駅前のドトールにさえ

駅前のドトールにさえ

行く暇がありません・・・

 

さて、昨日の問題はお分かりでしょうか?

 

わかる人には簡単かもしれません。

今最終の答えを言ってもいいのですが、

 

考え方として大事なのは

病変を見たときに

経気道性に広がっているものなのか?

を常に考えなければなりません。

 

そうなるとスライドの一番上を見ただけでも

どう見ても経気道性の病変が主体となっていることがわかります。

そうですね。

 

経気道性の粒状影、V字状影が見られます。

実はよくよく見ると小葉性や汎小葉性もあるのですが

全般的に他の部位とも合わせると

主体は 経気道性 ということがわかります。

 

下方に行くと斑状影、コンソリデーションが認められています。

 

ということはどういう病変と考えますでしょうか?

感染性ですか?

非感染性ですか?

 

 

今日はここまでとし

 

今日はさらに別の症例を添付しておきます。

20170314 添付 好酸球増多

 

いかがでしょうか?

簡単ですよね。きっと。

 

 

 

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病院の読影が必死に頑張っても終わりません・・・

駅前のドトールより

イチロウです

 

ここのところ

病院の読影が必死に頑張っても終わりません。

これじゃーー過労死かな?

と思ってしまいます。

 

また、アンケート内容に沿った

スライド作りを一からやり直しているため

スライド作りでも死にそうです。

 

さて、言い訳、愚痴ばかりではいけないので

冷静に現実を見つめてみることにします。

 

アンケートを答えていただいた

先生からこんな

疑問が湧いています。

 

それは

 

気腔性陰影やスリガラス影或いは混在した画像の大まかな鑑別手順

肺の異常影から(肺炎)どのような所見をもとに病変の主座(間質あるいは実質)を考え鑑別したらよいかわかりません。

 

浸潤影を見た場合に肺炎優位なのか、心不全なのか、ARDSに伴う変化なのか…どの程度それらが混合していると考えられるか、クリアカットに説明できるようになりたいです

 

小葉間隔壁の肥厚や気管支周囲血管影の増強といった炎症や循環動態に伴う病態に関連した画像の変化について

 

肺炎の成因にどこまで絞れるか

器質化変化などの特徴

炎症性瘢痕と腫瘤性病変の鑑別

腫瘍と炎症の鑑別

 

粘液産生性腺癌と通常の肺炎の鑑別ポイント

肺炎ぽい浸潤影の悪性かどうかの見極め

 

 

肺炎と非定型肺炎の鑑別は・?

 

MACと結核を鑑別する方法

 

間質性肺炎の分類が苦手、IPF/UIPなのかNSIPなのか

 

まだまだ、あって、紹介はまたこんどですが、

 

まずは、

感染症なのか?

非感染症なのか?

 

って治療方針が全く異なり

鑑別するのは非常に重要です。

なので、何をその根拠として

鑑別していったらいいのか?

については話さなければなりませんね。

 

まずは、典型的な症例について

この2つの症例は対極にあるものでしょう。

 

「えっ?そんな簡単なら

俺ら何も迷わない?」とおっしゃるかもしれませんが

でも、まずは基本的な事項から見直したいと思います。

34-year-old woman with cough and high fever.

34歳女性 咳、高熱を主訴

2017-03-12 34F infiltration 1 2017-03-12 34F infiltration 2 2017-03-12 34F infiltration 3 2017-03-12 34F infiltration 4 2017-03-12 34F infiltration 5

こういう一見多彩に見える病変を見たときには

落ち着いて考える必要がありますね。

論理的に考えます。ある考えを持ち出して・・・

 

2例目は明日 アップしますね。

 

 

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マネック って何? 聞いたことないよー!

駅前のドトールではなく

(今日はファミマコーヒー)

より

イチロウです。

かなりの渋滞にはまってしまい

結局1時間15分も掛かって

(距離の遠い自宅に帰る方が早い・・・)

 

カンファランス会場に到着

そこにはいつもより

多くの人が会場を埋めていました(ほぼ満席)。

 

私が入室すると

今噂をしていたところです

と言って いつもの席を

あけてくださり

センター長のすぐ後ろの席に着席

させていただきました。

 

早速いくつか症例がでたあと

呼吸器内科医という人が

プレゼンされました。

 

彼はかなりしっかりとスライドをつくっていて

学会発表??と思いきや

カンファランスに出すために

考え方の整理のために作っただけとのこと

(センター長はそれには感心しきり)

 

症例の年齢 は忘れましたが

多発の肝腫瘍でみつかった症例です

肝内結節は境界若干不明瞭な低吸収域で

ダイナミック造影で多血性あるいは

リング状濃染する腫瘍で

 

実は低血糖症状を主訴にこられたとのことで

インシュリノーマを疑っていたようでした。

 

膵臓をみると

膵体部に乏血性の2cm大の結節が

認められます。

 

いまどきロンゲでヒゲを生やしたむさい?

呼吸器内科医がなぜその症例を出しているのは

謎だったのですが、

 

結論的にはPNETとなっていたのです。

なので、画像的にも問題ないなあと

思っていたのですが、

T2WIはやや高信号という感じで

典型的なPNET ではない様子ではありました。

 

ただ、繊維化の多寡によって信号は

変わるはずでそのことがPNETを否定する

要素にはなりません 的なわかったようなことを

言っていると・・・

 

そのヒゲの呼吸器内科医は・・・

めちゃくちゃ調べていて

なぜかというと

 

なんと「CEAが上昇している」というのです

確か50ng/ml と結構高め

単なるPNETにしてはおかしい

ということでした。

それには私が答えられないでいると・・・

 

 

MANEC  という概念を持ち出しました。

 

それを聞いて私は、

やはり無知やなあと思いました。

は? MANEC って?

正直に「知りません」と言いました。

 

その後いそいそと調べるとなんと

Pubmed で79論文がヒットしました。

(ただし全てがMANECではありません)

 

その中で

日本人の外科の論文などを紹介しますね。

 

Imaoka K, et al. A mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the pancreas: a case report.

Surg Case Rep. 2016 Dec;2(1):133. Epub 2016 Nov 15

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27848241

 

この腫瘍は腺癌の要素とNeuroendocrine carcinomaの要素の2つから成り立ちます。

それぞれが少なくとも30%以上見られるものをMANECと言います。

 

この症例報告は高血糖を主訴に来られた63歳男性症例を報告したものです。膵頭部には2cmの大きさの腫瘤が見られ、門脈の狭窄を呈していました。

 

FDG-PET CTで膵頭部に強い集積が認められました。

ERCP上著明な主膵菅の狭小化が見られます。

EUS-FNAガイドの細胞診ではneuroendocrine 腫瘍とのことでした。NETの診断のもとPD(pancreaticoduodenectomy)が施行され、門脈も切除、所属リンパ節郭清も施行されました。

 

病理学的には2種類の細胞からなっていて、一つは高分化から中分化の管状腺癌で全体の45%を占めていました。免疫染色上CEA染色陽性でしたが、クロモグラニンAは陰性、シナプトフィジンも陰性でした。

 

もう一つのはNECであり、免疫染色上クロモグラニンAとシナプトフィジンが陽性で、CEAは陰性でした。以上でMANECと診断したようですが、術後のLN転移や腹膜播種が急速に生じて術後6か月後に死亡した。

 

形態的にはこの症例を合わせた4例全てがマクロで種類の異なる癌が隣接するいわゆる衝突癌のパターンを呈していました。しかし、予後の悪いのは腺癌であり、門脈浸潤や膵管拡張をさせていたのは腺癌の要素と考えられます。衝突癌が現状は多いとのことで、それなら二種類のパターンの違う癌が一つに存在する場合は考えて見るべきものかもしれません。

 

ただ、今回カンファランスで出ていたものは衝突癌らしくはなく(まじまじとは見ていないので断定できませんが)、膵臓のは乏血性で、転移巣は多血性とリング上濃染が混在していました(小さいのは多血、大きくなると中心繊維化で乏血)。なかなか、MANECの概念を知っていても診断するのは難しかったと考えられます。

 

以上 腺癌の要素とNeuroendocrine carcinoma の混合型の膵腫瘍が存在するということを頭の片隅にでも置いておいてください。予後も現状わかりませんが、腺癌に依存しそうですね。また、治療も可能であれば手術というのが現時点での流れです。

以上イチロウでした。

PS.

