かなり久しぶりにセミナー受講、肺がん取扱規約第8版あと1か月で登場!

さて、久しぶりに11月の19日の土曜日

の休みにラジオロジーアップデート

(品川 東京カンファランスセンター品川開催)

というのに出かけてみました。

 

年2回開催され、既に

54回 という伝統のある会です。

 

今回は特に

LKの取り扱い規約が第8版(2010年7版以来)

になるというので

やばい、またアップデートしないと

という必要を感じたからです。

 

プログラムは14:00-17:10の長丁場で

 

肺高血圧を来たす疾患

神奈川県立循環器呼吸器病センター 放射線科 岩澤 多恵

肺癌取扱い規約第 8 版速報 東京女子医科大学 画像診断学・核医学講座 坂井 修二

薬剤性肺障害 国立がん研究センター東病院 放射線診断科 楠本 昌彦

血液マーカーから見た膠原病関連肺疾患 埼玉医科大学国際医療センター 画像診断科 酒井 文和

喫煙関連肺疾患(air-space enlargement with fibrosis を中心に) 滋賀医科大学医学部附属病院 放射線科 村田 喜代史

(先生 の敬称略)

の5演題です。

 

個人的には

肺がん取り扱い規約第8版

薬剤性肺障害

喫煙関連肺疾患

 

が気になりました。

 

講師も 坂井先生や楠本先生 そして

なんとも貴重な 村田先生のご講演まで

 

なかなか聞くチャンスはないだろう

という感じでした。

 

なので、土曜日は休むぞと

(実際にはサイトやメルマガ準備してます)

いつもは怠けぐせがついている自分も

頑張って聞きに行くぞ! と思った次第です。

 

「前置きいいから早く本題話せよ!」

と思われているでしょうから

今日はそのうちの坂井修二先生がなさった

肺癌取り扱い規約第8版速報

のところを一部だけシェアーしたいと思います。

 

まず大まかには

 

今回の改訂はT因子とM因子が主体です。

 

第7版まではT因子をこまかく6段階に分けられていた

のですが

それがシンプルになるどころか

 

第8版ではなんと驚くべきこにT1だけでも

肺腺癌のGGOを盛り込んで

5段階に分けられています。

Tis, T1mi, T1a, T1b, T1c と言った具合です

 

ちなみに

Tis は0.6cm〜3cmまでのGGOです。

(結節状のものはGGNと呼称していますので今後はそう言います)

T1miは、GGNの中の充実性成分が0.5cm以下

T1aは充実性成分が0.6〜1.0cm

T1bは充実性成分が1.1〜2.0cm

T1cは充実性成分が2.1〜3.0cm

 

となります。

 

このように腫瘍の形態分類としては

腺癌の lepidic growth の

GGN の概念をいれ

基本3つの段階つまり

 

すりガラス陰影のみpure ground glass type

部分充実型 part solid type

充実型 solid type

と明確になりました。

 

そのために

腫瘍径の測定が2段階に分けられています。

つまり、GGNを含めた腫瘍全体径と

充実成分(solid part)の径 の2段階です。

 

これはのちのちの詳細な検討のために

記録を残すという目的があるようです。

 

そして腫瘍サイズというのは原則として

充実性の径の事をさします。

GGN内に充実部分が複数箇所あるのであれば

最大の充実性成分の最大径を持って腫瘍サイズとなります。

 

なんだかややこしくなっていますね。

 

もう一つはM因子

7版では2段階すなわち M1a と M1b だったのです。

7版の段階で胸膜播種あるいは悪性胸水が

T4から M1a になったのですが

(ちなみにこの時のM1bは他臓器転移)

 

この他臓器転移を

単発のM1b と

多発のM1c とに分類したのです。

 

つまりMだけでも3段階になったわけです。

Mが3段階なんて・・・

 

恐ろしい・・・

いったいどうやって覚えればいいのか?

 

坂井先生は取り扱い規約を

スマホに写メして的なことを

言っておられましたが、

著作権的な事はいいの? と思いましたが

 

実際は施設で取り扱い規約を購入して

それを写メすることになるのでしょうね

(決して推奨している訳ではありません)

 

私は先生にいろいろ解説するという

必要上 取り扱い規約 を購入しますが・・・

多分また、画像診断さんか 臨床画像さん

だったかが、取り扱い規約をまとめた本を

出されるでしょうかね。

 

あ、転移についてのことですが、

その評価はどこまでで ある なし

を決定するのか?

は決まっていないようです。

 

例えば、肝メタの評価はCTのみで終了か

それともMRI さらにはEOBまでいくのか?

ここは胸部の専門家の話なのでEOBの

話は全く出てきませんでしたが。

 

さて、詳しいことは

 

J Thorac Oncol. 2016 Aug;11(8):1204-23. doi: 10.1016/j.jtho.2016.03.025. Epub 2016 Apr 21.

The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer.

Travis WD1, Asamura H2, Bankier AA3, et al.

 

に書いてあると言われました。

早速取り寄せてみると

とてもこの英文を読む気にはなれません。

 

日本語の取扱規約が出るのを待ったほうがよさそうです。

ただ、この論文の中で

肺腺癌で見られるGGNを含む結節のCTと病理との対比の図が

Figure 1. として掲載されていたのでそれを

パワーポイントに転載したものをブログにあげます。

 

(著作権どうのこうのと言われるまで)

一定期間のみ掲載とします。ね

以下  上記論文 Figure 1より引用改変

 

lk%e7%ac%ac%ef%bc%98%e7%89%88%e5%8f%96%e6%89%b1%e8%a6%8f%e7%b4%84%e8%87%a8%e5%ba%8a%e3%81%a8%e7%97%85%e7%90%86%e3%82%b9%e3%83%86%e3%83%bc%e3%82%b8

以上イチロウでした。

なお

AAH=atypical adenomatous hyperplasia

AIS=adenocarcinoma in situ

MIA=minimally invasive adenocarcinoma

LPA=lepidic predominant adenocarcinoma

AD=adenocarcinoma

カテゴリー: 未分類 | 2件のコメント

とっくに旬は過ぎています。今頃? 病理の先生から質問なんて・・・

とっくに旬は過ぎています。今頃? 病理の先生から質問なんて・・・

駅前のドトールより イチロウです

 

今はオリンピックが旬なので

 旬の記事(編集後記)を。

 と思い書き始めましたが

 メインの記事に修正修正、校正とかしている

 うちに旬は過ぎ去ってしまいました。

 パラリンピックも9/18に終了してしまいました。

 

 オリンピックは過去最高のメダル数41個を

(パラリンピックは24個:銀10個、銅14個)

 獲得したことはご存知のことと思われますが

 過ぎ去ってしまえば、とっくにみなの熱も冷めていますね

 何を今さらですが、ちょっとだけお付き合いを。

 

 今回 もともと金メダルを

 期待され、世間からも大注目をされていた

 吉田沙保里選手や伊調馨選手、

 水泳の萩野公介選手など

 は誰もが知っていますし

 

 他の選手でも

 外見がよかったりすると

 さほどの実力でなくても?

