medicaldirect.jp blog

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像は、イギリスのストンヘンジです。もちろん世界遺産）

前回の回答ですが、、、
48才腹部腫瘤を触知、肉眼的血尿を自覚して受診した患者さんですが、

回答は、、、

*****************************************

Solitary fibrous tumor　でした。
単純CT上巨大な右腎腫瘍が見られ、中心部には大きな壊死を示唆する低吸収域を
有する軟部組織吸収域の腫瘤として認められます。

ダイナミック造影では巨大腫瘤内に早期相で蛇行した動脈が入り込んでいくのが
特徴的に見えます。
後期相では辺縁部分が濃染して、中心部は巨大な壊死を生じています。

T2WIでは不均一な中央部分が壊死を示す強い高信号、辺縁が淡い高信号を呈する腫瘤で
T1WIでは脂肪は含まれていません。やや中心部が低信号、辺縁がやや高信号です。
ダイナミック造影ではCTと類似した蛇行した動脈が腫瘤ないに入り込んでいて、辺縁が徐々に造影されてきます。

鑑別としては　腎細胞癌は挙げられますが、
巨大なので悪性の肉腫などの間葉系腫瘍を挙げたくなります。
また、血管の入り込んでいく様は、血管周皮細胞腫（hemangiopericytoma ）なども
鑑別に入ってくるでしょうか。

病理所見は腫瘤は約28×18×10cm大で
肉眼的に灰白色調、滑面では多数の嚢胞変性と一部に出血・壊死が見られた
とあります。
ミクロ所見は
血管周皮細胞腫様の構造を示し、線維芽細胞様の紡錘形細胞の腫瘍性増殖を認め
核異型・分裂は乏しかった
特殊・免疫染色ではCD34が血管内皮と紡錘形細胞に陽性であり
SFTと診断されました。

SFTは1931年にKlempererによりlocalized fibrous mesotheliomaとして
diffuse mesotheliomaと区別されて記された疾患
腫瘍の由来は中皮細胞下結合織由来の間葉系腫瘍とされていましたが、
漿膜と無関係ない部位からも発生します。

SFTの病理診断については
紡錘形細胞がいろいろな量の膠原線維を伴いながら無構造に増殖し、
一部にhemangiopericytoma様の構造を持ち、CD34陽性により特徴づけられます。
好発部位は胸膜ですが、
肺内、縦隔、甲状腺、副鼻腔、腹腔内、後腹膜、腎（今回の症例）などの報告があります。

腎のSFTは極めて稀で、平均年齢は50才台です。まとまった画像の報告例はありません。

文献を調べると　Solitary fibrous tomor of kidney で92件ほどヒットするのですが
画像に関連する論文は少ないです。画像が見れた報告に関して述べると

Fursevich D, Derrick E, O’Dell MC, et al. Solitary Fibrous Tumor of the Kidney: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2016 Feb 11;8(2):e490.
では66才　女性例　腹部腫瘤触知と血尿主訴です。腎から上極外方に突出する腫瘤で
今回の症例と類似した巨大で中央部分が低吸収域で、辺縁が濃染する腫瘤です。
画像はCTの冠状断１枚後期相のみなのでなんともいえません。当提示例との類似点は
大きいことと中心壊死の存在でしょうか。

画像はFig.2より抜粋

Chen Y, Wang F, Han A. Fat-forming solitary fibrous tumor of the kidney: a case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Jul 1;8(7):8632-5.
30才女性　例で　６０x 45mmの腫瘤で境界明瞭　脂肪を含んだSFTの症例です。
画像はFig.１ですが、拝見すると右腎下極に存在し、外方突出する腫瘤でやや内部不均一なものの上記の腫瘤ほどは中心壊死ははっきりしません。この症例も遅延相のみ１相（腎髄質もよく濃染）撮像の冠状断１枚です。

Ji WT, Hu Y, Wang Y. Case report: Solitary fibrous tumor of the kidney with a NAB2-STAT6 fusion gene. Front Oncol. 2022 Nov 16;12:1045238.