さて、アンケート結果が出ました。

お忙しい中アンケートにお答えいただき

ありがとうございました。

 

私を含めて71人にご回答いただきました。

今回のお願いメールでは実にいつものメルマガ開封率は

せいぜい30−38%程度だったのが

50%を超えいたことです。

 

単なるアンケートのお願い事だったのにです。

やはり緊急性だったのに反応していただいたのでしょう。

 

そして71人の先生が解答していただきました。

グラフ作成がサーベイモンキーのバグのため綺麗に表示されていおらず

数値のデータになりますが Q3以外は以下のようになっています。

Q4が一番きになるところですが、

胸部アンケート1

胸部アンケート2

胸部アンケート3

感染症の原因診断に困っているようです。

もう一つがびまん性肺疾患ですよね。当然です。

また、時々出てきていつも調べている

ANCA関連疾患です。

とりあえずはQ1、2、4のご報告まで。

 

 

 

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嚥下困難の原因が上・中・下咽頭になかった時考える事。節税してますか!合法的に・・・

さて、早いもので

もう今年2016年も暮れようとしています。

 

今年はだいぶロハスに生きることを

自分に言い聞かせました。

 

そのためにできなかったことが

いっぱいあります。

 

ただ、できなかったというよりは

あえて、しなかったという感じです。

 

今年はある習い事(マジ◯◯)をはじめ

英語もついにネット入会しました。

いろいろ悩んだ末

高いですが

ベストティーチャー(月9,800円)に

することにしました(これについてはいずれ報告します)。

 

また、ふるさと納税も試すことにしました。

多分先生はもうご存知かもしれません。

編集後記に続く。

お得情報です。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

 

時々

当院 耳鼻科では

嚥下時の違和感

という依頼目的で

頚部の単純CTが撮影されています。

(頸部の単純CTは読みにくいです、はっきり言って)

そこで

上中下咽頭をスクリーニングして

何もないという感じで終わってしまうことが

多いのですが、

なかには

 

や、やばいぞ この方

というのがあります。

 

それが頚椎の変化です。

 

具体的には

頚椎の骨棘様の著明な突起です。

これを

 

Forestier  病と呼んでいます。

画像で示すと

な感じです。

当院の手術例をお示しします。80歳代男性例 食事時間が妻の倍かかる

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手術前後の比較

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他の症例 60最大男性

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Forestier 病とは一体何の?

他の言い方をすると

DISHとなります。

えっ?  DISH?  皿?

 

いえいえ Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

の略です。

 

1950年に Jacque Forestier 先生が御提唱され

その際には椎体に生じる骨化(前縦靭帯骨化)が主体でした。

しかし、1976年にはResnick, Niwayama が椎体のみならず

全身の骨格に生じる疾患(踵や膝や肘、指にも生じる)

としてDISHを提唱。

 

加齢と関係し、45歳未満には稀です。

40歳以上の男性に多いとされていますが、

男女比は2:1

なので女性にも発症します。

 

60歳の男性の19%, 女性では9%

80歳の男性の 32%, 女性では17%

です。

 

その原因は不明で

機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性

が言われています。

 

DMや肥満との関連が強いと言われます。

 

DISHのクライテリアは

Surg Neuro Int. 2014; 5: p122-125

Table 1に記載されており、

・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.

また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある

・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.

画像的に椎間板の変性は認められない

・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.

 

となっています。

とはいえ、日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が

DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。

 

頚椎の病変が著明であれば、今回のテーマのように

嚥下障害をきたす患者様の原因となりえます。

 

頚椎病変のレベルはC5/6が最も多く40%、ついでC4/5で23%

C3/4が14%, C2/3 が14%

 

DISHは、通常は症状をきたさず、治療も不要です。

最も一般的な症状は軽度から中等度の上背部の痛みやこわばり,凝りです。

DISHは進行性で、増悪すると重大な合併症をきたすことがあります。

 

今回の耳鼻科の例で言われる

嚥下障害をきたすことは知られていますが

気道狭窄を呈する症例も報告されています。

 

J Emerg Med. 2014 May;46(5):617-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.11.092. Epub 2014 Feb 16.

An unusual and rare cause of acute airway obstruction in the elderly: Forestier’s disease.

Dagher WI, et al.

91歳の男性例です。

 

Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2011;5:81-5. doi: 10.4137/CCRPM.S7687. Epub 2011 Nov 20.

An unusual cause of acute hypercapneic respiratory failure.

Wang J1, et al.

で72歳の男性例が報告され、食道が圧排されファイバーも通過不能例。

 

J Am Coll Surg. 2006 Jun;202(6):938-42.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a rare cause of Dysphagia, airway obstruction, and dysphonia.

Nelson RS1, et al.

 

ではレトロスペクティブに嚥下障害をきたした8例について検討しています。

このうち3例に気道閉塞を生じており挿菅、気管切開などの処置を要しています。

 

Spine J. 2011 Nov;11(11):1058-67. doi: 10.1016/j.spinee.2011.09.014. Epub 2011 Oct 20.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: an underestimated cause of dysphagia and airway obstruction.

Verlaan JJ, et al.

 

では118文献のレビューを行ったコホート研究です。

204例の嚥下障害及び/あるいは気道閉塞をきたした例を検討し

1980年から2009年にかけて症例が年々増加していると言っています。

 

204例のうち嚥下障害を認めなかったのは15例で

この15例は気道狭窄のみです。

204例中気道狭窄は63例31%に認められました。

 

この論文は嚥下障害か気道狭窄を呈したDISHを

集めてきた論文ですが、

結論としてはDISHを嚥下困難や気道閉塞の診断の鑑別の一つ

として入れるべきだ

と述べられています。

 

鑑別診断の筆頭は

やはり

強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis(以下AS)

鑑別ポイントは仙腸関節の病変があるということ(DISHはない)

バンブースパインとなること これではわかりませんね。

上下に連なる骨化が薄いということですね。

画像を見ればわかります。DISHはかなり前方突出が強くて

凸凹しています。ASは薄くて凸凹がない竹のようです。

 

https://radiopaedia.org/articles/bamboo-spine

 

他、DISHが末梢関節に生じた場合は、変形性関節症に似ますが、

関節腔はDISHの場合は初期には保たれます。

 

DISHは冒頭のほうで言いましたが

肥満、成人の2型糖尿病との関連が示唆されています。

糖尿病の人はインスリンの効きが悪く、高インスリン血症と成っていて

インスリンは腱付着部の軟骨細胞によって軟骨内骨化を推進します。

 

今日のまとめ

 

耳鼻科領域ではよく嚥下障害でCTを撮影することがある

その際、どうしても目は上中下咽頭に行きがちです

しかし、嚥下障害の原因として

DISH=Forestier 病も念頭に置いて

骨条件に変えてCTをよく見る必要があります。

 

DISHは45歳未満の人には発生しにくい

加齢とともに増加してくる病変で

胸椎や頚椎に多いものの、肩、肘、膝関節、指など全身に生じます。

 

原因は不明で

機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性

また、肥満や代謝性疾患の代表である糖尿病との関連が言われています

 

クライテリアは以下の3つですが、

・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.