 マスコミは注目してしまいます。

 

 今回、おそらく誰もが油断していた

 (注目していなかった)のに

 金 をとった選手といえば

 〇ほま〇 さんによく似た

 あの人 でした。

 

 未だにほとんどテレビで放映され称えられていません。

編集後記へ続く・・・ 

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以下 メイン記事

学会での下の発表のために

病理を聞きに行った時のこと

 

昔は病理の先生から何か聞いてくる

ことってほぼなかったのですが

最近訪問すると 良く逆質問を

受けるようになりました。

 

この前は

縦隔なのか肺なのかよくわからなかったけれど

読影の方では肺がんではないかと読まれていたのですが

どうなんでしょう。という質問で

 

彼は既に病理結果を診断した上で

画像的に合うのかを聞いてきたのです。

これは今までになかったことなので

私なりには感動している次第です。

 

その症例とはそのとき聞かれても

あまり画像が思い浮かびませんでしたが

その後 読影室に戻って見てみると・・・

 画像はこちら

CT と MRIを提示します

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さて、どう思われますか?

 

診断は Rabdomyosarcoma 

なんですよ。

今回はしかも、病変が肺に囲まれていた

ということで 肺由来のRabdomyosarcoma の症例となり

世界でも成人例の報告は30例ちょっとしかありません。

極めてまれです。

 

男性に多く、年齢は60歳程度

胸痛や咳、呼吸困難、血痰などで発症します。

もともとrabdomyosarcoma は組織学的に4つのタイプに

分けられるそうです。それは

 

alveolar

pleomorphic

embryonal

mixed  の4タイプです。

 

成人例ではほとんどがpleomorphic type のようで、

小児の場合はembryonal type がほとんどのようです。

画像的には壊死や出血を認め、出血部分はT1WI で高信号、

T2WI で低信号との報告がされています。

予後は極めて不良で、生存期間は平均14か月

手術可能例で平均57か月、手術不能例では平均3.7か月という

悲惨なものでした。

本例も放射線治療を施行しましたが、その甲斐なく

急速に進行して不幸にして亡くなられています。

 

成人のpleomorphic type は化学療法や放射線療法への感受性が

低いため考えられます。

やはりできるだけ早く発見して切除に持っていくしかありません。

 

今日は極めて珍しい症例なので

そんな症例もあるんだ という

程度で読んでいただけると幸いです。

 

ポイントをまとめると

①肺由来の横紋筋肉腫の成人例は世界でも30例程度の報告と

②極めて稀で、男性に多く

③急速進行し、組織型がpleomorphic type がほとんどで

④放射線療法や化学療法に反応しにくく 予後は極めて不良

⑤画像的には内部に壊死や出血を伴いやすい

のが特徴です。

 

以上 イチロウでした。

*******************************************

 編集後記続く

 

 彼女は実は

 ことしの4月の時点まで

 オリンピック代表が決まっていませんでした。

 

 実は彼女は広島県立三次高校時代からすでに

 インターハイで優勝するなど

 水泳界では注目を浴び、

 東海大学にスカウトされて入学し、

 すぐに4月20日の日本選手権水泳大会で2位となり

 200m 平泳ぎで北京五輪出場を決めています。

 

 しかし、結局は7位入賞に終わり

 全く一般世間には注目されませんでした。

 

 ところが実は

 2009年の日本水泳大会では女子200m平泳ぎの

 日本記録を樹立

 同じ年のユニバーシアード200m平泳ぎ日本記録樹立

 また、同じ年の日本学生選手権水泳競技大会でも日本記録

 と立て続けに日本記録を塗り替える活躍をしているのです。

 

 なのにです。次の2012年の

 ロンドンオリンピック、には結局

 出場すらできませんでした。

 2010年に患った椎間板ヘルニアの影響だったようです。

 

 その後何度も引退を考えつつも 

 姉や加藤コーチをはじめとした周囲の励ましで

 ヘルニアを克服し、結局は続行しましたが、

 

 2015年の世界選手権では結局

 6位に終わってしまっていました。

  

 ところが

 メンタル面に変化が生じていた彼女は

 引退はおろか 逆に

 「これで最後にしたくない」と

 リオデジャネイロ五輪を明確に

 視野にいれ出したそうです。

 

 勝利への欲求が低いと言われていた

 メンタル面がさらに強化され

 「オリンピックで世界新を狙いたい」 

 とまで言うようになったそうです。

 

 愛くるしいルックスで既に代表入を

 2015年に決めていた

 渡辺香生子選手(19才)選手とは裏腹に

 

 2015年は6位に終わっていたため

 2016年の2月のオーストラリア大会までは注目されていませんでした。

 しかし、この大会でついに 

 7年ぶりに自身のもつ日本記録を塗り替え

 (2分20秒04)

 一気に業界では注目を浴びたようです。

 

 そして注目を浴びてからの

 2016年4月9日の代表決定戦(日本選手権)

 かなりのプレッシャーの中

 

 2013年にデンマークのペダーセンがだした 

 世界新 である 2分19秒11 に近づく

 日本人初の2分19秒台である

   2分19秒65 というタイムを叩き出し

 堂々の代表入を決めたのです。

 世界記録までわずか 0秒54でした。

 

 そして、8月〇日 リオオリンピックで

 デンマークのペダーセン(8位)はもちろんのこと

 2位のロシアのエフィモアをおさえ

 堂々の金メダルを獲得! 

その動画はこちら

 

 以上 イチロウでした。

 

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40歳代前半の女性のブラと気胸再発に対する胸部外科医の反応、タッチアンドゴーが呼び止められました。

40歳代前半の女性のブラと気胸再発に対する胸部外科医の反応

編集後記:タッチアンドゴーの筈が私だけ呼び止められました。

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

北海道函館に行った帰りの飛行機での事

最近はネットでのチケット購入

そして タッチアンドゴーで

保安検査室通過時や搭乗時に

スマホをかざして通ることができ

 

かなりスムーズになりました。

しかし、紙チケットの時代の

習慣から国内線でも1時間前には

保安検査室を通るようにしました。

 

いつものようにスマホを出して、iPad出して

財布出して、ベルトまで外して・・・

完璧!

私自身も金属探知器を無事通過!

あとは荷物が来たらと思っていると・・・

 

なぜか保安検査室の人に

呼び止められました。

どうもスーツケースの中が怪しいと・・・

 

えええーーそんなーやましいことはないですよー!

まさか、いつの間にかに誰かが危ないものを

スーツケースに入れた?

 

編集後記に続く

 

**********************

 

ある日の胸部カンファランスでのこと

40才代前半の女性が

気胸で3回目の手術をした症例を

外科の先生が出されていました。

 

外科の先生はたかだかブラ、気胸

にもかかわらず

めちゃめちゃ どうしようか

今後 どうしたらいいか

どこかで肺移植とかをしなきゃいけないか?

などと 深刻に悩んでいます。

 

顔を見ると何らかの遺伝病ではないか?

ともおっしゃっていました。

 

実際に顔を見ていない

私や 呼吸器内科医は

そんなに心配するのは心配しすぎでは?

と思っていて温度差ありあり。

 

しかし

外科の先生だけが一人

LAM(リンパ脈管筋腫症*)

でしょうかねなどと

悩んでおられます。

 

(それには私は(それは違います)と)

 

画像的には前回画像でもブラが

あったのですが、今回新たなブラが

何個か出現してしまって

気胸も併発していたのです。

 

えーそんなのただの気胸でしょ?

という声も聞こえてきそうですが

(胸部が得意な人、専門医試験直前の人はすぐわかる?)

 

一応、無知な私がいろいろ調べてみたところ

お恥ずかしながら、

昔、胸部のオーソリティたる K Dr. が

その名前を言っておられたことを

病名を聞いてから思い出しました。

 

しかし、どんな症例に言っていたのかは思い出せませでした。

 

少なくとも今回の症例のようにブラが多発し

高率に気胸を合併する疾患と言えば

 

〇〇ー〇〇ー〇〇症候群

だろうと思われます。

え? 〇〇ではわからない?

