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駅前のドトールより
イチロウです。

今日は世界遺産はアイキャッチでは小さくてショボく見えるので大きいものをいかに添付どこでしょう？

トラカイ城をドローンで空撮したところだそうです。写真はistock photo で購入したもの。

給油口問題を解決してくれたのはなんと
ディーラーではなく、買取業者でした。

今回自分の車はこの給油口問題があると
どんな状態になってしまうのだろうと危惧してはいるものの
6万キロ以上も走っていたので、下取り価格は結構下がってしまうのでは
という恐ろしさもあったので、

解決しない状態で今めちゃめちゃコマーシャルをうっている
MOTAに登録してみました。するとなんと翌日（日曜日）の夕方にならないと
査定額が出ないとのこと。

待ち切れないので、ナビくるに登録したところ
（予想通り）とんでもない件数の電話がかかってくることになりました。
数件は、絶対に査定額の概算すら言わず、なんとしてでも実車査定をさせようと
迫りくるのですが、一社だけ、概算査定額を提示してきて、
さらに、上記給油口問題は簡単に解決できると　言い放ったのです。

そんなばかな、M車はウクライナから来るのを指を加えて待つしかない
と言っていたのに、、、

どうやら、彼ら買取業者は自社で中古車として整備して販売するので、M車純正のアクチュエーターに
こだわる必要がなかったのです。もう一つ自宅から数kmのところに
実店舗を構えていて、そこの営業マンが電話をかけてきたということです。

そして最大重要だった事は、JPUC にその業者が加入していたことでした。
JPUC は日本自動車購入協会の略称で、要は　中古車販売、買取業者から
悪徳業者を排除して、業界の健全化を目指す団体とのことです。
ちょうどレクサスを売ったのに入金されずに困っていた友人が
その知り合いの弁護士に相談したところ、その業者がJPUCに入っていれば問題解決は
早いのになあ。と言われていたのを　以前聞いていたからです。

もし、先生がお車をどこぞの業者に買い取ってもらう場合、JPUCに加入しているのか
ということも信用情報の一つに入れてみてはいかがでしょうか？
いくら大きい会社と言っても、Big　なんちゃらのような元悪徳業車もいたことですし。
会社の規模のみではもはや信用ができない時代です。

ちなみにBigなんちゃらは今はWECARDS　に社名が変わっていて
伊藤忠商事、伊藤忠エネクス及びJWP　３社出資で
社長は　元伊藤忠商事の執行役員である　田中慎二郎氏が就任されています。

話が長くなりましたが、車に興味のない先生には申し訳ありません。
一昨日の50才台女性の左下腹部痛、嘔吐の症例ですが

普通に放射線科医が冷静に画像を主体にしてみれば何も診断は誤ることのない症例です。
左後腹膜に淡い不均一な高吸収域がみられており、今回はキーフィルムのみですのですぐに見つかりますが
多数のスライスであっても後腹膜出血と認識できれば、その目でちゃんとスライスをめくりさえすれば、動脈出血を見つけることができるはずです。

左腰動脈からダイナミック造影早期相で造影剤の血管外漏出像が確認できます。
つまり後腹膜にいきなり出血した症例です。

どうして？　と思ってしまうかもしれませんが、特段外傷などの病歴がなくても
このような状態を呈する疾患といえば
そうです。この方は、フォンレクリングハウゼン氏病の診断が既にされていた方でした。

一般社団法人日本医療安全調査機構の2014年２月のPDFに
フォンレックリングハウゼン病における血管破綻のリスク　と題して症例報告が提示されています。
https://www.pmda.go.jp/files/000143739.pdf

【事例の概要】
フォンレックリングハウゼン病患者の腎動脈瘤破裂に対して腎摘出術を施行。腎臓の摘出に続き、 腎および尿管摘出部の血腫除去を始めた直後に、切開創の最下部(腎摘出部から離れた下方)より突然の大量出血あり。下大 静脈等からの出血を疑い用手圧迫等により止血を試みたが、出血部位の同定が困難で止血不能な状態となり、血圧が低下し失血死に至った。解剖結果より、出血は下大静脈の破綻によるものであったことが明らかになった。

と報告され、 フォンレックリングハウゼン病患者の手術や侵襲的処置等を実施する 際は、「血管の脆弱性」を認識した対応をするように。と警鐘が鳴らされています。この血管脆弱性を肉眼的に判定することは困難であり、動脈、静脈を問わず止血不能な状況に至 る可能性がある　と書かれています。