また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある

・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.

画像的に椎間板の変性は認められない

・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.

 

日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が

DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。

 

無症状が多いものの、

痛みや硬直、凝りなどを生じ

進行すると

今回のテーマのように嚥下障害や気道狭窄も呈することがあります。

 

嚥下障害の症状が強い場合は手術にて

DISHの部分を削り取ることも行います。

これによりほとんどの症例で症状が改善します。

 

鑑別は変性疾患や強直性脊椎炎

ですが、後者はよく挙げられる鑑別になります。

しかし、バンブースパインと言われているようにDISHのようには

凸凹せずに薄く上下の椎体が連続して骨化が連なります。

変性との違いは椎間腔の狭小化の有無

 

イチロウでした。

 

————————————————————————

 

編集後記続き

さて、ベストティーチャーについては

順次 内容報告をする予定ですが

 

今日の話はふるさと納税の話です。

実質負担額2,000円でと

めちゃめちゃお得になっているような

宣伝をされている

ふるさと納税ですが

 

絶対に誰かが損しているはずです

ただ、納税者である我々はある金額を守りさえすれば

必ずお得になります。

 

構造はかなり簡単で

地方の財源を確保するために

今 自分が住んでいる市町村ではなく

地方(必ずしも自分の故郷である可能性はない)に

税金を払い、お礼として地方からその半額以下程度の

お礼の品をいただくという仕組みです。

 

地方は入るはずのない税収が得られるため

お礼品を差し出したとしても得になります、

地方に税を払う我々納税者は、自分が居住の地方自治体に

ただただ 税金を取られるより

お礼の品をもらえる ので得にになります。

(勘違いしないでください。品物を買うのではありません)

 

ということは、あまりに地方ばかりに支払われると

実際に居住している地方自治体はその分税収が入らず

たまったものではないので

実質負担2,000円で済むような上限額が決められています。

 

さとふる というサイトでは

http://www.satofull.jp/static/calculation02.php#sim_content

で控除額の目安が分かります。

 

例えば、ここに年収650万円 共働き

扶養家族が中学生以下2人と入れ、

社会保険料率を15%で計算すると

年間96,000円までふるさと納税しても

実質負担は2,000円で済みます。

 

だったらやらん方が損です。

お礼品も結構上等なものが用意されているので

なかなかです。

上記サイトは さとふる で

テレビでアニマル夫妻が宣伝しています。

しかし、他にも“ふるさと納税”というキーワードでは

グーグルでは

 

さとふる

ふるぽ

ふるさとチョイス

 

が広告として出てきます。

現状3社が広告費を払っているのでネット業界大手

ということになりそうです。

 

私は慌てて さとふる で

ふるさと納税してしまいましたが

よくよくお礼品を見て決めた方がいいでしょうね。

ふるさとチョイスでは佐賀牛のすごいフィレ肉がありました。

 

また、12月31日で締めているところが多いですので

カードで決済すれば 年内の納税になるはずですが

もちろん確認をしてくださいね。

 

以上

イチロウでした。

PS. (注意!)税金が返ってくるのは翌年なので

税金を前払いしているイメージですね。

確定申告は必要になります。ので詳しい事はサイトで勉強してください。

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かなり久しぶりにセミナー受講、肺がん取扱規約第8版あと1か月で登場!

さて、久しぶりに11月の19日の土曜日

の休みにラジオロジーアップデート

(品川 東京カンファランスセンター品川開催)

というのに出かけてみました。

 

年2回開催され、既に

54回 という伝統のある会です。

 

今回は特に

LKの取り扱い規約が第8版(2010年7版以来)

になるというので

やばい、またアップデートしないと

という必要を感じたからです。

 

プログラムは14:00-17:10の長丁場で

 

肺高血圧を来たす疾患

神奈川県立循環器呼吸器病センター 放射線科 岩澤 多恵

肺癌取扱い規約第 8 版速報 東京女子医科大学 画像診断学・核医学講座 坂井 修二

薬剤性肺障害 国立がん研究センター東病院 放射線診断科 楠本 昌彦

血液マーカーから見た膠原病関連肺疾患 埼玉医科大学国際医療センター 画像診断科 酒井 文和

喫煙関連肺疾患(air-space enlargement with fibrosis を中心に) 滋賀医科大学医学部附属病院 放射線科 村田 喜代史

(先生 の敬称略)

の5演題です。

 

個人的には

肺がん取り扱い規約第8版

薬剤性肺障害

喫煙関連肺疾患

 

が気になりました。

 

講師も 坂井先生や楠本先生 そして

なんとも貴重な 村田先生のご講演まで

 

なかなか聞くチャンスはないだろう

という感じでした。

 

なので、土曜日は休むぞと

(実際にはサイトやメルマガ準備してます)

いつもは怠けぐせがついている自分も

頑張って聞きに行くぞ! と思った次第です。

 

「前置きいいから早く本題話せよ!」

と思われているでしょうから

今日はそのうちの坂井修二先生がなさった

肺癌取り扱い規約第8版速報

のところを一部だけシェアーしたいと思います。

 

まず大まかには

 

今回の改訂はT因子とM因子が主体です。

 

第7版まではT因子をこまかく6段階に分けられていた

のですが

それがシンプルになるどころか

 

第8版ではなんと驚くべきこにT1だけでも

肺腺癌のGGOを盛り込んで

5段階に分けられています。

Tis, T1mi, T1a, T1b, T1c と言った具合です

 

ちなみに

Tis は0.6cm〜3cmまでのGGOです。

(結節状のものはGGNと呼称していますので今後はそう言います)

T1miは、GGNの中の充実性成分が0.5cm以下

T1aは充実性成分が0.6〜1.0cm

T1bは充実性成分が1.1〜2.0cm

T1cは充実性成分が2.1〜3.0cm

 

となります。

 

このように腫瘍の形態分類としては

腺癌の lepidic growth の

GGN の概念をいれ

基本3つの段階つまり

 

すりガラス陰影のみpure ground glass type

部分充実型 part solid type

充実型 solid type

と明確になりました。

 

そのために

腫瘍径の測定が2段階に分けられています。

つまり、GGNを含めた腫瘍全体径と

充実成分(solid part)の径 の2段階です。

 

これはのちのちの詳細な検討のために

記録を残すという目的があるようです。

 

そして腫瘍サイズというのは原則として

充実性の径の事をさします。

GGN内に充実部分が複数箇所あるのであれば

最大の充実性成分の最大径を持って腫瘍サイズとなります。

 

なんだかややこしくなっていますね。

 

もう一つはM因子

7版では2段階すなわち M1a と M1b だったのです。

7版の段階で胸膜播種あるいは悪性胸水が

T4から M1a になったのですが

(ちなみにこの時のM1bは他臓器転移)

 

この他臓器転移を

単発のM1b と

多発のM1c とに分類したのです。

 

つまりMだけでも3段階になったわけです。

Mが3段階なんて・・・

 

恐ろしい・・・

いったいどうやって覚えればいいのか?