そうですよね。

 

それは

 

Birt-Hogg-Dube症候群(以下BHD症候群) です。

 

BHD症候群は

主として

①20代から多発性肺のう胞を有し、高率に気胸を繰り返す

②中高年になり 腎癌を発症する

③顔面などに皮疹を生じる

 

の3徴候を特徴とします。

 

常染色体優性遺伝の疾患で

原因は17番染色体短碗に位置するフォリクリン遺伝子の変異

によって起こるようです。

 

外科の先生が

何らかの遺伝性疾患をほのめかしていた

ことと一致します。

 

欧米では皮疹による発見が多いそうですが

アジア人のBHD症候群では 皮疹は少なく

20%弱にとどまり

 

多発性の肺のう胞、反復性の気胸が90%と高率で人種差ありですが

腎癌の発生率については欧米もアジア人も20%程度と一致

腎癌は多発、両側発生もあり注意が必要とのこと

 

今回の症例については

まだ、確定はしてはいないものの

40歳代の女性です。

BHD Chest film annotation

BHD Chest CT 4枚

 

なお、外科の先生が言われるような

気胸の再発防止に肺移植は 書かれておらず

 

以前は特発性気胸に準じた治療が施行されていたようですが

最近では反復性気胸軽減のために

メッシュを用いたカバー術というのが報告され

極めて 良好な治療成績 らしいです。

以上

イチロウでした。

BHD参考、引用ページ URL

1. Brit-Hogg-Dubé 症候群 -気胸や肺嚢胞を起こす遺伝性の病気-

2. Birt-Hogg-Dube(BHD)症候群(バート・ホッグ・デュベ症候群)

3. Radiology Case 218: Birt-Hogg-Dubé syndrome.

5. Pulmonary manifestations of Birt-Hogg-Dubé syndrome.

Gupta N, Seyama K, McCormack FX.

Fam Cancer. 2013 Sep;12(3):387-96. doi: 10.1007/s10689-013-9660-9. Review.

6. Differentiation between Birt-Hogg-Dubé syndrome and lymphangioleiomyomatosis: quantitative analysis of pulmonary cysts on computed tomography of the chest in 66 females.

Tobino K, Hirai T, Johkoh T, Kurihara M, Fujimoto K, Tomiyama N, Mishima M, Takahashi K, Seyama K.

Eur J Radiol. 2012 Jun;81(6):1340-6. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.03.039. Epub 2011 May 7.

7. Thoracic CT findings in Birt-Hogg-Dube syndrome.

Agarwal PP, Gross BH, Holloway BJ, Seely J, Stark P, Kazerooni EA.

AJR Am J Roentgenol. 2011 Feb;196(2):349-52. doi: 10.2214/AJR.10.4757.

8. Characteristics of pulmonary cysts in Birt-Hogg-Dubé syndrome: thin-section CT findings of the chestin 12 patients.

Tobino K, Gunji Y, Kurihara M, Kunogi M, Koike K, Tomiyama N, Johkoh T, Kodama Y, Iwakami S, Kikkawa M, Takahashi K, Seyama K.Eur J Radiol. 2011 Mar;77(3):403-9. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.09.004. Epub 2009 Sep 25.

9. A Japanese family with multiple lung cysts and recurrent pneumothorax: a possibility of Birt-Hogg-Dubé syndrome.

Ishii H, Oka H, Amemiya Y, Iwata A, Otani S, Kishi K, Shirai R, Tokimatsu I, Kawahara K, Kadota J.Intern Med. 2009;48(16):1413-7. Epub 2009 Aug 17.

なお、フリーでとれるものも直接リンクは貼りませんでした。著作権の確認をしていないので。リンクページからご自分で文献はお取りください。

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編集後記続き

 

保安検査室の係り(以下 保検係と略す)

「ちょっとこちらに来ていただけますか」と

検査室の端に私を誘導

 

なんのやましいこともなく

身の潔白に私は自信満々なので

え? なんで? と思い

やや憮然としながら

 

「はいなんでしょうか?」

保険係「〇〇を持っていますよね」

私はそのとき初めて あーあれね と気づき

私「はい、持ってますけど。なにか?」

 

保険係「〇〇はまずいんですよ。機内持ち込みは」

私「えーだってあれ、ただの△△ですよー」

と少しあきれながらも笑いを浮かべました

まさか△△で 保険係 の人に呼び止められる

なんてと思っても見なかったからです

 

保険係「でも、航空会社の方は〇〇嫌がるのでダメなんです。」

と真顔でいってきます。

私「まじですかーーー? だってただの△△・・・」

と言いかけたところ

 

すぐ隣りで 60過ぎのオヤジが

別の 保険係 に私と同じように呼び止められて

それに対してごねまくっていて、

いきなり 「上司よんで来い」というのが

私に聞こえ、その奥さんらしき人が

ご主人に対して呆れ返っているところでした。

 

まさに 人の振り見て我がふり直せ

の状態だったので

わたしは急に素直に

私 「はい、わかりました。(でも耳かきなんですけどね・・・)」

と思いながらも 冷静を装って

私 「ではどうしたらいいのでしょうか?」 と聞くと

 

保険「郵送で自宅に贈るか、機内の荷物とすれば大丈夫です、

また、お客様によってはそのまま置いて行かれる方もいらっしゃいます」

という

 

耳かきとはいえ それには多少の思い入れがあったので

捨てていくのはちょっと・・・と思った私は

 

私「じゃあ、機内荷物にします」 を選択しました。

それが入った20cm四方くらいのビニール袋に入れた

荷物をもって 再び保安検査室から出ていく羽目に。

 

今回の国内旅行はせっかくスーツケースを

機内持ち込みにして

あのぐるぐる回る手荷物待ちをナシにと

思っていたのにも関わらず・・・

仕方なくそうすることになりました。

 

その後、チェックインカウンターに戻って

無事 機内荷物とした私は

家族が待ちくたびれている ところにやっとたどり着いたら

 

妻と娘は ゲラゲラ笑い 状態でした。

 

妻「うけるわー だって耳かきでハイジャックするかもってことでしょう?」

私 「ホントだよ ただの耳かき型の 刀 なだけなのにね。

でも保安検査室の人は 目がまじだったよ。ほんとに」

 

いやはや 超真面目というか

先生も 今後置きお付けくださいねー。

 

PS.  私が刀型の耳かきを買った理由は

現在 新撰組にハマってしまっていたからです。

北海道函館は ご存知の方はご存知でしょうけれど

 

新撰組副長(No2)の土方歳三が戦死し、

新撰組 が終焉を迎え、同時に新政府と旧幕府との

戊辰戦争が終結した土地でも

あったからです。

 

なので、そういう店が

函館ベイエリアに あの横浜 赤煉瓦倉庫のような店の

一角にあり、つい買ってしまっていたからなのです。

まさかこんなことになるとは予測もつかずに。

 

なお、最初の保険係と私との会話での

〇〇は 刀 で △△は 耳かき

でした。

 

以上イチロウでした。

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高架駅の陸橋に人らしき何かが倒れていたら・・・、子宮頸部鑑別診断LEGH

2016年8月17日のメルマガ

駅前のブラジルの真裏のドトールから

イチロウです。

 

8月初めの炎天下の

お昼の11時頃

郵便局から歩いて駅の方に向かっていると・・・

 

高架駅の陸橋に

(電車は下を通っているので私がいる道と橋は同じ高さです)