34才女性　例です。大きさの記載は要旨には記載なしですが、画像を見ると結構多血性に見えました。この提示例はダイナミック造影の早期相のみ（髄質は濃染する前）の提示です。一部壊死が見られるものの全体がよく濃染しています。

Tahir M, Campbell R, Moreland H, Madelaire C, Keel CE, Herrera GA. A Rare Case of Solitary Fibrous Tumor of the Kidney. Cureus. 2023 Oct 4;15(10):e46475.

Jiらの例に類似していて、境界明瞭な３−４cm程度の腫瘤で一部に壊死らしきものがある程度で全体がよく濃染しています。早期濃染、後期濃染持続という感じです。

Xie Z, Zhu G, Cheng L, Liu J, Ye H, Wang H. Solitary fibrous tumor of the kidney: Magnetic resonance imaging characteristics in 4 patients. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34):e11911.

4例を提示しています。男性２例、女性２例。平均年齢は37.８才です。腫瘤は全部で5個
T2WIでは腎皮質よりも軽度低信号又は等信号との記載がありました。
拡散強調像は病変は正常あるいは軽度高信号、平均ADC値は1.687 とのこと。
手術後24〜36ヶ月の追跡中に１例が死亡されています。

提示画像を見ると拡散強調像ではそれほど高信号を呈しておらず、腎実質よりは高信号です。
T2WIでは腎実質と等信号かわずかに低信号。ダイナミック造影では早期相で濃染して、後期相まで濃染は持続しています。
免疫染色は CD34(+)、bcl-2 （＋）など

Wang H, Liao Q, Liao X, Wen G, Li Z, Lin C, Zhao L. A huge malignant solitary fibrous tumor of kidney: case report and review of the literature. Diagn Pathol. 2014 Jan 20;9:13. doi: 10.1186/1746-1596-9-13.
66才女性例ですが、最大径は23cm もある巨大なものでした。症例は悪性のSFTでした。

巨大腫瘤のCTの提示はFig.1の横断像と冠状断像のみで、冠状断像では
当提示例と類似した。腫瘤内に入り込んでいく蛇行した血管が示されていました。
この点は類似していましたが、ちなみ当院の症例は良性のSFTです。

Karaosmanoğlu AD, Onur MR, Shirkhoda A, Ozmen M, Hahn PF. Unusual benign solid neoplasms of the kidney: cross-sectional imaging findings. Diagn Interv Radiol. 2015 Sep-Oct;21(5):376-81.

1例の47才女性例が提示されていましたが、MRIのみでT2WI脂肪抑制像で2cm程度の
小さい結節で、腎実質よりは低信号を示しています。腫瘍の繊維性の特徴を表しているとFig7a で述べられていました。7bではT1WIFS ですが腎実質より低信号、造影単相のを提示していますが、
大きさが小さいためか全体が均一に濃染されていました。

Ichiyanagi O, Ito H, Takai S, Naito S, Kato T, Nagaoka A, Yamakawa M. A GRIA2 and PAX8-positive renal solitary fibrous tumor with NAB2-STAT6 gene fusion. Diagn Pathol. 2015 Sep 4;10:155.

Fig.1で画像がUSとダイナミック造影CTが提示されていましたが、
USでは腎より低信号、単純CTは腎実質と同等かやや高信号、ダイナミック造影で全体濃染し、後期相でも濃染が見られています。

Cheung F, Talanki VR, Liu J, Davis JE, Waltzer WC, Corcoran AT. Metachronous Malignant Solitary Fibrous Tumor of Kidney: Case Report and Review of Literature. Urol Case Rep. 2015 Oct 17;4:45-7. では

悪性巨大20cm以上もある悪性SFTですが、
血管が蛇行して腫瘍内に入り込んでいく様はやはり当科症例に類似しています。

最後にRadiopedia に提示されていた骨盤腫瘍（SFT）はやはり
巨大で中央部分が壊死して、辺縁のみ濃染して、中心部に向かって蛇行した動脈は入り込んでいる様子が部位は異なるものの類似していました。

画像を転載します。

以上、小さい時は全体が比較的よく濃染し、後期相でも濃染は持続し、大きくなるにつれて壊死部分が増加していき、巨大化すると中央の大部分が壊死を示し、辺縁は濃染し、動脈血管が周囲から腫瘍内に蛇行しながら入り込んでいく様な状況になると思われました。