 

坂井先生は取り扱い規約を

スマホに写メして的なことを

言っておられましたが、

著作権的な事はいいの? と思いましたが

 

実際は施設で取り扱い規約を購入して

それを写メすることになるのでしょうね

(決して推奨している訳ではありません)

 

私は先生にいろいろ解説するという

必要上 取り扱い規約 を購入しますが・・・

多分また、画像診断さんか 臨床画像さん

だったかが、取り扱い規約をまとめた本を

出されるでしょうかね。

 

あ、転移についてのことですが、

その評価はどこまでで ある なし

を決定するのか?

は決まっていないようです。

 

例えば、肝メタの評価はCTのみで終了か

それともMRI さらにはEOBまでいくのか?

ここは胸部の専門家の話なのでEOBの

話は全く出てきませんでしたが。

 

さて、詳しいことは

 

J Thorac Oncol. 2016 Aug;11(8):1204-23. doi: 10.1016/j.jtho.2016.03.025. Epub 2016 Apr 21.

The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules and Assessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer.

Travis WD1, Asamura H2, Bankier AA3, et al.

 

に書いてあると言われました。

早速取り寄せてみると

とてもこの英文を読む気にはなれません。

 

日本語の取扱規約が出るのを待ったほうがよさそうです。

ただ、この論文の中で

肺腺癌で見られるGGNを含む結節のCTと病理との対比の図が

Figure 1. として掲載されていたのでそれを

パワーポイントに転載したものをブログにあげます。

 

(著作権どうのこうのと言われるまで)

一定期間のみ掲載とします。ね

以下  上記論文 Figure 1より引用改変

 

lk%e7%ac%ac%ef%bc%98%e7%89%88%e5%8f%96%e6%89%b1%e8%a6%8f%e7%b4%84%e8%87%a8%e5%ba%8a%e3%81%a8%e7%97%85%e7%90%86%e3%82%b9%e3%83%86%e3%83%bc%e3%82%b8

以上イチロウでした。

なお

AAH=atypical adenomatous hyperplasia

AIS=adenocarcinoma in situ

MIA=minimally invasive adenocarcinoma

LPA=lepidic predominant adenocarcinoma

AD=adenocarcinoma

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とっくに旬は過ぎています。今頃? 病理の先生から質問なんて・・・

とっくに旬は過ぎています。今頃? 病理の先生から質問なんて・・・

駅前のドトールより イチロウです

 

今はオリンピックが旬なので

 旬の記事(編集後記)を。

 と思い書き始めましたが

 メインの記事に修正修正、校正とかしている

 うちに旬は過ぎ去ってしまいました。

 パラリンピックも9/18に終了してしまいました。

 

 オリンピックは過去最高のメダル数41個を

(パラリンピックは24個:銀10個、銅14個)

 獲得したことはご存知のことと思われますが

 過ぎ去ってしまえば、とっくにみなの熱も冷めていますね

 何を今さらですが、ちょっとだけお付き合いを。

 

 今回 もともと金メダルを

 期待され、世間からも大注目をされていた

 吉田沙保里選手や伊調馨選手、

 水泳の萩野公介選手など

 は誰もが知っていますし

 

 他の選手でも

 外見がよかったりすると

 さほどの実力でなくても?

 マスコミは注目してしまいます。

 

 今回、おそらく誰もが油断していた

 (注目していなかった)のに

 金 をとった選手といえば

 〇ほま〇 さんによく似た

 あの人 でした。

 

 未だにほとんどテレビで放映され称えられていません。

編集後記へ続く・・・ 

***************************

以下 メイン記事

学会での下の発表のために

病理を聞きに行った時のこと

 

昔は病理の先生から何か聞いてくる

ことってほぼなかったのですが

最近訪問すると 良く逆質問を

受けるようになりました。

 

この前は

縦隔なのか肺なのかよくわからなかったけれど

読影の方では肺がんではないかと読まれていたのですが

どうなんでしょう。という質問で

 

彼は既に病理結果を診断した上で

画像的に合うのかを聞いてきたのです。

これは今までになかったことなので

私なりには感動している次第です。

 

その症例とはそのとき聞かれても

あまり画像が思い浮かびませんでしたが

その後 読影室に戻って見てみると・・・

 画像はこちら

CT と MRIを提示します

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さて、どう思われますか?

 

診断は Rabdomyosarcoma 

なんですよ。

今回はしかも、病変が肺に囲まれていた

ということで 肺由来のRabdomyosarcoma の症例となり

世界でも成人例の報告は30例ちょっとしかありません。

極めてまれです。

 

男性に多く、年齢は60歳程度

胸痛や咳、呼吸困難、血痰などで発症します。

もともとrabdomyosarcoma は組織学的に4つのタイプに

分けられるそうです。それは

 

alveolar

pleomorphic

embryonal

mixed  の4タイプです。

 

成人例ではほとんどがpleomorphic type のようで、

小児の場合はembryonal type がほとんどのようです。

画像的には壊死や出血を認め、出血部分はT1WI で高信号、

T2WI で低信号との報告がされています。

予後は極めて不良で、生存期間は平均14か月

手術可能例で平均57か月、手術不能例では平均3.7か月という

悲惨なものでした。

本例も放射線治療を施行しましたが、その甲斐なく

急速に進行して不幸にして亡くなられています。

 

成人のpleomorphic type は化学療法や放射線療法への感受性が

低いため考えられます。

やはりできるだけ早く発見して切除に持っていくしかありません。

 

今日は極めて珍しい症例なので

そんな症例もあるんだ という

程度で読んでいただけると幸いです。

 

ポイントをまとめると

①肺由来の横紋筋肉腫の成人例は世界でも30例程度の報告と

②極めて稀で、男性に多く

③急速進行し、組織型がpleomorphic type がほとんどで

④放射線療法や化学療法に反応しにくく 予後は極めて不良

⑤画像的には内部に壊死や出血を伴いやすい

のが特徴です。

 

以上 イチロウでした。

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 編集後記続く

 

 彼女は実は

 ことしの4月の時点まで

 オリンピック代表が決まっていませんでした。

 

 実は彼女は広島県立三次高校時代からすでに

 インターハイで優勝するなど

 水泳界では注目を浴び、

 東海大学にスカウトされて入学し、

 すぐに4月20日の日本選手権水泳大会で2位となり

 200m 平泳ぎで北京五輪出場を決めています。

 

 しかし、結局は7位入賞に終わり

 全く一般世間には注目されませんでした。

 

 ところが実は

 2009年の日本水泳大会では女子200m平泳ぎの

 日本記録を樹立

 同じ年のユニバーシアード200m平泳ぎ日本記録樹立

 また、同じ年の日本学生選手権水泳競技大会でも日本記録

 と立て続けに日本記録を塗り替える活躍をしているのです。

 

 なのにです。次の2012年の

 ロンドンオリンピック、には結局

 出場すらできませんでした。

 2010年に患った椎間板ヘルニアの影響だったようです。

 

 その後何度も引退を考えつつも 

 姉や加藤コーチをはじめとした周囲の励ましで

 ヘルニアを克服し、結局は続行しましたが、

 

 2015年の世界選手権では結局

 6位に終わってしまっていました。

  

 ところが

 メンタル面に変化が生じていた彼女は

 引退はおろか 逆に

 「これで最後にしたくない」と

 リオデジャネイロ五輪を明確に

 視野にいれ出したそうです。

 