何か人とらしき ものが倒れているのを発見

 

その人?物体?は一度手足らしきもの

を大きく上に挙げて

バタンと動かなくなりました。

 

「こんな昼間に酔っ払いが・・・」

と思って横を通り過ぎようと

考えながら15mくらい手前までくると

 

通りすがりの人は

振り向きはすれども誰一人

構わずに行ってしまっています。

 

ただ、一人を除いて・・・

 

編集後記に続く。

 

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当院が婦人科の稼働が十分でないため

(どう見てもやる気がない)

めっきり婦人科のmalignancy ,

いや、筋腫さえも見ることが少なくなりました。

 

しかし、にもかかわらず、他病院の非常勤医として

勤務した場合は、当然ながら婦人科関係の画像診断を

読まざるをえません。

 

婦人科系の画像や疾患概念も日清食品 いや

日進月歩のため 読影につまずくことがあります。

 

その代表が LEGH です。

大学病院に在籍していれば 当たり前のように

見ていたはずでしょうが

 

一般病院暮らしが長くなった私にとって

さらに症例数の少ない当院では

さほど耳にすることができません。

 

LEGH とは lobular endocervical glandular hyperplasia の略です。

日本語で言えば 分葉状内頸腺過形成

知っている人も フルネームや日本語で

すらすら言える人は少ないでしょう。

 

概念としては1999年に Nucci らによって提唱された

子宮頸部の粘液を産生する嚢胞性病変のことです。

 

何が問題かというと Adenoma malignum つまり悪性腺腫

(minimal deviation adenocarcinoma= MDAともいう

ここでは以下MDAと略します。)

との鑑別が問題となる 良性疾患だからです。

 

MDAは 別名悪性腺腫という良性名称がついてはいますが、

臨床的にリンパ節転移や播種を来たしたりして

悪性の経過をたどる病気で(そのため腺腫の前に悪性がつく)

 

かつては、ナボット嚢胞が鑑別と言われていたものです。

(私は悪性腺腫という名前の方が馴染んでいますが)

ナボット嚢胞は、完全に臨床的に無害なものですが

MRIによる鑑別がMDAと難しい

とも言われていました。

 

しかし、今ではLEGH がMDAの鑑別診断の一つに入ってきました。

LEGHは子宮頸部の高位に限局性に位置する境界明瞭な

多嚢胞性の良性腫瘍として認識されます。

 

MRI所見としては 日産婦誌60巻9号N-216を参考にすると

 

子宮頸部の比較的高位(体部より)に位置し

周辺に比較的大型の嚢胞が配列し

内部に小型の嚢胞から充実性の高信号部位が存在する

花に例えた

いわゆる コスモスサイン が特徴といわれています。

 

完全に良性と認識されている

ナボット嚢胞は中型から大型の嚢胞が特徴で

充実性成分は認めない

 

とされています。

 

一方、粘液を産生する 粘液性腺癌は

嚢胞の形成はあまり著明ではなく

境界明瞭な充実性な高信号を呈するとされています。

 

また、MDA は

粘液性腺癌とほぼ類似した境界不明瞭な充実性腫瘤

とされています。

 

ここまで見ると嚢胞性の構造が主体であれば

基本、LEGH 未満(ナボット嚢胞含む)の良性病変で

診断は容易となりそうですが

 

ちょっとまったーです。

実は、LEGH に 悪性腺腫や癌が合併することがあるからです。

 

日産婦誌60巻9号, 2009年 N-298 (ぺージ298と同義でしょう)から

鹿児島大学 辻隆広先生の

LEGHと悪性腫瘍の合併症例12例をまとめた論文があり

その12例のうち 3例にコスモスサインが見られ

 

コスモスサインがあるからといって安心もできないのです。

コスモスサインで安心すると

LEGH と 過小評価する可能性もなきにしもあらずです。

 

そこで細胞診などとの組み合わせによって診断することが重要で

この論文 N-217 には鑑別診断の手法が掲載されています。

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6009-214.pdf

 

超音波で頸部の嚢胞性病変を認めたり、水溶性の帯下

を訴える患者の診断フローチャートを提示しています。

日産婦誌60巻9号, 2009年 N-298  より抜粋、転載LEGH 診断フローチャート

要点を述べると

 

超音波での頸部嚢胞性病変を認める あるいは 水溶性帯下を訴える患者には

Pattern 1 としてMRIを施行し頸部は多発の嚢胞のみで充実性成分がなしだったら

→ 細胞診が class I, II で胃型粘液が陰性であればナボット嚢胞あるいはtunnel cluster (ナボット嚢胞と類似、鑑別する臨床的意義なし)→経過観察

 

Pattern 2 MRI上コスモスサインがあるとき細胞診でClass I, II なら  LEGH として経過観察か単純子宮全摘

 

Pattern 3 MRI上コスモスサインあり、Class III → LEGH, AIS/MDA/Ca

*AIS=adenocarcinoma in situ, MDA=Minimal deviation, Ca.= 粘液性腺癌 → 円錐切除or生検 → 病理によって広汎or単純子宮全摘術

 

Pattern 4 MRI上びまん性・充実性 → 多くがClass III 以上の可能性大→MDA/Ca → 円錐切除or生検 → 悪性腫瘍手術、広汎子宮全摘術?

 

ちなみにMDAで大量に産生される粘液は

胃型(幽門腺型)の粘液の特徴を有し、

胃型粘液を特異的に認識する

HIK 1083抗体を用いた頚管粘液に対するラテックス凝集反応陽性を示す。

と言われますが、

 

これによってナボット嚢胞とは鑑別できても

LEGHはMDAと同様に胃型粘液を産生するため鑑別はできません。

 

以上をまとめて実践読影で使うとすると

 

放射線科医は

 

依頼目的に

超音波で頸部の嚢胞性病変(+)とか 水溶性の帯下

と書いてあったら

 

MRIを見てまず嚢胞が主体か充実性病変が主体かを見る。

小さめの嚢胞のみで構成されていれば、ナボット嚢胞あるいはtunnel cluster

 

明らかに辺縁に大きな嚢胞、内側に小さい嚢胞及び充実部分が有る

いわゆる コスモスサインがあれば LEGHの可能性をより考えたレポートにして

安全弁として 細胞診が Class III なら、MDAやCa.との合併を否定できないため、円錐切除や生検も考慮して と言う

 

嚢胞よりも充実性成分主体で一部嚢胞、病変の境界は不明瞭である場合は

MDA や Ca. を考える

 

と書けばいいと思いますのでパターンとしては

大きく分けて3パターンに成るでしょう。

 

以上 イチロウでした。

 

*********************************

 

編集後記続き

 

その傍らに若い大学生かOLらしき女性が

スマホをもって電話をしています。

 

それをみて

「酔っぱらいではない?」

「彼女はどこかに電話? つまり救急車をよんでいる?」

と思い近づくと

 

大柄でやや肥満気味の若いにーちゃんらしき

人でした。

顔を見ると口からは泡を吹いていました。

 

「や やばい 意識は?」

と思い呼びかけましたが反応はありません。

すぐに脈を取ると

よ、弱い・・・(気がする)

 

私は 彼の誤嚥を避けるため

一人で彼を側臥位にしようとしていると

今まで誰もいなかったのに

誰かがそれを手伝ってくれていました。

 

すぐに鉄道会社の職員らしき人と

さらにどこかの店のおじさんが

駆け寄ってきました。

 

そのおじさんは近くまでよってきて

すぐにとってかえすと

1分後には

氷嚢らしき物を両手に抱え

すぐに若者の脇の下にそれを挿入しました。

 

えっ?熱中症? こんな若者が?

