「ちがうよ」 というのです。

いやいや だってねこでしょ?

 

「そうだけど・・・ヤマトじゃない」

 

「は?」

編集後記へ

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さて、本日の本題は

わたしのようにかつては

大学自体は腹部画像診断をサブスペシャリティとして

やっていたのに

市中病院での勤務に変わると

ジェネラリスト としてのスキルを

求められるようになります。

 

それが怖くて

大学にしがみついているという先生も

いらっしゃるように思えます。

 

気持ちは分からなくもありませんが。

教室の教授になるつもりでないなら

早く出てしまいましょう(ちょっと過激?)

 

逆に市中病院に長くいると(私も早13年です)

他の分野も面白くなり

自分のかつてのサブスペシャリティ分野に

ちょこっと弱点も出てきます。

 

先日 AIP(Autoimmune pancreatitis:自己免疫性膵炎)の症例について

あることを目的に文献をあたっていると

??? うん? 知らんぞこれ というのに

ぶち当たりました。

 

学会にしょっちゅう行かれている先生は

最先端に触れ続けておられるかもしれませんが

その世界からかなり遠ざかっている(今や総会と地方の会のみ出席)と

まずい点も出てきます。

前置き長いですが

 

AIPは実は国際的には I型 と II型が

あるんです。

え? と思いました。

知らないことだったからです。

 

I型AIPは、lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis(LPSP)を 1 型(type1 AIP)

II型AIPは、idiopathic duct―centric chronic pancreatitis(IDCP)を 2 型(type2 AIP)とします。

 

こんなこと書かれてもですが

とりあえず、置いておいて

 

病理学的な分類の仕方ですね。

 

ただし、日本ではII型の実態は分かっていません。なので

日本膵臓学会と厚生労働省難治性膵疾患調査研究班で は,

ICDC International Consensus Diagnostic Criteria

=自己免疫性膵炎の国際診断基準

の精神を尊重しつつ,

わが国の実状に即して

1 型 AIP を対象とする改定診断基準を作成したようなのです。

 

AIP=IgG4 と考えられていましたが

本当のことを言うと AIPには2種類あって

IgG4と非常に関連のある日本人に多いAIPと

 

欧米では IgG4 関連の膵炎以外にも,

臨床症状や膵画像所見は類似するものの,

血液免疫学的異常所見に乏しく,

病理組織学的に好中球上皮病変(granulocytic epithelial lesion;GEL)を特徴とする

idiopathic duct―centric chronic pancreatitis(IDCP)を示すものを

自己免疫性膵炎として報告されているようなのです。

 

借りてきた言葉で

先生にも理解しづらいでしょうけれど

 

II型AIP は男女差はなく,比較的若年者にもみられ,

時に炎症性腸疾患 を伴い

それ以外の膵外病変の合併がなく

ステロイドが奏功し,

再燃はまれなようです。

特徴的な血清学的マーカーはありません。

 

が、前にも言いましたように日本では

その実態がよくわかっていないようで

AIPの日本の2011年発表の診断基準は

I型を主に診断するための

ものとなっています。

 

この診断基準は日本の臨床家が必要としている

膵癌とI型自己免疫性膵炎を鑑別するために

作られたもので非常に実用的なものです。

 

診断基準をすべてここで述べられませんが

画像所見にフォーカスすると

 

膵腫大(びまん性or限局性)、ERP上主膵管の不正狭細

がkeyとなっています。

 

A. 基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

B. また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

 

一方

限局性腫大の場合は膵癌との鑑別のために

ERPが診断基準に必須!となります。

 

C.  限局性腫大、膵外病変、ERPで所見あり  なら

上記のA, B同様に確定診断です。

 

それ以外のパターン

膵限局性腫大、膵外病変なし、ERP所見あり  あるいは

膵限局性腫大、IgG4満たさない、膵外病変あり、ERP所見あり

は準確定診断です。

 

これ以上は長くなるのでJPS2011 自己免疫性膵炎診断アルゴリズムをみてください。

 

えー! じゃあ、最初のテーマ的なII型AIPはどこいった?