 勝利への欲求が低いと言われていた

 メンタル面がさらに強化され

 「オリンピックで世界新を狙いたい」 

 とまで言うようになったそうです。

 

 愛くるしいルックスで既に代表入を

 2015年に決めていた

 渡辺香生子選手(19才)選手とは裏腹に

 

 2015年は6位に終わっていたため

 2016年の2月のオーストラリア大会までは注目されていませんでした。

 しかし、この大会でついに 

 7年ぶりに自身のもつ日本記録を塗り替え

 (2分20秒04)

 一気に業界では注目を浴びたようです。

 

 そして注目を浴びてからの

 2016年4月9日の代表決定戦(日本選手権)

 かなりのプレッシャーの中

 

 2013年にデンマークのペダーセンがだした 

 世界新 である 2分19秒11 に近づく

 日本人初の2分19秒台である

   2分19秒65 というタイムを叩き出し

 堂々の代表入を決めたのです。

 世界記録までわずか 0秒54でした。

 

 そして、8月〇日 リオオリンピックで

 デンマークのペダーセン(8位)はもちろんのこと

 2位のロシアのエフィモアをおさえ

 堂々の金メダルを獲得! 

その動画はこちら

 

 以上 イチロウでした。

 

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40歳代前半の女性のブラと気胸再発に対する胸部外科医の反応、タッチアンドゴーが呼び止められました。

40歳代前半の女性のブラと気胸再発に対する胸部外科医の反応

編集後記:タッチアンドゴーの筈が私だけ呼び止められました。

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

北海道函館に行った帰りの飛行機での事

最近はネットでのチケット購入

そして タッチアンドゴーで

保安検査室通過時や搭乗時に

スマホをかざして通ることができ

 

かなりスムーズになりました。

しかし、紙チケットの時代の

習慣から国内線でも1時間前には

保安検査室を通るようにしました。

 

いつものようにスマホを出して、iPad出して

財布出して、ベルトまで外して・・・

完璧!

私自身も金属探知器を無事通過!

あとは荷物が来たらと思っていると・・・

 

なぜか保安検査室の人に

呼び止められました。

どうもスーツケースの中が怪しいと・・・

 

えええーーそんなーやましいことはないですよー!

まさか、いつの間にかに誰かが危ないものを

スーツケースに入れた?

 

編集後記に続く

 

**********************

 

ある日の胸部カンファランスでのこと

40才代前半の女性が

気胸で3回目の手術をした症例を

外科の先生が出されていました。

 

外科の先生はたかだかブラ、気胸

にもかかわらず

めちゃめちゃ どうしようか

今後 どうしたらいいか

どこかで肺移植とかをしなきゃいけないか?

などと 深刻に悩んでいます。

 

顔を見ると何らかの遺伝病ではないか?

ともおっしゃっていました。

 

実際に顔を見ていない

私や 呼吸器内科医は

そんなに心配するのは心配しすぎでは?

と思っていて温度差ありあり。

 

しかし

外科の先生だけが一人

LAM(リンパ脈管筋腫症*)

でしょうかねなどと

悩んでおられます。

 

(それには私は(それは違います)と)

 

画像的には前回画像でもブラが

あったのですが、今回新たなブラが

何個か出現してしまって

気胸も併発していたのです。

 

えーそんなのただの気胸でしょ?

という声も聞こえてきそうですが

(胸部が得意な人、専門医試験直前の人はすぐわかる?)

 

一応、無知な私がいろいろ調べてみたところ

お恥ずかしながら、

昔、胸部のオーソリティたる K Dr. が

その名前を言っておられたことを

病名を聞いてから思い出しました。

 

しかし、どんな症例に言っていたのかは思い出せませでした。

 

少なくとも今回の症例のようにブラが多発し

高率に気胸を合併する疾患と言えば

 

〇〇ー〇〇ー〇〇症候群

だろうと思われます。

え? 〇〇ではわからない?

そうですよね。

 

それは

 

Birt-Hogg-Dube症候群(以下BHD症候群) です。

 

BHD症候群は

主として

①20代から多発性肺のう胞を有し、高率に気胸を繰り返す

②中高年になり 腎癌を発症する

③顔面などに皮疹を生じる

 

の3徴候を特徴とします。

 

常染色体優性遺伝の疾患で

原因は17番染色体短碗に位置するフォリクリン遺伝子の変異

によって起こるようです。

 

外科の先生が

何らかの遺伝性疾患をほのめかしていた

ことと一致します。

 

欧米では皮疹による発見が多いそうですが

アジア人のBHD症候群では 皮疹は少なく

20%弱にとどまり

 

多発性の肺のう胞、反復性の気胸が90%と高率で人種差ありですが

腎癌の発生率については欧米もアジア人も20%程度と一致

腎癌は多発、両側発生もあり注意が必要とのこと

 

今回の症例については

まだ、確定はしてはいないものの

40歳代の女性です。

BHD Chest film annotation

BHD Chest CT 4枚

 

なお、外科の先生が言われるような

気胸の再発防止に肺移植は 書かれておらず

 

以前は特発性気胸に準じた治療が施行されていたようですが

最近では反復性気胸軽減のために

メッシュを用いたカバー術というのが報告され

極めて 良好な治療成績 らしいです。

以上

イチロウでした。

BHD参考、引用ページ URL

1. Brit-Hogg-Dubé 症候群 -気胸や肺嚢胞を起こす遺伝性の病気-

2. Birt-Hogg-Dube(BHD)症候群(バート・ホッグ・デュベ症候群)

3. Radiology Case 218: Birt-Hogg-Dubé syndrome.

5. Pulmonary manifestations of Birt-Hogg-Dubé syndrome.

Gupta N, Seyama K, McCormack FX.

Fam Cancer. 2013 Sep;12(3):387-96. doi: 10.1007/s10689-013-9660-9. Review.

6. Differentiation between Birt-Hogg-Dubé syndrome and lymphangioleiomyomatosis: quantitative analysis of pulmonary cysts on computed tomography of the chest in 66 females.

Tobino K, Hirai T, Johkoh T, Kurihara M, Fujimoto K, Tomiyama N, Mishima M, Takahashi K, Seyama K.

Eur J Radiol. 2012 Jun;81(6):1340-6. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.03.039. Epub 2011 May 7.

7. Thoracic CT findings in Birt-Hogg-Dube syndrome.

Agarwal PP, Gross BH, Holloway BJ, Seely J, Stark P, Kazerooni EA.

AJR Am J Roentgenol. 2011 Feb;196(2):349-52. doi: 10.2214/AJR.10.4757.

8. Characteristics of pulmonary cysts in Birt-Hogg-Dubé syndrome: thin-section CT findings of the chestin 12 patients.

Tobino K, Gunji Y, Kurihara M, Kunogi M, Koike K, Tomiyama N, Johkoh T, Kodama Y, Iwakami S, Kikkawa M, Takahashi K, Seyama K.Eur J Radiol. 2011 Mar;77(3):403-9. doi: 10.1016/j.ejrad.2009.09.004. Epub 2009 Sep 25.

9. A Japanese family with multiple lung cysts and recurrent pneumothorax: a possibility of Birt-Hogg-Dubé syndrome.

Ishii H, Oka H, Amemiya Y, Iwata A, Otani S, Kishi K, Shirai R, Tokimatsu I, Kawahara K, Kadota J.Intern Med. 2009;48(16):1413-7. Epub 2009 Aug 17.