なかなか、Pubmedを検索しても
von recklinghausen’s disease, retoroperitoneal hemorrhage
のキーワードではマッチする件数が少なく、マッチしても古い文献が多いようです。

von Recklinghausen病 に合併 した動脈 自然破裂 による 後腹膜出血の1例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjaam1990/14/2/14_2_62/_pdf

も1990年の日本語論文であり、

巨大後腹膜血腫を呈したvon Recklinghausen 病の１例
日泌 尿 会 誌,89巻, 10号, 1998年: 846~849
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpnjurol1989/89/10/89_10_846/_pdf/-char/ja

でも1998年です。von Recklinghausen病 に合併 した動脈 自然破裂 による 後腹膜出血の1例 にはタメになる話が書かれており、
本疾患特有の動脈自然破裂の機序として
(1)中膜 に神経線維腫が直接増殖し血管が脆弱化する,
2)神経線維腫が動脈の栄養血管を圧迫し虚血により血管壁が部分的に脆弱化する
(3)内膜での紡錘細胞の増殖により中膜が菲薄化し弾性板が脆弱化する説など が提唱されている。
当院の症例のように神経繊維腫や動脈瘤などがない場合、３）のような動脈破綻原因は、弾性板の脆弱化が原因と考えられ、手術を安易に行って止血困難となる場合もあると書かれており、一般社団法人日本医療安全調査機構の提示例はまさにその1例です。手術が施行され,止血操作を試みたにもかかわらず血管壁が脆弱なために出血を制御できず救命できなかったものが3例 あったと1990年の日本語論文の考察でも書かれていました。

ではいったいどうすればいいのでしょう。
まずは、急性腹症、あるいは当院でさらに以前に経験した特発性血胸症例などの
外傷が特段ないにもかかわらず、血腫があって、von Recklinghausen病の既往歴がある場合
血管脆弱性に伴った特発性出血の可能性を疑って、緊急血管造影による止血を
行うことかもしれません。安易に開腹をして、脆弱血管を止血しにいくと、止血が困難となりうるからです。（血胸の場合は、ガーゼパッキングなどもあり）

その為にはできるだけ早くCTダイナミックでの診断が必要と考えられます。
とはいえ、２４時間３６５日一般病院の放射線科医が待機するのは困難ですので
緊急でそのような体制の整った大学病院に診断がついた時点で送ることしかないかもしれません。

今回の症例は約10時間後にIVRが施行された為、止血には成功しましたが、
残念な結果となってしまいました。

以上イチロウでした。
本日もメルマガご購読ありがとうございました。

PS. 6月第二弾募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約4週間(土日10回)見放題企画 6月後半募集

駅前のドトールより
イチロウです。

（世界遺産：ライトアップされた姫路城）

２週間前のある日
そろそろ　ガソリンがなくなりそうなので残り100km走行可能なところで
念のため給油しとくかと家の近くのいつものガススタンドによりました。
車から降り、ENEOS のスマホのQRコードをかざし
リッター７円引を確認したのち、

いつものように何も気にせず
給油口の蓋をポンと押したのですが、、、いつものように開きません。
何が起こったのかわからず、何度も何度もやりましたが
全く開くことがありませんでした。

あまりにガソリンを入れようとしない
怪しい人間に見えたので、その場を離れて、自分の借りている
外おき駐車場に止めて、再度同じように給油口を開いてみました。
しかし、、、開きませんので　あきません（一応ダジャレ）

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JAF　も呼びましたが、破壊するしかありませんね　というので断り
月、火がディーラーが休みなので、翌日　黄色い帽子に行きました。あ、
イエローハットです。しかし、３秒で　開けれられません。と言われました。

仕方なく、その日は電車で１時間半以上かけて出勤し、翌々日
木曜日に半日休みをもともと取っていたので　ディーラーに伺うと
なんと！　　給油口を開けるための部品　アクチュエーターというものが
壊れているとのこと、しかもしかも　この部品が全国で
200個も待ちをしているとのこと　いつ入荷するかも未定　というのです。

どうやらウクライナの戦争が原因で
そこで作られていたアクチュエーターが商品供給に追いついていないようなのです。
実は、別の中古車に乗り換えるためにその販売会社に　待っていてもらっていたため、
私の車が下取り、あるは買取業車に買取に出せない、つまり別の車に乗り換えられない
という状況になってしまいました。こんな単純な部品1個のために、、、？
念願の探しに探していた車（１ー2年越し）で超低走行（890km程度）の車に出会えた
というのに、、、