しかし、周りの人の空気はそんな感じで

誰かが黒いビニール袋を持ってきました。

何のため? と思って

「え、日陰にしたいのね?」と気づき

それを私は引っ張り彼を日陰の状態にしました。

 

程なく誰かが日傘(いや雨傘だったような)

を持ってきてくれました。

 

すると、彼が何やら意識を吹き返しつつありました。

呼びかけに何となく反応するようになり

 

意識状態では III-2からI-3 くらいに回復

そしてついには 名前も何とか

言えるようになりました。脈もしっかり触知可能に

 

それから救急隊が来るまでとても長く感じました。

(多分救急隊的には早かったのでしょうが)

 

最終的には救急隊に引き渡し

私たちは 互いに ? こういうときは

何て声をかける? と思い

なぜか「お疲れ様!」 と言って

別れました。

 

それにしても若者がすぐに意識を回復したのは

やはり氷嚢を持ってきた、傘を持ってきた

おっちゃん達の力でしょう。

 

普段造影剤アレルギーのみしか対応しない

放射線科医である私は

ただ、彼を横にして、脈をとって ビニールを引っ張って

日陰を作っただけでした。

 

特に氷嚢を持ってきたおっちゃんは

今回のMVP に間違いありません。

(なお、今回の行動中 私が医師であること

は口が裂けても恥ずかしくて言えませんでした)

 

以上 イチロウでした。

 

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〇〇シンチはメジャーになった? 私のサイトは役立たず! 見に行きません!

駅前のドトールより

イチロウです。

 

後期研修医には

私が直接リアルで教えなくても

丁度 medicaldirect.jp に

そのトピックにマッチしたビデオがあるので

それを見ておいてね。

 

と言ったのですが

結局 最後まで

私のサイトを見に行って勉強したり

メルマガを取ったり

 

褒めたりすることは ありませんでした。

全く使えない という感じでした。

というのも・・・・

 

********************

先日あるカンファランスというか

いつもの肝、胆、膵のカンファランスで

肝右葉の巨大腫瘍の症例を

一般消化器外科の先生から

肝・胆・膵を特に専門にされている

外科の先生へコンサルトがされていました。

 

どうやら症例はHCCの肉腫型か脱分化したもの

私には見えましたが、

あまりに大きく、切除すると残肝が

やばいこと(肝不全に陥る可能性)

になりそうでした。

 

実際、そういう感じで某大学病院がある患者さんを切って

不幸にも亡くなられたという話を聞いていましたし

その話はカンファランス出席者の多くが知っています。

今回の患者様はすでに 80歳を過ぎていましたが

お元気とのことでなんとか助けてやりたい

というのが臨床側の本音でした。

 

そこで 私は

「○○〇〇シンチをやっておいたほうがいいんじゃないですか?」

と言いました。その前には

内科の親分 が 大丈夫でしょ、きれんじゃないかなあ

と カン を働かせていましたが

私は カン ではまずいんじゃないかなと思った次第です

そこで その病院でもやってもいいんですが

どうやらルーチンでそのシンチグラフィを

施行したことがないようでした。

 

ということで当院に紹介となったわけです

それは もうお分かりでしょう

アシアロ シンチグラフィ です。

 

99mTc-GSA 185MBq

を使って肝の機能を見るわけですが

HH15という指標と

LHL15 という 2つの指標があります。

 

なんのこっちゃですよね。

 

手順としては簡単で日本メジフィジックス 99mTc-GSA 商品名アシアロシンチ®

のページ http://www.nmp.co.jp/member/kakuigaku/inspect/06.html から参照

させていただくと

 

哺乳類の肝細胞にアシアロ糖蛋白 と得意的に結合する

受容体が存在し、99mTc で標識したGSA すなわち

99mTc-GSA を静注して

投与直後から3 分、15分の関心領域mp測定値から

HH3(クリアランス)=H15/H3

LHL15=L15/(H15+L15

 

を計算します。

 

HH3は15分後にどれくらい心臓から

99mTc-GSAがなくなるか?

を見たものです。

 

つまり3分後の数値でで

HH3=H15/H3  すなわち

15分後の心臓の測定値を

3分後の測定値で割ったものであり

 

肝機能がよければこの数値は低くなり

つまり、15分後に心臓からRIは少なくなっていくのが

通常だからです。

 

この数値はカットオフちが 0.61と成っています。

正常者はこれより低くなる必要があります。

つまり15分後には3分後の時より

40%以上心臓から出ていかなければなりません。

 

一方、

LHL15 というのもありこちらは

LHL15=L15/(H15+L15)  で表されます。

15 分後の心臓と肝臓に集積したRIの測定値のうち

肝臓分はどの程度の割合か? を見たものです。

 

ですから正常であれば15分後にはどんどん

肝臓に取り込まれなければならないため

数値は大きくなければいけません。

そのカットオフ値は 0.91 で

91%以上は肝臓に移行していなければなりません。

 

つまり 0.91 より大きいのが正常なのです。

 

ここまでをまとめると

アシアロシンチグラフィは

肝細胞が アシアロ糖たんぱくの受容体を有することを

利用し、アシアロ糖蛋白を99mTc と結合させた

99mTc-GSA を静注し

 

3分後の心臓の集積

15分後の心臓と肝臓の集積 の3つの数値を利用して

 

心臓に残存していないクリアランスで判断する

HH3    と

肝臓に15分後にどれくらい取り込まれたかを心臓+肝臓の総和のどれくらい集積したかを見る

LHL15 とが存在

 

HH3=HH15/HH3     <0.61   数値が小さくなるべき(心臓に残らないべき)

LHL15=L15/(H15+L15)  >0.91 数値は大きくなるべき(肝臓に取り込まれるべき)

 

と2つある

 

さて、実は本題は次なんですが。

長くなったので 明日か明後日続きを言いますね。

イチロウ でした。

 

********************

 

編集後記続き

あの突如2012年か13年に登場した

あのサイトのおかげです。

 

もうご存知でしょう。

遠隔○○アップ〇ート

というサイトです。

 

かなり作りこまれ、

フェースブックページ

ブログを兼用にしたサイト

の戦略であっという間に

 

グーグル検索 でほとんどの

放射線科 キーワードで1位から3位

程度まで出てくる状態にした

あのサイトです。

 

そう当科の研修医も常に使っていて

(ほとんど論文引用なくても)

かなり信用しています。

私も利用したことは何度もあり

使えるな と実感もしています。

サイトの作りが上手ですし

まとめ方もうまく、

わかりやすい解説も素晴らしい

 

なので、出てきた当初は

かなり

かなり凹み(へこみ) ましたし、

自分の役割は終わったな とも思ったものです。

 

そして、1年間ローテーションした研修医も

私のサイトのビデオで勉強することは一度もなく

遠隔診断アッ○デー○のサイトへいって

どんどん

そこから勉強しています。

彼曰く「だって検索で出てきてしまうんですよ。

しかもよくまとまっているし分かりやすい。」

 

それも手っ取り早くていい方法ではあるのですが

 

気になるのは

やはり 論文を見つけて読もうとする考えが

毛頭ないことですね

 

昔は抄読会と称して

英語に慣れたり

原文では実際こう書いてあるんだと

もう一度 その論文が本当に言いたいことまで

もどって 勉強したものですが、

 

それを吹っ飛ばして

誰かが どこからかパクッて

わかりやすくした サイトから

さらにぱくっていくという 安易な方向に

行っている気がします。

 

サイトを作るとき私が気にしていたのは

パクリのパクリでは大変なことになるかも

やはり伝言ゲームの最初から聴かないと と

思っていたことです

 

しかし、役に立つ と人が言うサイトは

こちらの考えているサイトではなく

安易で便利なサイトなのだな とも

痛感しました。

 

また、

人に知られなければ、

いくらサイトを運営しても

意味がない! ということも実感。

 

さて、もう運営が始まって

かれこれ

8年も経過しましたが

ここいら で考え直さないといけません。

 

サイトを終了して引退するかを・・・

 

以上イチロウでした。

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バリウムが漏れたんだから、看護師に謝れ! 7施設の先生アンケートありがとうございます。

バリウムが漏れたんだから、看護師に謝れ! 