なお、フリーでとれるものも直接リンクは貼りませんでした。著作権の確認をしていないので。リンクページからご自分で文献はお取りください。

***********************

編集後記続き

 

保安検査室の係り(以下 保検係と略す)

「ちょっとこちらに来ていただけますか」と

検査室の端に私を誘導

 

なんのやましいこともなく

身の潔白に私は自信満々なので

え? なんで? と思い

やや憮然としながら

 

「はいなんでしょうか?」

保険係「〇〇を持っていますよね」

私はそのとき初めて あーあれね と気づき

私「はい、持ってますけど。なにか?」

 

保険係「〇〇はまずいんですよ。機内持ち込みは」

私「えーだってあれ、ただの△△ですよー」

と少しあきれながらも笑いを浮かべました

まさか△△で 保険係 の人に呼び止められる

なんてと思っても見なかったからです

 

保険係「でも、航空会社の方は〇〇嫌がるのでダメなんです。」

と真顔でいってきます。

私「まじですかーーー? だってただの△△・・・」

と言いかけたところ

 

すぐ隣りで 60過ぎのオヤジが

別の 保険係 に私と同じように呼び止められて

それに対してごねまくっていて、

いきなり 「上司よんで来い」というのが

私に聞こえ、その奥さんらしき人が

ご主人に対して呆れ返っているところでした。

 

まさに 人の振り見て我がふり直せ

の状態だったので

わたしは急に素直に

私 「はい、わかりました。(でも耳かきなんですけどね・・・)」

と思いながらも 冷静を装って

私 「ではどうしたらいいのでしょうか?」 と聞くと

 

保険「郵送で自宅に贈るか、機内の荷物とすれば大丈夫です、

また、お客様によってはそのまま置いて行かれる方もいらっしゃいます」

という

 

耳かきとはいえ それには多少の思い入れがあったので

捨てていくのはちょっと・・・と思った私は

 

私「じゃあ、機内荷物にします」 を選択しました。

それが入った20cm四方くらいのビニール袋に入れた

荷物をもって 再び保安検査室から出ていく羽目に。

 

今回の国内旅行はせっかくスーツケースを

機内持ち込みにして

あのぐるぐる回る手荷物待ちをナシにと

思っていたのにも関わらず・・・

仕方なくそうすることになりました。

 

その後、チェックインカウンターに戻って

無事 機内荷物とした私は

家族が待ちくたびれている ところにやっとたどり着いたら

 

妻と娘は ゲラゲラ笑い 状態でした。

 

妻「うけるわー だって耳かきでハイジャックするかもってことでしょう?」

私 「ホントだよ ただの耳かき型の 刀 なだけなのにね。

でも保安検査室の人は 目がまじだったよ。ほんとに」

 

いやはや 超真面目というか

先生も 今後置きお付けくださいねー。

 

PS.  私が刀型の耳かきを買った理由は

現在 新撰組にハマってしまっていたからです。

北海道函館は ご存知の方はご存知でしょうけれど

 

新撰組副長(No2)の土方歳三が戦死し、

新撰組 が終焉を迎え、同時に新政府と旧幕府との

戊辰戦争が終結した土地でも

あったからです。

 

なので、そういう店が

函館ベイエリアに あの横浜 赤煉瓦倉庫のような店の

一角にあり、つい買ってしまっていたからなのです。

まさかこんなことになるとは予測もつかずに。

 

なお、最初の保険係と私との会話での

〇〇は 刀 で △△は 耳かき

でした。

 

以上イチロウでした。

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高架駅の陸橋に人らしき何かが倒れていたら・・・、子宮頸部鑑別診断LEGH

2016年8月17日のメルマガ

駅前のブラジルの真裏のドトールから

イチロウです。

 

8月初めの炎天下の

お昼の11時頃

郵便局から歩いて駅の方に向かっていると・・・

 

高架駅の陸橋に

(電車は下を通っているので私がいる道と橋は同じ高さです)

何か人とらしき ものが倒れているのを発見

 

その人?物体?は一度手足らしきもの

を大きく上に挙げて

バタンと動かなくなりました。

 

「こんな昼間に酔っ払いが・・・」

と思って横を通り過ぎようと

考えながら15mくらい手前までくると

 

通りすがりの人は

振り向きはすれども誰一人

構わずに行ってしまっています。

 

ただ、一人を除いて・・・

 

編集後記に続く。

 

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当院が婦人科の稼働が十分でないため

(どう見てもやる気がない)

めっきり婦人科のmalignancy ,

いや、筋腫さえも見ることが少なくなりました。

 

しかし、にもかかわらず、他病院の非常勤医として

勤務した場合は、当然ながら婦人科関係の画像診断を

読まざるをえません。

 

婦人科系の画像や疾患概念も日清食品 いや

日進月歩のため 読影につまずくことがあります。

 

その代表が LEGH です。

大学病院に在籍していれば 当たり前のように

見ていたはずでしょうが

 

一般病院暮らしが長くなった私にとって

さらに症例数の少ない当院では

さほど耳にすることができません。

 

LEGH とは lobular endocervical glandular hyperplasia の略です。

日本語で言えば 分葉状内頸腺過形成

知っている人も フルネームや日本語で

すらすら言える人は少ないでしょう。

 

概念としては1999年に Nucci らによって提唱された

子宮頸部の粘液を産生する嚢胞性病変のことです。

 

何が問題かというと Adenoma malignum つまり悪性腺腫

(minimal deviation adenocarcinoma= MDAともいう

ここでは以下MDAと略します。)

との鑑別が問題となる 良性疾患だからです。

 

MDAは 別名悪性腺腫という良性名称がついてはいますが、

臨床的にリンパ節転移や播種を来たしたりして

悪性の経過をたどる病気で(そのため腺腫の前に悪性がつく)

 

かつては、ナボット嚢胞が鑑別と言われていたものです。

(私は悪性腺腫という名前の方が馴染んでいますが)

ナボット嚢胞は、完全に臨床的に無害なものですが

MRIによる鑑別がMDAと難しい

とも言われていました。

 

しかし、今ではLEGH がMDAの鑑別診断の一つに入ってきました。

LEGHは子宮頸部の高位に限局性に位置する境界明瞭な

多嚢胞性の良性腫瘍として認識されます。

 

MRI所見としては 日産婦誌60巻9号N-216を参考にすると

 

子宮頸部の比較的高位(体部より)に位置し

周辺に比較的大型の嚢胞が配列し

内部に小型の嚢胞から充実性の高信号部位が存在する

花に例えた

いわゆる コスモスサイン が特徴といわれています。

 

完全に良性と認識されている

ナボット嚢胞は中型から大型の嚢胞が特徴で

充実性成分は認めない

 

とされています。

 

一方、粘液を産生する 粘液性腺癌は

嚢胞の形成はあまり著明ではなく

境界明瞭な充実性な高信号を呈するとされています。

 

また、MDA は

粘液性腺癌とほぼ類似した境界不明瞭な充実性腫瘤

とされています。

 

ここまで見ると嚢胞性の構造が主体であれば

基本、LEGH 未満(ナボット嚢胞含む)の良性病変で

診断は容易となりそうですが

 

ちょっとまったーです。

実は、LEGH に 悪性腺腫や癌が合併することがあるからです。

 

日産婦誌60巻9号, 2009年 N-298 (ぺージ298と同義でしょう)から

鹿児島大学 辻隆広先生の

LEGHと悪性腫瘍の合併症例12例をまとめた論文があり

その12例のうち 3例にコスモスサインが見られ

 