続く。

さて、こんな私のどうでもいい話には付き合い切れないでしょう。
本日は、恥ずかしながら、当時（７−8年前）救急医の初期判断が悪く？というか
画像が読めなかった？　ために
対応が少し遅れてしまった残念な症例を　改めて反省例として提示します。

５０歳代女性　が左下腹部痛　と嘔吐　で当院を受診されました。
手術歴はなく、ある既往歴がありました。これは今回は伏せておきます。
救急医はどうやら、膿瘍と腫瘍と迷ったようです。受診は夜中23時頃です。

血圧は83/56 と低く、HRは９６と頻脈でした。
WBC 19,600, Hb 10.5, PLT 17万
救急医は、外科医にもコンサルトして　膿瘍あるいは腫瘍破裂の可能性もあるとのことでしたが、
昇圧剤　などで朝まで様子を見ました。

早朝（7時半頃）、私は前日の当直帯の新しいものから読んでいきましたが
特段、救急医から上記症例についてコンサルトがなかったため
上記症例の読影に当たったのが9時頃になっていました。

見た瞬間に　その前の晩の当直医に電話して
この既往歴なので、この可能性があるといいました。

さて、先生ならいかがされますでしょうか？
放射線科医としてできることは何だったのでしょうか？

イーパイ6月第二弾の募集をいたします。6月２１まで募集します。
6月22日から7月20日まで、土日は10日あります。
よかったらどうぞ。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約4週間(土日10回)見放題企画 6月後半募集

駅前のドトールより
イチロウです。

専門医更新書類の締め入りが6/28必着　となっているので
少なくともそれより１週間前には全て揃って完成、確認、投函前の状態に
しておくことが必要です。

やっとこ先週金曜日あたりから始めることにしました。
前回述べたように２重に申請しなければならないのですが、
特に日本専門医機構（以下機構と称す）の申請が重要です。

うっかり忘れていたでは済まされません。
なお、放射線学会に提出する書類はシンプルです。白い封筒です。
申請時提出するのは
①専門医資格認定申請書（名前、住所、勤務先、その住所、メルアド、電話など記載するだけ）
②学術集会単位認定申請書（放射線学会などの出席のまとめ）、その証拠（学会の自分のページに証拠の単位が掲載されているのでそれを印刷）。（論文があるひとは論文単位認定申請書）
③審査料（機構と共通で合計5.5万円振り込み用紙控えの写し添付）　　　この３つだけです。

しかし、機構の方は黄色い冊子をちゃんと読まないとです。
私は、大変なことに金曜日に読んでいて気づいてしまいました。

それは、、、
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(メルマガ読者の先生はこちらから）

Excel 書類で提供されている単位集計表の中の項目のうち
必須領域講習；診断（eラーニング）です。
何の気なしにここに項目が載っているのですが、
黄色の冊子のp11　の領域講習　必須　e-ラーニングのお知らせ
と題して、真ん中あたりに

本e-ラーニング受講が「領域講習必須2単位」所得に必須（期日までに必ず受講お願いします）
と書かれていたのです。

えー！　受けてないよーそれー！　と気づいてしまいました。
慌てて、HPの会員専用ページにログインして
左のコンテンツメニューのe-ラーニング　をクリックして　コースに行くと
沢山のメニューがあって、必須講習（感染対策、医療倫理など）が並んでいる中
次のページをめくると

あーーーー！　何とCT, MR, 核医学のそれぞれの基礎的事項の説明の領域講習が
あるではありませんか！　いかにも放射線専門医一段回目の人に説明するような
基礎的事項の内容でした。

わざわざ診断専門医にもなって　というようなテーマでしたが、
実は先日メルマガで話したような　デュアルエナジーの話が載っていて
あー　これはモダリティについてもアップデートしておけよという
機構のメッセージなのかなと　推察しました。

慌てて３時間分　実は２単位２時間で良いのですが、
念のために診断系３つ全部受講しました。

危なく、これらなしの状態で学会の自分のページの単位を印刷して提出するところでした。
多分受講してすぐは証拠が反映されないので結局あと長くて１週間は待たないとですかね。
なので、もし受講されていない先生は
すぐにでも２単位でも良いので受講することをお勧めいたします。

封筒が来たのに忙しくて開封していないという先生がいらっしゃったら
とにかく開いて、黄色の冊子をちゃんと読むことをお勧めいたします。

既に申請が済んでいらっしゃったら、すいません。
今日は申請に関係のない先生には本当につまらない話だったかもしれません。

では、今日はこの辺で。

今日もメルマガをご購読いただきありがとうございました。

PS. 今回6月分のEASY PIRADS 募集しています。確か、木曜日が締め切りだったです。
もしよろしければどうぞ。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