7施設の先生アンケートありがとうございます。

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

先週からアンケートをお願いしていたのですが

結局7施設の先生に回答をいただきました。

ありがとうございます。

 

2016年1月憩室出血アンケート

簡単にまとめると

 

憩室出血の第一選択は”内視鏡”が大勢を占めました。

一人内科の先生が解答され、ほとんど止血に成功されているとか。

 

また、憩室出血をIVRに行く場合は

放射線科医が担当することが一般的であり

その場合は4/5 でIVRの専門医が施行

その3/4でIVR専門医かつ指導医の先生でした。

 

問題となっていたゼルフォームかコイルかという点では

コイルのみという回答が多く

その回答者は全員 IVR専門医・指導医

であったということで

コイルが一番安全なのでしょう。

 

また、一人の先生でバリウム充填療法を紹介されていました。

消化器病学会の2007年のポスターセッションの抄録(飯沼 瑞恵(横浜労災病院・消化器科))によれば  http://archive.jsge.org/congress/detail/1504

 

この方法を20例に施行した結果を報告していますが、

成功率は60%で、1週間以内に4例が再出血、晩期出血が4例とのこと

5% でバリウム充填後の穿孔があったとのこと。

 

幸い腹腔内に漏れていないかった

ということですが、バリウムの腹腔への漏れと

それに伴うバリウム腹膜炎は非常に重篤な経過(死亡率22%)

をとるといわれています。

しかも5%の発生率で、成功率が60%となると

やや躊躇する方法です。内視鏡もIVRもできない場合の治療

ということでしょうが、それなら手術に行った方が逆に安全かもしれません。

 

内視鏡かIVRかの選択はやはり

施設の人員状況にもよる可能性があり

止血効果と再出血率の低さでは IVRですが

実際に施行する放射線科医が24時間365日オンコールな

病院はわずかでしょうから

マンパワー的に消化器内科医がおられれば

すぐに施行しやすいという点では内視鏡となるんでしょうね。

 

そして、内視鏡も困難、外科医もいないということであれば

バリウム充填法も考慮でしょうか。

 

私は以前というかかなり若いころ

私の不在中に看護師が誤って膣にバリウムを挿入して

非常勤医がそのまま注腸を施行し

腹腔内にバリウムが漏出した症例を経験し

翌日出勤してきたら大変な騒ぎになっていたことがあり

(その後腹腔内にもれたバリウムの洗浄を含めた大手術になりました)

穿孔率5%と聞くと、躊躇してしまいます。

 

しかし、こんな奥の手の治療法があるのは

全く知らなかったことです。

教えていただいた先生に感謝いたします。

 

今回、アンケートに回答してくださった先生ありがとうございました。

By イチロウ

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血管造影やりたがり医師の登場!  

2015年1月25日発行 済み

駅前のドトールより

イチロウです。

 

憩室出血どうするのか?

 

当院ではある時点から

血管造影やりたがり医師の登場で

ガンガン救急血管造影が行われるようになりました。

 

当然、こちらとしても

自分でやれずに

臨床医に申し訳なく思っていた部分なので

やむなくお願いする状態となっていました。

 

その結果 結構 憩室出血を塞栓する機会に遭遇し

(もちろんレトロスペクティブですが)

今回の院内カンファランスではそれがテーマになりました。

 

というのも塞栓することで

止血はされるものの最終的にはぎりぎり穿孔(完全穿孔ではない)

している

ということが続いた(数例ですが)からです。

 

そこで調べると

日本腹部救急医学会雑誌 34:1311-316 に

岡山済生会総合病院救急科のDr.Inaba の

書かれた論文にぶち当たりました。

 

ここからの引用と当院データを交えた話です。

彼らのデータでは下部消化管出血で来られた104例中

61例 59%が憩室出血であり

その79%が上行結腸由来です、

当院で最近遭遇した4例は

3例が上行結腸、1例がS状結腸

由来だったことと類似していました。

 

論文筆者の 稲葉らは61例中22例に血管造影を施行して

17例に塞栓術を施行しています。

22-17=5例のうち1例はIVRで

止血困難で手術、

4例は出血現不明で経過観察となったものです。

 

今回のカンファランスに出された放射線科に

託されたテーマは

①IVRはやるのか?

そして

②ゼルフォームでいいのか、コイルなのか

③どこの血管からやるのか?

 

でした。ので、その点に注目すると

IVRはやるのか?という点では

腹部CT(造影ダイナミック)で造影剤の血管外漏出がある場合

IVRを選択するのがベターという感じになりました。

もちろん 施設の体制(24時間365日オンコールの人がいる)

に依存するのでしょうけれど

 

内視鏡では出ている時は血まみれで分からず

出ていないときには全く出血点が分からず

入れてみたはいいが結局止血する

部位がわからない

ということになるためです。

 

次にIVRに行った場合にどの動脈からやるのか?

という点においては

これは 大腸壁ぎりぎりまでもっていく

つまり直動脈から塞栓することが大切です。

 

その場合にはコイルでも、

ゼルフォームでもどちらでも

いいでしょう。

 

しかし、直動脈まで入れられず、

辺縁動脈までの挿入にとどまった場合

上記論文のなかでは

 

直動脈まで挿入し、そこから塞栓出来たのは17例中8例で

半分以下の直動脈への挿入確率なのですが、

 

もし、直動脈まで入れられれば

ゼルフォームでやろうが、コイルでやろうが

全例止血に成功し、かつ再出血や合併症を生じませんでした。

 

しかし、辺縁動脈からの塞栓にとどまると

ゼルフォームで塞栓すると5例中3例 60%に

腹膜炎か 腸管壊死を合併していました。

 

辺縁動脈からコイルで塞栓した4例は

1/4例 で再出血していますが

上記合併症は生じていません。

 

したがって、この論文の17症例から導かれるのは

塞栓物質は 直動脈へ入れられれば

どちらを使っても良いが

辺縁動脈にとどまる場合は

 

コイリングを行なったほうが

再出血の確率は25%はあるものの

重篤な合併症が出ないという意味で安全である。

 

といえます。

 

ただ、当院の症例は結構な末梢まで

カテーテルをもっていっている(それ以上の分岐が2本なので直動脈です)

ので、それでも壊死に近い状態(穿孔に至っていません)となっていたので

今後はどうしようという感じになりました。

 

このメルマガ読者でIVR専門にやられている

先生(できれば私とコンタクトをとったことのあるS先生、H先生お願いできればと)、

もし憩室出血に対するご意見があれば教えていただければ

幸いに存じます。

 

直動脈からの分岐は何本までなら許されるのか?