コスモスサインがあるからといって安心もできないのです。

コスモスサインで安心すると

LEGH と 過小評価する可能性もなきにしもあらずです。

 

そこで細胞診などとの組み合わせによって診断することが重要で

この論文 N-217 には鑑別診断の手法が掲載されています。

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6009-214.pdf

 

超音波で頸部の嚢胞性病変を認めたり、水溶性の帯下

を訴える患者の診断フローチャートを提示しています。

日産婦誌60巻9号, 2009年 N-298  より抜粋、転載LEGH 診断フローチャート

要点を述べると

 

超音波での頸部嚢胞性病変を認める あるいは 水溶性帯下を訴える患者には

Pattern 1 としてMRIを施行し頸部は多発の嚢胞のみで充実性成分がなしだったら

→ 細胞診が class I, II で胃型粘液が陰性であればナボット嚢胞あるいはtunnel cluster (ナボット嚢胞と類似、鑑別する臨床的意義なし)→経過観察

 

Pattern 2 MRI上コスモスサインがあるとき細胞診でClass I, II なら  LEGH として経過観察か単純子宮全摘

 

Pattern 3 MRI上コスモスサインあり、Class III → LEGH, AIS/MDA/Ca

*AIS=adenocarcinoma in situ, MDA=Minimal deviation, Ca.= 粘液性腺癌 → 円錐切除or生検 → 病理によって広汎or単純子宮全摘術

 

Pattern 4 MRI上びまん性・充実性 → 多くがClass III 以上の可能性大→MDA/Ca → 円錐切除or生検 → 悪性腫瘍手術、広汎子宮全摘術?

 

ちなみにMDAで大量に産生される粘液は

胃型(幽門腺型)の粘液の特徴を有し、

胃型粘液を特異的に認識する

HIK 1083抗体を用いた頚管粘液に対するラテックス凝集反応陽性を示す。

と言われますが、

 

これによってナボット嚢胞とは鑑別できても

LEGHはMDAと同様に胃型粘液を産生するため鑑別はできません。

 

以上をまとめて実践読影で使うとすると

 

放射線科医は

 

依頼目的に

超音波で頸部の嚢胞性病変(+)とか 水溶性の帯下

と書いてあったら

 

MRIを見てまず嚢胞が主体か充実性病変が主体かを見る。

小さめの嚢胞のみで構成されていれば、ナボット嚢胞あるいはtunnel cluster

 

明らかに辺縁に大きな嚢胞、内側に小さい嚢胞及び充実部分が有る

いわゆる コスモスサインがあれば LEGHの可能性をより考えたレポートにして

安全弁として 細胞診が Class III なら、MDAやCa.との合併を否定できないため、円錐切除や生検も考慮して と言う

 

嚢胞よりも充実性成分主体で一部嚢胞、病変の境界は不明瞭である場合は

MDA や Ca. を考える

 

と書けばいいと思いますのでパターンとしては

大きく分けて3パターンに成るでしょう。

 

以上 イチロウでした。

 

*********************************

 

編集後記続き

 

その傍らに若い大学生かOLらしき女性が

スマホをもって電話をしています。

 

それをみて

「酔っぱらいではない?」

「彼女はどこかに電話? つまり救急車をよんでいる?」

と思い近づくと

 

大柄でやや肥満気味の若いにーちゃんらしき

人でした。

顔を見ると口からは泡を吹いていました。

 

「や やばい 意識は?」

と思い呼びかけましたが反応はありません。

すぐに脈を取ると

よ、弱い・・・(気がする)

 

私は 彼の誤嚥を避けるため

一人で彼を側臥位にしようとしていると

今まで誰もいなかったのに

誰かがそれを手伝ってくれていました。

 

すぐに鉄道会社の職員らしき人と

さらにどこかの店のおじさんが

駆け寄ってきました。

 

そのおじさんは近くまでよってきて

すぐにとってかえすと

1分後には

氷嚢らしき物を両手に抱え

すぐに若者の脇の下にそれを挿入しました。

 

えっ?熱中症? こんな若者が?

しかし、周りの人の空気はそんな感じで

誰かが黒いビニール袋を持ってきました。

何のため? と思って

「え、日陰にしたいのね?」と気づき

それを私は引っ張り彼を日陰の状態にしました。

 

程なく誰かが日傘(いや雨傘だったような)

を持ってきてくれました。

 

すると、彼が何やら意識を吹き返しつつありました。

呼びかけに何となく反応するようになり

 

意識状態では III-2からI-3 くらいに回復

そしてついには 名前も何とか

言えるようになりました。脈もしっかり触知可能に

 

それから救急隊が来るまでとても長く感じました。

(多分救急隊的には早かったのでしょうが)

 

最終的には救急隊に引き渡し

私たちは 互いに ? こういうときは

何て声をかける? と思い

なぜか「お疲れ様!」 と言って

別れました。

 

それにしても若者がすぐに意識を回復したのは

やはり氷嚢を持ってきた、傘を持ってきた

おっちゃん達の力でしょう。

 

普段造影剤アレルギーのみしか対応しない

放射線科医である私は

ただ、彼を横にして、脈をとって ビニールを引っ張って

日陰を作っただけでした。

 

特に氷嚢を持ってきたおっちゃんは

今回のMVP に間違いありません。

(なお、今回の行動中 私が医師であること

は口が裂けても恥ずかしくて言えませんでした)

 

以上 イチロウでした。

 

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〇〇シンチはメジャーになった? 私のサイトは役立たず! 見に行きません!

駅前のドトールより

イチロウです。

 

後期研修医には

私が直接リアルで教えなくても

丁度 medicaldirect.jp に

そのトピックにマッチしたビデオがあるので

それを見ておいてね。

 

と言ったのですが

結局 最後まで

私のサイトを見に行って勉強したり

メルマガを取ったり

 

褒めたりすることは ありませんでした。

全く使えない という感じでした。

というのも・・・・

 

********************

先日あるカンファランスというか

いつもの肝、胆、膵のカンファランスで

肝右葉の巨大腫瘍の症例を

一般消化器外科の先生から

肝・胆・膵を特に専門にされている

外科の先生へコンサルトがされていました。

 

どうやら症例はHCCの肉腫型か脱分化したもの

私には見えましたが、

あまりに大きく、切除すると残肝が

やばいこと(肝不全に陥る可能性)

になりそうでした。

 

実際、そういう感じで某大学病院がある患者さんを切って

不幸にも亡くなられたという話を聞いていましたし

その話はカンファランス出席者の多くが知っています。

今回の患者様はすでに 80歳を過ぎていましたが

お元気とのことでなんとか助けてやりたい

というのが臨床側の本音でした。

 

そこで 私は

「○○〇〇シンチをやっておいたほうがいいんじゃないですか?」

と言いました。その前には

内科の親分 が 大丈夫でしょ、きれんじゃないかなあ

と カン を働かせていましたが

私は カン ではまずいんじゃないかなと思った次第です

そこで その病院でもやってもいいんですが

どうやらルーチンでそのシンチグラフィを

施行したことがないようでした。

 

ということで当院に紹介となったわけです

それは もうお分かりでしょう

アシアロ シンチグラフィ です。

 

99mTc-GSA 185MBq

を使って肝の機能を見るわけですが

HH15という指標と

LHL15 という 2つの指標があります。

 

なんのこっちゃですよね。

 

手順としては簡単で日本メジフィジックス 99mTc-GSA 商品名アシアロシンチ®

のページ http://www.nmp.co.jp/member/kakuigaku/inspect/06.html から参照

させていただくと

 

哺乳類の肝細胞にアシアロ糖蛋白 と得意的に結合する

受容体が存在し、99mTc で標識したGSA すなわち

99mTc-GSA を静注して

投与直後から3 分、15分の関心領域mp測定値から

HH3(クリアランス)=H15/H3

LHL15=L15/(H15+L15

 

を計算します。

 

HH3は15分後にどれくらい心臓から

99mTc-GSAがなくなるか?