(アイキャッチ画像は日没時のパルテノン神殿です）

今年度の2024年に診断専門医の更新を迎えました。
申請の書類が5月末に送られてきましたが、
結局申請期日は6月28日なのでもうほとんど日にちがありません。

結局、機構申請と言って、放射線科専門医の部分（１次試験後状態）と
学会申請と言って、放射線診断専門医の部分（2次試験後）の２種類を
申請しなければならない状態となっています。

つまり封筒には2次試験後の学会申請用の白い申請説明書と白い封筒
そして1次試験後の機構申請用の黄色い申請説明書と黄色い封筒　合計４つ
おそらく両方を同封するための薄青い宛先と郵便番号の書いた封筒（切手必要）
共通の説明であるピンクの紙、そして振り込み用紙の合計７つです。

そして多くの人が疑問に思っている
診療実績の申告は今回必要になるのか？　という質問ついでに
さらにある一つの質問を学会に直接電話してみました。

それは、、、、

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メルマガ読者の先生はこちらから

私の一番したかった質問は、診療実績の報告つまり50件を１単位として
５単位分の申告を症例ごとに必要となるものが今回はいるのかどうか？
でした。
機構の方では今後3回以上の更新の先生の診療実績申告の免除はしない
というのを学会に言ってきているようで、今回（2024年度）だけ、免除が認められるそうです。
なので、私は今回は診療実績の症例の報告はしません。
もちろん3回以上更新していない先生は　診療実績の報告は必要です。

ただ、大いに疑問に思っていたもう一つの質問である
今後もこの機構　と　学会に　いわば二重に申請していかなければならないのか？
という根本的なことです。機構というものができる前は
放射線診断専門医という資格に対して更新が行われているだけでしたが
機構というのができて、なぜか1次試験後の中途半端な資格？に対して更新手続き
というものが発生するようになりそのために二重申請を続けなければならないことです。

機構ができたというのなら、そのまま今後は機構に診断専門医も移譲すればいいだけなのにです。
推察するに学会の立場維持というものなのでしょうか？
学会の事務？の方に伺うと他の科も二重の構造で、申請しているようでなので、我慢してくださいという感じでした。いつまで続くのかも教えてくれませんでした。

なので、この二重申請の状態は永久に続くのかもしれません。
本当にげんなりしました。
立場の弱い我々は言われたとおりにやるしかありませんね、、、。

さて、一昨日の画像の回答は通常の単純写真やCTではわからなかった
急性期の圧迫骨折がデュアルエナジーCTでのカルシウムを抑制した水密度を強調し
骨髄浮腫を描出する方法で検出された腰椎L1の急性期骨折の症例です。

陳旧性の骨折が真っ黒く描出されている中、その直上の椎体は
白く描出されているのが分かります。カラーマップ画像は今回は今ひとつわかりにくかったようです。

同日に撮影されたMRIでSTIRで高信号が捉えられています。T1強調像で低信号です。
急性期圧迫骨折でした。

さて、このデュアルエナジーによる急性期の骨髄浮腫を捉える手法は
古くは2013年のRadiology（Wang CK, et al.Bone marrow edema in vertebral compression fractures: detection with dual-energy CT. Radiology. 2013 Nov;269(2):525-33. ）で
既に報告されているので、そんなに最近の手法ではないようです。
私は全く疎くて気がつきませんでした。

実は整形外科医が他院からの急性期圧迫骨折の患者の他院CTを初めてみて
こんな手法があるのかと気づいて、始めたものでした。
デュアルエナジーCTの急性期骨折の描出は骨髄の浮腫性変化を捉えるもので
STIRの高信号と同じようなものです。それをデュアルエナジーの手法でカルシウムを抑制して
浮腫を浮き立たせるというものです。

6年前ですが既にこの時メタ解析データを出していて
Yang P, Wu G, Chang X. Diagnostic accuracy of dual-energy computed tomography in bone marrow edema with vertebral compression fractures: A meta-analysis. Eur J Radiol. 2018 Feb;99:124-129.
510 個の椎骨を含む合計 7 件の文献を解析した研究です。

骨髄浮腫（Bone marrow edema:BME）を検出するための感度は0.82, 特異度は0.98

ROC は0.978 とかなり高くなっています。したがって、デュアルエナジーCTが椎体圧迫骨折のBMEにおいては高い診断精度を有すると結論しています。ただし、超急性期の場合、あまり浮腫性変化がみられない段階での感度は低い可能性があるようです。