そして、多少の分岐があっても

ゼルフォームで問題ないのか?

教えていただければ助かるのですが・・・

 

まずは、アンケートにご記入をお願いできればと思います。宜しくお願い申し上げます。

まず、私が回答しました。

https://jp.surveymonkey.com/r/75G8PKZ

なお、アンケートは1/31に締め切られます。

簡単なアンケートなので

ご回答いただけると幸いです。  上記アンケートは締め切られました。

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一般病院にまで忍び込む Ai ・・・

駅前のドトールより

by イチロウ

以前お願いしたAiアンケートの結果をお話しますね。

 

当施設をあわせて合計27施設の先生

回答いただきました。

かなり低い回答数だったことは遺憾でしたが

一般病院の先生に限り というのも

影響したのかもしれません。

 

その中にあって

お忙しい中答えていただいた

先生には大変感謝いたします。

 

今回のアンケートの前には

私は一般病院にはあまりAiは

浸透していないのではないか

と思っていました。

 

しかし・・・

蓋を開けてみると

 

図1の結果のようにAiを実施している施設は

既に63%もあり、

その他 があるものの

(その他は全部施行されているという個別回答でしたので)

既に行っている施設は合計74%となり

行われていない施設は26%  約1/4しかありませんでした。

図1

 

せいぜい半分くらいに思っていたからです。

これは日本医学放射線学会が

大学病院とその分院に行ったアンケートでの51%

と比較してはるかに多い数字なのです。

 

 

次の質問は施行されている場合に

その頻度をお伺いしました。

すると

 

1週間に1回が32%、1か月に1回が26%(図2)

個別回答には2日に1回という高頻度

で行われている一般病院もありました。驚きです。

日本医学放射線学会には頻度の設問がありませんでしたので

比較対象が有りません。ちなみに

当院ではこの半年で4件なので近い数値かもしれません。

図2

 

一方、施行するモダリティに関しては

予想通りの

CTがメインという形(図3)で

CTのみという施設が 86%と大半を占めていました。

さすがにMRIのみという施設はありませんでしたが

 

CTとMRIを行う施設は2施設有りました。

日本医学放射線学会のそれは

CTが71%、次に単純写真の18%というものでしたので

類似した結果です。

図3

 

撮影者についてもこれも予想通りで

放射線技師さんが95%でした(図4)。

びっくりな 臨床医というのが有りましたが

もしかするとご自分の(CTを有する)開業施設でしょうか。

図4

 

日本医学放射線学会のアンケートでは73%が放射線科技師さんで

放射線科医が施行している というのもあったようですが

さすがに一般病院では稀少な放射線科医が撮影までするのは

有りませんでした。

 

放射線科医にとって最も

仕事として入って欲しくない(私だけ?)

Aiの読影については

 

放射線科医の読影がルーチン化しているのが

48%と約半分有りました(図5)。

図5

 

その他の中での個別回答として

「基本は、臨床医が読影をしますが、臨床医が放射線医に読影依頼をする場合がある。」

「診療放射線技師に意見を求める場合もある。」

「通常の検査と同様に読影依頼する医師としない医師に分かれる。」

「読影報告書は作成せず、担当医に口頭で説明するのみです。」

「撮影はしているが、読影レポートはなし」

「臨床医だが放射線科医にコメントを求められることが多い」

 

さすがに病理医が読影するという

施設は1件もありませんでした(笑い)。

 

一方、日本医学放射線学会のそれは

放射線科医というのが今回の結果と類似し47%と

奇しくもほぼ同じ数値となっています。

びっくりするのは病理医の読影が2%あることですが

さすがに一般病院では病理医はお一人というところが多いため無理でしょう

 

ご遺体について感染措置をする施設は

ルーチンに行なっているところは

27%しかありませんでした。適宜を合わせて4割で

感染措置を行わない施設が61%です(図6図6)。

 

日本医学放射線学会の大学、分院のデータでは

感染措置のアンケートはありません。

 

経済面では

お金は患者様からいただくという施設は少ないようで

58%は病院の持ち出しのようです(図7)(患者から→遺族から に訂正)。

図7

日本医学放射線学会のアンケートも

ご遺族の負担は26%しかなく、

病院負担が医局の研究費も含め58%と類似した数字でした

医師会の結果も52%が病院持ち出しと同様です。

 

今回受領金額についてはアンケートしませんでしたが、

日本医学放射線学会実施アンケートでは

15,000円から200,000円と開きがあり

最も多い回答は50,000円とのことでした。

日本医師会のでは10,001~20,000円が最も多かった(54%)

ようです。

安すぎですね。

 

今 未実施の施設については

このまま未実施で行く施設が7割で(図8)

図8

ニーズが高まって急速にAiが広がりを見せている

といった印象ではありませんでした。

日本医学放射線学会のアンケートでは

今未実施だが、症例実施する予定の施設が60%いたのと対照的です

 

一般病院では

やっているところは既にやっているし

やらないところは今後もやらないといった感じです。

 

総合的な感想ですが

個人的には一般病院にはAiはまだ普及していない

と考えていたのが

十分忍び込んでいるなと感じた次第です。

以上 もし、管理者から言われた時の

一般病院データとして参考にしてください。

 

冒頭近くで書いたように私の施設は 秘密裏

ですが、この6月26日までの

半年間に 4人 が施行されたのみでした。

 

公式には病院としてはやらない方針で

当直帯や 病棟急変などで

やむなき場合はやっている といった感じで

この頻度です。

 

しかし、あまり増えてくるようだと

放射線科としての指針を打ち出す必要があると

思っています。

今回のご協力は大変参考になりました。

ありがとうございました。

 

なお、大学病院主体のAiのアンケートは

PDF直接リンクができないので

“Aiアンケート 日本医学放射線学会” でぐぐっていただき(google検索)

トップにでてきた死亡時画像診断に関するアンケート調査結果

をクリックしてください。

 

また、日本医師会も平成21年3月にアンケートを実施しています。

http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20090401_4.pdf

 

他にも放射線技師さんの作られたガイドライン

Ai における診療放射線技師の役割 – X 線 CT 撮像等の …

日本放射線技師会 理事の北村先生が作られた

Aiにおける診療放射線技師の役割

http://www.mhlw.go.jp/stf2/shingi2/2r9852000000iyxn-att/2r9852000000iyzy.pdf

 

最後に日本医学放射線学会の2008年に出された意見書が参考資料となります。

http://www.radiology.jp/member_info/guideline/20080331.html

 

ご参考になさってください。

 

by イチロウ

カテゴリー: アンケートのご報告 | コメントをどうぞ

むかーし むかし あるところに

むかーし 昔の事じゃったー

とある放射線医学教室に

イチロウという医者が

入局したそうな

 

彼は3年間他科をやっていたとの理由で

たったの1年で

一人でなんでも読影してOK

となったそうな

 

なぜか?