となりますよね。

 

わかりました。

現状、II型はIgG4が上昇していない症例について

悪性腫瘍除外のためにEUS-FNA  = EUSガイド下生検がなされた中で

病理学的診断がなされるものの中に入ります。

 

なので、日本でIgG4上昇を根拠に診断をしている場合に

それがあがっていないけど、膵がびまん性腫大したり

また、膵外病変がない

限局性腫大していて、どうも膵癌とまで診断できないような

症例の中に存在する ということになります。

 

以上です。

簡単にまとめると

自己免疫性膵炎 AIPには実はI型とII型があり

日本ではII型はあまり意識する必要はないが

膵病変はびまん性腫大あるいは限局性腫大で、膵癌らしくなく

IgG4が上昇していない 膵外病変がない 場合に

診断するために必要なEUSガイド下生検で初めて病理学的に診断できるもの

 

普段は典型症例 例えば

基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

もう一つ、限局性腫大の場合でも、膵外病変あり、ERPで所見ありなら 確定診断です。

本当に詳しいことは診断基準を見てみてください。

今日は以上です。

イチロウ拝

 

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編集後記つづく

 

「え? だってねこだから クロネコヤマトの宅急便でしょ」

というと

 

娘が大笑い しています。

 

何言ってんの??

私はわけわからん 状態に・・・

 

すると妻から渡された

その伝票はたしかに

クロネコヤマト ではなく

 

佐川急便

 

つまり クロネコヤマトの宅急便を

待っていたわけではない

 

じゃーなんで

ねこさん を待ってるなんて

わけわからんこ と言うんやー!

 

というと ほら ここ見て

といって見せられた 伝票のそこを見るとー

 

「うーっそだーーーーー!」

 

となりました。

証拠写真2枚を掲載します。

佐川のねこさん

以下 佐川急便の ねこ さん

佐川のねこさん2

 

つまり、

妻は正しい

佐川急便のトラックの運転手の

 

ねこ  さん

 

を待っていたのですから・・・

 

PS.   さて、セミナーの募集を本日11月17日朝

に受付開始します。16日は準備がととのわずすいません。

もう一度言います。11月17日早朝から受け付けます。

あ、最後に 募集人数は 22人までです。

よろしくお願いします。

あ、セミナーの日時は 11月25日を予定しています。時間は14:30-16:30 頃まで

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アンケート結果、セミナー日

さて、ついにセミナーのアンケートが終了しました。
忙しい中答えていただきありがとうございました。感謝します。
やはり、どんどん日にちを追うごとに
アンケートに答えてくださる人数が減っていきますね。
 
結局他を圧倒する形で演題名○○が勝利しました。
ちなみにいまいる後期研修医にも同じ質問を
してみたところ
同じような選択をしました。
 
理由を尋ねると
いろいろ教えてもらえてお得感がある
というのが答えでした。
 
一位の発表の前に今日のネタですが、
 
申し訳ありません。
サイトにRe-expansion pulmonary edema REPE
について動画をアップしたので
本日のネタはそれということで
ご勘弁を。
 
動画では画像を一緒に解説しているので
動画を見た方が良いですが
動画を見に行く暇のない先生には
エッセンスのみお伝えしますね。
 
簡単にREPE のTipsを述べると
胸腔ドレナージ直後から数日までの間に発症
だいたい1週間以内には改善する予後良好な疾患
稀には呼吸困難を生じることもあり
ARDSとなる症例も中にはあるものの
ほとんどの症例は無症状か症状が軽い
 
病歴から診断は容易だが
CTを撮影してしまった場合は
CT4つの主たる所見を知っておく
それは
 GGO,  
 Consolidation,
 intralobular interstitial thickening,
 interlobular septal thickening
です。
 
画像のみからの鑑別は 
肺炎、肺胞出血、COP(cryptogenic organizing pneumonia) ですが、
臨床所見から鑑別可能
 
以上です。
 
PS. さて、冒頭のアンケートの回答は
”肝・胆‥膵のMRIによる画像診断—なぜCTだけではダメなのか?—”
でした。グラフの最下段の黄緑色のバーがそれです。
アンケートの結果図exccel
 
PPS. 日取りですが、11月30日にまず第一候補 18:30-20:00
もう一つが迷っているのですが、11月25日 土曜 14:30-16:30
すでに予定が入っている先生もいらっしゃるかもしれませんが
まずは、25日の分を募集します。
募集期間は16日から21までです。
お楽しみに。
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