以上、デュアルエナジーCTによる急性期圧迫骨折症例の診断がかなりの精度で可能ということに関する症例提示でした。

PS. イージーパイラッツの6月募集を行います。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像は世界遺産：よくご存知の万里の長城です）

最近コロナが下火になってから
感染対策は継続しているにもかかわらず、２度も風邪をひいています。
咽頭痛がきて、鼻汁が来て、咽頭痛はすぐ良くなったのに
何度も黄色い痰が出て、体は元気、でも黄色い痰が長引き
それが終わりを迎える頃に咳が出始め、
ずっと長く咳が続くというものです。

3月に1回、5月に1回と立て続いています。1回目はコロナ検査を
しましたが陰性で、一度も熱が出たことがないので
今回も全く同じ症状だったので、病院にはいかず、そのままにしました。
そうなると治りが悪く、結局咳が最後に止まらなくなってしまい
結構周りに不快感をもたらすので、
たまらなくなって、再び近医を受診した所、、、

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咳過敏症候群と診断されてしまいました。
コロナ発生中、コロナ開けにはコロナでも、風邪でも
後から咳が続いて、途中でいたたまれなくなり、電車を下車したり
結構罹患した本人は不快に思われているのではと考えてしまい辛いそうです。

私は、１週間以内の咳持続ではありましたが、
いつもは快眠度指数が平日62-70%程度あるのが
40%程度に低下していたので、疲れもとれないのだと思い
そのDr.のいうとおりに抗生剤（まだ痰が黄色）、去痰剤、鎮咳剤（フスコデ）に加えて
漢方(ツムラ漢方麻黄附子細辛湯エキス顆粒)を出していただきました。

すると一瞬で翌々日から咳が止まってしまい。爽快気分になりました。
やはり年齢をかさねてくると、自力だけで、直すのはやめた方が良さそうです。

それから２週間して同僚が同様の症状を呈していたので
すぐに薬を飲むことをお勧めしました。

さて、こんな私の話は、日常の肥やしにもなりません。
今日は、いつもは読影しないはずの整形外科依頼の画像を
加算１を取っているものと勘違いして読んでしまった時のこと。

4月下旬に転倒し、頭部を打撲したのち、救急受診。頭部は何もなく
処置をしたのちに、5日後に腰痛が出現した80才台女性例です。

この画像から先生のご診断はいかがでしょうか？
撮影された腰椎単純写真と通常のCTです。

そして、実はこの時デュアルエナジーCTを整形外科医はオーダーしていて
その画像がこちらです。

先生はどこが今回の腰痛の原因とご判断されるでしょうか？

PS. さて、6月のEASY-PIRADS 募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約3週間(土日8回)見放題企画 6月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

(アイキャッチ画像：ヴェルサイユ宮殿の公園にあるオランジェリー庭園)

個人的に定年近い年齢のため、話がどうしてもその関係になるのを
ご容赦ください。

以前　マンモの検診で知り合っていたある先生が
引退されて、ヨーロッパを悠々自適に旅行している
引退後は、マンモ検診だけで生きていくらしい
と言うような話をしたことがあります。

実は、彼はその後お会いした時

ブログへ、、、、

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引退するのは放射線科医だけで、放射線科医としてはマンモの検診にだけ
来るのですが、
本業を完全に　消化器内科　に鞍替えしてしまったようです。
よくも６５歳を超えてから挑戦できる情熱があるなあと思います。

しかし、職を変えるにしても　科　を変えるのならまだ
ちらほら見かけるのですが、
近くに、科　どころか　医師免許さえ　使わないで
生きていこうとしている先生に出会ってしまって
衝撃を覚えています。
まだ、現実化していませんが、近い将来必ずや
そうなるだろうことは私には想像できます。

彼が完全に職業を変えて生きていった時にはお知らせします。

って、そんな人の人生には興味はないかもしれませんが、

昨日行っていたストックの中の1例ですが、
検診で右上肺野に異常を指摘された７０歳代の男性例です。

診断はいかがでしょうか？

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画(大型連休含む)約3週間見放題企画 4月募集

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

駅前のドトールより
イチロウです。

EASY-PIRADS 今日で3月生締め切りです。

（アイキャッチ画像はギリシャアテネのパルテノン神殿）

昨日からMLBが開幕し、初めてリアルタイムでMLBの開幕試合を見ました。
大谷選手は初回打席が回ってきましたが、ダルビッシュにショートゴロに抑えられ
ダルビッシュもいいピッチングをしていたにもかかわらず
あほの三塁手の暴投エラーをきっかけに１点返されただけで交代となっています（記事執筆時点）。
高校野球も開幕し、1回戦が行われており、
プロ野球も来週からついに開幕となり
まさに球春到来です。