理由は簡単で

 

教育のことより読み手を増やしたかったから

 

しかし、読み手を増やすと

とにかく上の先生方は読影室に下りて来て

読影をしなくなった

 

ひどい場合

その日の担当セクションの読影が16:00から

という先生もいらっしゃいました。

 

なので、

特に彼以外にも殆ど明確な指標がないままに

一人で読影してOK という時代が

何年も続いていたそうな

 

結果  早く処理することが美徳

という土壌が完全に

医局内に出来上がってしまったそうな

 

一方、今の若者 放射線科医は

まともな教育をしっかり受けられるだけでなく

一瞬で調べられるインターネットが存在する
Pubmed しかり、通常のサイトでも沢山情報は溢れている

 

イチロウ世代は調べものと言えば
図書館へ行って

図書館のおばちゃんにリストを作ってもらい

 

そのリストをもとに

一生懸命 文献を
自分の足で1Fから4F までの図書館を
駆けずり回って見つけ出して

 

やっと見つけた論文をコピー機で

コピーして やっと情報にたどり着けたもの

もうここまでで十分な仕事してますよね(笑い)へとへとです。

文献数にもよりますが、ここまでゆうに2-3時間

なので、臨床的に重要ではなさそう

という事が理解できたら

明確な診断名がないまま

次 の読影に・・・

 

しかし、この情報を探しに行く

時間的ロスをほぼゼロにできているのが

今の世代の研修医であり

それを教える中堅世代の

多くの先生もインターネットの恩恵を受けてきた

なので、昔1年間放射線科医にいて

教育を受けたのと比較すると

5年分くらいの差があるでしょう

 

とくに知識を売りにする

放射線科医ではその世代差が激しい

(IVRは例外ですが・・・)

 

と前置きがながくなりましたが

実はその弊害が・・・

 

先週 あるその世代の放射線科医が

頭部MRIを読影していて

以下の所見を発見して 手が止まってしまいました。

T2WI key1

問題ないだろうことは

経験値でわかるのですが

彼は名前を知らないのです

それでも所見としては
目立ってしまっている・・・

 

あまりに基本的過ぎて

教育を受ける権利のあった

放射線科医1年目の時にはたまたま

出会えなかったものの様です

 

先生はもうお分かりでしょうね。

でも、普段見るよりも ちょっと大きさが・・・
大きめですよね

 

なので、こりゃなんだ!

となるわけですが

信号強度が完全にCSFと同じ

出現している場所が横静脈洞であることから

〇○○の大きいものと判断できます。

 

さて、何でしょう。サイトの

このページ

を見に行ってみてください。

単発画像は上記です。

 

By イチロウ

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7項目を使ってグルーブ膵炎とグルーブ膵癌とを鑑別する方法

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、先週のカンファランスでの一場面

先生は答えは導き出せました?

解答は Groove pancreatitis

だった のですが、

実際の症例については今のところ

病理の確証がとれておらず推定に過ぎません。

私がカンファランスでそう述べる根拠には

こんな論文を読んだからです。

それは九州大学の石神先生の論文で

Ishigami K, Tjima T, Nishie A, et al.

Differential diagnosis of groove pancreatic carcinoma vs. groove pancreatitis: usefulness of the portal venous phase.

Eur J Radiology 2009, p95-101

です。

膵のGroove 領域はご存知のように

十二指腸と膵頭部とによってはさまれた領域で

普段は隙間らしい隙間はなく、わずかに脂肪があるのみです

あっ ちなみにこの部分を胃・十二指腸動脈が通過します。

しかし、時にこの領域に限局して膵炎を生じることがあり

Groove 膵炎(以下 Gitis)と読んでいます。

厄介なことにこの膵炎は

この領域にできる Groove 膵癌(以下GPK)と

画像的に類似しており(早期濃染なく、遅延濃染)

鑑別が非常に困難と言われてきました。

かつては Gabata T, et al. が

Groove pancreatic carcinoma: radiological and pathological findings.

Eur Radiol. 2003.13: 1679-1684

では GPK 9例 (男4例、女5例)の

画像所見をまとめておられるのですが

非造影のMRI所見として

T1WI で低信号、T2WI で軽度高信号

ダイナミック造影のCTやMRIでの

早期相で濃染せず

後期相にて濃染がみられる

MRCP上全例でCBDの狭窄がみられるが

主膵菅の閉塞はわずか3例(1/3)のみしか認められなかった

ようです

また、内視鏡では十二指腸の狭窄が全例に

十二指腸粘膜生検では7例にCa.との診断が下っています

血管造影を施行した7例全例に

血管のギザギザ状態である encasement

が認められた様です。

論文上は serrated (ノコギリ状)の

encasement と言っておられます。

ちなみに encasement は

(腫瘍浸潤による)不整狭窄 のことです

Sereated encasement で

のこぎり状の不整狭窄 です。

論文はGitisと

対比した論文ではありませんが、

Gitis との鑑別は難しいと言っています。

なので、論文の結論として

GPK か Gitis かの診断には

血管造影の血管のノコギリ状の不整狭窄をみつける

十二指腸生検する の2つが重要と

述べられています。

このことから 従来から

非侵襲的検査のみでの鑑別は難しいと言われています。

他に古くから言われている

十二指腸壁肥厚や

十二指腸壁内およびグルーブ膵炎内の

嚢胞性変化 は Gitis の所見として言われています

この十二指腸壁の嚢胞は

ブルンネル腺過形成を意味しているかもしれません。

なぜなら、Gitis の原因の一つとして

ブルンネル腺過形成が挙げられているからです

ブルンネル腺の過形成の症例はいずれご提示します。

話しをGitis と GPK の鑑別の話に戻すと

今回の Ishigami  K先生の論文では

膵炎と膵癌のダイナミック造影での濃染パターンを

門脈相という 相で評価する ことに着目

されました。

どういうことかというと

膵炎は門脈相で濃染するが

膵癌は門脈相ではあまり濃染がないからです。

Ishigami 先生の論文内では

この門脈相で

Gitisは 中心部分が濃染

GPK は 辺縁部分が濃染する

ということを用いると

鑑別が可能となるということです

 

中心部斑状濃染がシート状の低吸収域内にみとめられるのは

Gitis 15例中なんと14例に認められ、

それはGPK の7例中1例にしか認めなかった

というのです

 

また、PKでは門脈相で辺縁濃染がみられるものの

Gitis では辺縁濃染が0例でした。

 

この2つの所見に有意差がでています。

 

一方、嚢胞性病変はGitis の11/15 ですが

GPK の7例中4例にもみられていて

有意差がありませんでした。

PKもしばしば貯留嚢胞を呈するのでこのような結果と

なったのでしょう

 

ちなみにGitis の特徴だ 的に書いてある論文もあります

以下

Itoh S, et al. CT findings in groove pancreatitis: correlation with histopathological findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 911-915

 

また、胃十二指腸動脈は

Groove 内を通過していると言いましたが

実はGitis の時は腫瘤の内側に

GPK の時は腫瘤の外側に浸潤が生じるといわれます

 

おそらくGPKは膵自身のGroove への浸潤と

考えれば胃十二指腸動脈が外側におされるのは

わかります。

 

なお、AJR 2013;201: 29-29  には

総説という形で Gitis の画像が

たっぷり掲載されています。

 

さて、ここまでをまとめると

✔Gitis と言いたくなる所見

①  ダイナミック造影門脈相での中心部斑状濃染

②  十二指腸壁肥厚、十二指腸壁およびグルーブ膵炎内の嚢胞変化

③  血管造影での血管の狭小化とギザギザで不整な狭窄は無い

④  GDAの内側変位

 

✔GPK と言いたくなる所見

①  ダイナミック造影門脈相でのGroove 領域の辺縁濃染

②  血管造影での血管の狭小化とギザギザで不整な狭窄

③  GDAの外側偏移

以上 膵炎膵炎4項目、膵癌3項目の7つを見てみましょう

さらにアルコール多飲歴(グルーブ膵炎と強く関連)とか

腫瘍マーカー上昇の有無 も見てみましょう

それでも

判断がつきづらい場合は十二指腸壁生検

とコメントします

By イチロウ でした。

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