を見たものです。

 

つまり3分後の数値でで

HH3=H15/H3  すなわち

15分後の心臓の測定値を

3分後の測定値で割ったものであり

 

肝機能がよければこの数値は低くなり

つまり、15分後に心臓からRIは少なくなっていくのが

通常だからです。

 

この数値はカットオフちが 0.61と成っています。

正常者はこれより低くなる必要があります。

つまり15分後には3分後の時より

40%以上心臓から出ていかなければなりません。

 

一方、

LHL15 というのもありこちらは

LHL15=L15/(H15+L15)  で表されます。

15 分後の心臓と肝臓に集積したRIの測定値のうち

肝臓分はどの程度の割合か? を見たものです。

 

ですから正常であれば15分後にはどんどん

肝臓に取り込まれなければならないため

数値は大きくなければいけません。

そのカットオフ値は 0.91 で

91%以上は肝臓に移行していなければなりません。

 

つまり 0.91 より大きいのが正常なのです。

 

ここまでをまとめると

アシアロシンチグラフィは

肝細胞が アシアロ糖たんぱくの受容体を有することを

利用し、アシアロ糖蛋白を99mTc と結合させた

99mTc-GSA を静注し

 

3分後の心臓の集積

15分後の心臓と肝臓の集積 の3つの数値を利用して

 

心臓に残存していないクリアランスで判断する

HH3    と

肝臓に15分後にどれくらい取り込まれたかを心臓+肝臓の総和のどれくらい集積したかを見る

LHL15 とが存在

 

HH3=HH15/HH3     <0.61   数値が小さくなるべき(心臓に残らないべき)

LHL15=L15/(H15+L15)  >0.91 数値は大きくなるべき(肝臓に取り込まれるべき)

 

と2つある

 

さて、実は本題は次なんですが。

長くなったので 明日か明後日続きを言いますね。

イチロウ でした。

 

********************

 

編集後記続き

あの突如2012年か13年に登場した

あのサイトのおかげです。

 

もうご存知でしょう。

遠隔○○アップ〇ート

というサイトです。

 

かなり作りこまれ、

フェースブックページ

ブログを兼用にしたサイト

の戦略であっという間に

 

グーグル検索 でほとんどの

放射線科 キーワードで1位から3位

程度まで出てくる状態にした

あのサイトです。

 

そう当科の研修医も常に使っていて

(ほとんど論文引用なくても)

かなり信用しています。

私も利用したことは何度もあり

使えるな と実感もしています。

サイトの作りが上手ですし

まとめ方もうまく、

わかりやすい解説も素晴らしい

 

なので、出てきた当初は

かなり

かなり凹み(へこみ) ましたし、

自分の役割は終わったな とも思ったものです。

 

そして、1年間ローテーションした研修医も

私のサイトのビデオで勉強することは一度もなく

遠隔診断アッ○デー○のサイトへいって

どんどん

そこから勉強しています。

彼曰く「だって検索で出てきてしまうんですよ。

しかもよくまとまっているし分かりやすい。」

 

それも手っ取り早くていい方法ではあるのですが

 

気になるのは

やはり 論文を見つけて読もうとする考えが

毛頭ないことですね

 

昔は抄読会と称して

英語に慣れたり

原文では実際こう書いてあるんだと

もう一度 その論文が本当に言いたいことまで

もどって 勉強したものですが、

 

それを吹っ飛ばして

誰かが どこからかパクッて

わかりやすくした サイトから

さらにぱくっていくという 安易な方向に

行っている気がします。

 

サイトを作るとき私が気にしていたのは

パクリのパクリでは大変なことになるかも

やはり伝言ゲームの最初から聴かないと と

思っていたことです

 

しかし、役に立つ と人が言うサイトは

こちらの考えているサイトではなく

安易で便利なサイトなのだな とも

痛感しました。

 

また、

人に知られなければ、

いくらサイトを運営しても

意味がない! ということも実感。

 

さて、もう運営が始まって

かれこれ

8年も経過しましたが

ここいら で考え直さないといけません。

 

サイトを終了して引退するかを・・・

 

以上イチロウでした。

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バリウムが漏れたんだから、看護師に謝れ! 7施設の先生アンケートありがとうございます。

バリウムが漏れたんだから、看護師に謝れ! 

7施設の先生アンケートありがとうございます。

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

先週からアンケートをお願いしていたのですが

結局7施設の先生に回答をいただきました。

ありがとうございます。

 

2016年1月憩室出血アンケート

簡単にまとめると

 

憩室出血の第一選択は”内視鏡”が大勢を占めました。

一人内科の先生が解答され、ほとんど止血に成功されているとか。

 

また、憩室出血をIVRに行く場合は

放射線科医が担当することが一般的であり

その場合は4/5 でIVRの専門医が施行

その3/4でIVR専門医かつ指導医の先生でした。

 

問題となっていたゼルフォームかコイルかという点では

コイルのみという回答が多く

その回答者は全員 IVR専門医・指導医

であったということで

コイルが一番安全なのでしょう。

 

また、一人の先生でバリウム充填療法を紹介されていました。

消化器病学会の2007年のポスターセッションの抄録(飯沼 瑞恵(横浜労災病院・消化器科))によれば  http://archive.jsge.org/congress/detail/1504

 

この方法を20例に施行した結果を報告していますが、

成功率は60%で、1週間以内に4例が再出血、晩期出血が4例とのこと

5% でバリウム充填後の穿孔があったとのこと。

 

幸い腹腔内に漏れていないかった

ということですが、バリウムの腹腔への漏れと

それに伴うバリウム腹膜炎は非常に重篤な経過(死亡率22%)

をとるといわれています。

しかも5%の発生率で、成功率が60%となると

やや躊躇する方法です。内視鏡もIVRもできない場合の治療

ということでしょうが、それなら手術に行った方が逆に安全かもしれません。

 

内視鏡かIVRかの選択はやはり

施設の人員状況にもよる可能性があり

止血効果と再出血率の低さでは IVRですが

実際に施行する放射線科医が24時間365日オンコールな

病院はわずかでしょうから

マンパワー的に消化器内科医がおられれば

すぐに施行しやすいという点では内視鏡となるんでしょうね。

 

そして、内視鏡も困難、外科医もいないということであれば

バリウム充填法も考慮でしょうか。

 

私は以前というかかなり若いころ

私の不在中に看護師が誤って膣にバリウムを挿入して

非常勤医がそのまま注腸を施行し

腹腔内にバリウムが漏出した症例を経験し

翌日出勤してきたら大変な騒ぎになっていたことがあり

(その後腹腔内にもれたバリウムの洗浄を含めた大手術になりました)

穿孔率5%と聞くと、躊躇してしまいます。

 

しかし、こんな奥の手の治療法があるのは

全く知らなかったことです。

教えていただいた先生に感謝いたします。

 

今回、アンケートに回答してくださった先生ありがとうございました。

By イチロウ

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