私もプロ野球が子供の頃から大好きだったので
ここからの季節は優勝が決まらない限りは楽しいです。

さて、昨日の症例の答えですが、
おそらくどなたも正解を出しづらいのではないかと思われます。

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７０歳代の男性の単発結節が徐々に増大していくという症例ですし
生じた場所もS8という特異性が感じられない場所です。
RAで投薬中であったのですが、症状がひどくてついに生物学的製剤を使用しないと
いけなくなった患者様です。

比較的短期間で増大してきていることから、肉芽腫や肺内リンパ節は否定的です。
また、過誤腫も挙がるとは思いますが、鑑別の一つという感じで
小さいため.内部の性状も読めません。そのため肺野条件のみ提示しています。
リウマチ結節は候補にはなるとは思いますが、

Koslow M, et al. Rheumatoid pulmonary nodules: clinical and imaging features compared with malignancy. Eur Radiol. 2019 Apr;29(4):1684-1692. によると
リウマチ結節のCT所見の特徴は，①4個以上の多発，②辺縁平滑，③空洞形成，④衛星結節，⑤胸膜と接触，⑥胸膜下の軟部組織の被膜を指摘している．さらに⑦皮下リウマチ結節の存在，⑧血清抗体陽性を合わせた8項目中4項目以上の所見を満たすと感度95％，特異度85％で肺リウマチ結節を診断できたと報告している　ようですが、
単発結節なので使えません。

感染症として、この時最も除外したいTBですが、単発結節というのはなかなか考えにくいです。
気道散布病巣なく、場所もS8です。
残りは単発のクリプトコッカス症かメタでしょうか？

画像上他に原発巣がなかったので　外科医に頼んでVATSをしてもらいました。
特殊染色(Grocott染色、PAS-アルシアン青重染色)もして、
病理学的にもクリプトコッカス症と診断されました。
実は術前に全く想定しておらず、血清学的な検査は何一つされていませんでした。

さて、クリプトコッカス症は健常者に生じる原発性と　免疫抑制状態の患者に生じる続発性
とに分類されているのはご存知だと思われます。私が若い頃は真菌のくせに
健常者に生じるということ（カンジダと逆）で覚えていましたが。
当然続発性は陰影が派手になるし、症状も伴ってきますので
今回の提示例は健常者とは言い切れないものの、
結節の境界がかなり明瞭かつ単発なので、どちらかというの原発性のクリプトコッカス症
なのかもしれません。わずか9ヶ月のスパンでゆっくりではありますが
明らかに増大していきました。

今回の様に単発結節で来られると　非常に鑑別診断に苦慮してしまいます。
ちなみに一つの肺葉に複数個の結節を生じるのはクリプトコッカス症の診断に使える
特異性の高めの所見であることはよくご存知だと思います。

今日もご購読ありがとうございました。

今日締め切りです。EASY PIRADS 3月募集分。

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駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像：スペインバルセロナにあるグエル公園：1984年にユネスコ世界遺産に登録）

この間、マンモグラフィ2次検診に行って
3次読影を終了し、事務さんの最終チェック（記載もれなど）を待っていた時のこと

そういえば○○先生最近こられていませんね。という話になり
確か、病院を定年でやめられたと聞きました。その病院にバイトに
いかれている先生が言いました。

私「え？　もう定年だったんですか？　若く見えたし、卒年も私より遅かった様な」
誰か「若く見えますよね。かなり」
誰か２「そういえば、定年後はもう働かないそうですよ。このマンモ検診以外」
私「私は定年後もいるつもりですよ。」
誰か２「えー、まだ働くんですかーー。もういんじゃないんですか？」
私「だって　マンモだけでは生活できませんよ。」
（ちなみに誰か2の先生はご主人が医者、本人も医者）
この一言を聞いた私の、、、

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誰か2の先生はもちろんダブルインカムでずーっと稼いできていますし
もうお子さんも成人されており、何も心配はいらなくなっています。

なので参考にはなりませんが、少し私の定年後も働こうという
考え方を引き戻す一言にはなったと思います。
また、次回のマンモ検診で定年を迎えた先生に今後どうされるのかを
聞いてみようと思います。ちなみに彼は独身です。

さて、今日は1年も立たないうちに増大していった結節性病変についてです。

症例は70才台の男性

3月にCTを施行したのは炎症反応の上昇です。
実はこの時は、病変が小さすぎて、プロスペクティブに読影されていなかったのですが、

（初回の分の読影は実は私です。見つけていません。）

10月のCT時点で、炎症の原因としてRAがすでに診断されており、
その活動性が高く、生物学的製剤投与を検討中という意味で、Tbの除外、間質性肺炎の有無の評価のために施行されました。
すると右S8の結節がレトロスペクティブに見て増大していることがわかり
読影者（私以外）は、 metastasis を鑑別に挙げ腫瘍マーカーなどの検索を指示しています。
この時CT上は他に異常は見られていません。（以下の図は上記の拡大版）

そして、12月のCTではさらに増大傾向を示し、読影者（私以外）はリウマチ結節と読影しています。
RAがひどく、もしかして、抗酸菌症であった場合、生物学的製剤（インフリキシマブなどのTNF阻害剤）が使えなくなるため
VATS を呼吸器外科に　依頼しました。

さて、先生はどんな疾患を想像されますでしょうか？

今日は以上です。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 3月募集

駅前のドトールより

イチロウです。

(アイキャッチ：世界遺産　ストラスブールの街並みです ）

*ストラスブールは建築や文化などドイツの薫りを感じさせます。1988年に世界遺産登録されていたグラン・ディル（旧市街）に加え、2017年にノイシュタット（新市街）が登録拡大され、市の全域が世界遺産という世界でも稀な都市になりました。

さて、1昨日の私の答え
感染症リスクは限りなくゼロの私はたまたま有給日だった木曜日
花粉症の薬を求めて耳鼻科を受診しました。
咳もこの頃はかなり増えていたので　花粉症でそうなった
と思ったからです。

ちょっと引っかかったのは受診前日に痰が黄色かったこと。
また、前々日から起床時に両眼が腫れて、目やにが出て
起床から数時間は目が開けにくくなっていたことでした。
ちなみにコロナ検査は念のため発症（強い咽頭痛を発症時と判断）後
４８時間経って、行ったところ陰性でした。
これまでの経過を話すと耳鼻科医は
風邪ですね。
私はついつい先入観から　かかるはずもないんですが、、、
と診断にイチャモンをつけるやばい患者になってしまいました。

その後、しばらく、咳は発作的に出るには出ますが
全身状態良好のまま　経過は良好の様です。
先生も　風邪　と診断されますか？

って、「お前のことより　一昨日の症例の答えを教えてくれよ」

と言われそうなのでお話ししますと、、、

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症例は７０歳代の男性が発熱、嘔吐、腹痛を主訴に来院。

単純CT上胆石を伴って、胆嚢は腫大、壁の肥厚が見られます。
造影ダイナミックでは横断像で胆嚢がくびれの様なものを挟んで腫大している様に見えます。
わずかに胆嚢壁は造影されてはいますが、壁の濃染は良好といえません。漿膜下の浮腫も目立ちます。
冠状断では胆嚢は胆嚢窩に収まらず、下方に茄子状に垂れ下がっています。
矢状断では胆嚢体部で壁が捻れていることがわかります。

この所見を見て、カルテを読んでみるとこれからPTBGAをしようとしていることが
わかりました。ま、まずい　と思い。

鬼の首をとったが如く、主治医に電話して、それはやめて外科医に相談する様に言いました。
なぜなら　私は、”胆嚢捻転”を想定していたからです。

フットワークのめちゃくちゃ軽い
当院外科医は私の診断を信じてくださり
早速開腹胆嚢摘出術を施行されました。

しかし、しかし、しかし、、、、、
手術記録には捻転の記録がありません。
しかも、術後の診断名が　急性胆石性胆嚢炎に変化

なんですとー。
絶対に胆嚢窩に固定されないぶら下がり胆嚢、くびれを介して２つの腫大した胆嚢の形態
ありえない、しかも術前の造影後の壁の濃染はあまりよろしくない。

おかしい。と思い病理所見を読むと
粘膜面の凝固壊死、全層に出血、好酸球、好中球を含む炎症細胞浸潤あり
内腔や壁内に膿瘍形成あり、漿膜下層に間質浮腫、線維芽細胞増生とのこと　RASもあり
急性胆石性胆嚢炎に矛盾せず　とのこと

私は、密かに術前までは捻転があったと考えていましたが、
証明する手段はないのですが、矢状断のCT画像のあの状態の説明ができません。
また、全層性に出血、凝固壊死　というのも気になります。造影ごに濃染不良だったので
やはり虚血を生じていたと思うからです。

あと、MRCP single thick もいかにも捻れている様に見えています。

T2WIでは腺筋症が存在しているのはわかりますが、ややはっきりしません。

MRCPでは矢状断が撮影されていませんが、再構成をガタガタな画像で出すとやはりCTの矢状断と類似していました。

うーん本当に捻れているのでしょうか。私は捻れていると判断しました。

また、臨床経過はどう見ても胆嚢炎を示唆していますので、臨床医は画像からのアプローチでない以上、急性胆嚢炎と考えてしまうでしょう。実際に

念のためPubmed にて　acute cholecystitis, CT, torsion　で検索をかけると
24件のヒットがありました。

すぐに１件目には
Dhafer H, et al. Acute cholecystitis due to a gall bladder torsion. Int J Surg Case Rep. 2021 Sep;86
が出てきて、胆嚢炎所見で発症した胆嚢捻転例(２６歳男性）が出てきます。
Free なので　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8363817/

Rosenblum JK, et al. Gallbladder torsion resulting in gangrenous cholecystitis within a parastomal hernia: findings on unenhanced CT. J Radiol Case Rep. 2013 Dec 1;7(12):21-5.
７６歳男性例。

Gabizon S, Bradshaw K, Jeyarajan E, Alzubaidy R, Liew V. Gallbladder torsion: a diagnostic challenge. Case Rep Surg. 2014;2014:902814.
80歳女性例

などなど、捻転から急性胆嚢炎を生じています。
（私は炎症所見がなぜなんだろう、やっぱり捻転と合併は変だよなあと考えていたので
合併するという論文が多数存在するのは今後の勉強になりました）
今回の症例も臨床所見だけだと、急性胆嚢炎と考えられ、臨床医は壁を直接経皮的にさして
しまいそうになりました（病理は固定標本は真っ黒です。穿孔して腹膜炎となっていたことでしょう）。

もちろん壊疽性胆嚢炎などの重症の胆嚢炎であれば、全層性の出血壊死を呈していいのでしょうが、
とにかくねじれて見える矢状断が説明つきづらいです。

病理標本では実はねじれで無くて、体部くびれがありました。（病理医はくびれと記載しています：赤矢印）。

即手術に行ったことは結果的に良かったのですが、
実際に手術記録でも捻転所見を捉えていないのは残念でした。
先生はどの様に思われますでしょうか？

最終私的結論：急性壊死性胆嚢炎、術前捻転と思ったのは単にくびれを見ていた？　でもでも、画像的に納得いかないので、術直前に捻転が解除されてしまった？　と思いたいです。

PS. 先週から募集していましたが、一応お知らせしておきます。

うざい先生は無視してください。

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駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチ画像はスイスのランドワッサー高架橋を横断する列車。世界遺産に登録されているレーティッシュ鉄道アルブラ線のフィリズール駅とアルバノイ駅の間にある最も有名な橋をランドワッサー橋と言います。）

先週金曜日　出勤時に
家を出る時だけ　いかにもスリップする様な雪が降っていたため
電車で通勤しました。

その夜から咽頭痛が酷く
ついに俺もコロナにかかった？　と思っていました。
唾液も飲むのも辛かったからです。

しかし、翌日、、、

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咽頭痛は軽減し、熱を図ると36.9度と微妙
さらに　関節痛もなし　これってコロナ？
しかも全身状態良好です。

さらに日曜日も咽頭のはれぼったい感じは残るものの
全身状態問題なし、時々咳が散見されます。

花粉は飛び始めていますが、例年花粉症は軽度（アレグラ朝1回でコントロール）

妻は元気です。かなり感染予防は気を付けているのですが、
妻いわく、いったいどこで感染する可能性があるの？　でした。
そういえば、電車は早朝なので空いていて、多くの方がマスク着用
くしゃみも咳もする人なし、うつる可能性はかなり低い
同僚もマスクをしていました。しかも近くで会話なし

ということで　私のこの状態はいったいなんと診断するのでしょう？

っていうのが問題だったら　ふざけんなーと言われそうなので

70才台の男性ですが、発熱、嘔吐、腹痛で来院された患者様です。
今回は特に画像的に判断して欲しいので提示しました。
いかがでしょうか？

以上です。先生の診断はいかがでしょうか？　ちなみに私は間違いました。読影後すぐに〇〇をしない様に担当の消化器内科医に電話したのですが、、、

PS. すでに発売しています（3/14から）

よかったらどうぞ。

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