以上です。今日も読んでいただきありがとうございました。
1日前に誤ったメール（未完成メール）を送信してしまい
誠に申し訳ありませんでした。

以下。締め切りが迫っています。
よろしくお願い申し上げます。

佐志先生の教材もお忘れなく

http://medicaldp.com/shoulderMRIthirdversionGeneralVersion8%25.html

なんとなく行う非体系的救急画像診断を理論的画像診断に変えるヒントを世界的エキスパートの松本先生がわかりやすくこの2週間解説しますが、、、

駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチ画像は、国営平城宮跡歴史公園です。ここは、奈良時代の遺跡が保存・復原された公園で、世界遺産に登録されています。）

私くらいの年齢になるとなぜか年金関連のユーチューブがやたらと流れてきます。以前そういうチャンネルを見たからというのもありますが、年齢に関係しているのかもしれません。

一方、大学病院の若手が専門医をとって辞めてしまうのが多々見受けられます。その様な若手が一体どんな病院に変わっているのかわかりませんが、

絶対にフリーランスでバイトだけで食べていくのはどうかなあと思います。バイトだけだと厚生年金を払うことはないため最終的に年金が減るからです。

厚生年金は国民年金の予算の補填に使われているというダークなことは言われていますが

歳をとってもしかして働けなくなった場合の保険になります。しっかりとした比較的大きな病院であれば、病気をしても半年から1年くらいは６割程度の給与が出るところもあります(どうせならそういう保証も手厚い病院を選ぶべきですね)。

自分がもし６５歳すぎても現在と同じペースで働いていられる自信のある人はいいですが、そうでなければ（大半の先生はそれは難しい？）

厚生年金を払ってもらえる常勤でいることがベストではないかと（世間的には引退年齢が近い）私は個人的には考えています。技師さんならおそらくフリーランスで働くことは少ないとは思いますが

医師の場合、放射線科医や麻酔科医などある程度バイトだけでも（ちなみに当院はバイト麻酔科医師が増えて困っています）問題なく現在の生活ができてしまうと、ついついそのことを忘れてしまいます。

８０歳超えていて、体が弱ってきているときに年金である不労所得が年２００万入ってくるとしたら

いくら現役世代に厚生年金を取られすぎていると感じたとはいえ、強いです。

「いやいや私はそのために莫大な貯蓄をしています」というのならいいですが、

79歳まで働けたとしても、80歳以上で、もし100歳まで20年も生きてしまったとしたら

年金だけで4000万円も不労所得として入ることを考えると、

それを補填できるだけの貯蓄額を事前に用意しておくのはかなり大変な話です。

なので、大学病院を辞めてもできる限り厚生年金を払ってくれる病院で勤めることをお勧めいたします。

人生の生き方は人それぞれなので、あくまで個人的な感想と思って聞いていただけると幸いですが、、、ちなみに年金のYouTubeのインタビューに答えてくれている人で医者の人は見たことがないですが

経営者（自分の厚生年金を自分の会社に払わせていた場合）だった

夫婦公務員だった人などは皆さほど老後暮らしに不安は抱えていない様です。

飲み屋や何かのお店をやっていた人は老齢基礎年金のみなので皆さん老後に大変ご苦労をされている様です。

さて、本日は久々の症例提示ですが、数ヶ月前より腹部腫瘤を触知する様になり、血尿も出てきている40歳台男性例を提示します。さて、どの様に考えられますか？

ちょっと難しいかもしれません。

結構古い症例なので画像の質が悪いのはご容赦ください。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 2月募集

佐志先生の教材もお忘れなく

http://medicaldp.com/shoulderMRIthirdversionGeneralVersion8%25.html

Dr. Mの救急画像診断も募集

なんとなく行う非体系的救急画像診断を理論的画像診断に変えるヒントを世界的エキスパートの松本先生がわかりやすくこの2週間解説しますが、、、

駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチ画像は白川郷の冬景色です）

質問３では　遠隔読影を外注していますか？

という質問でしたが、

自分が井の中の蛙だったことが判明です。

76.7%という高い数値で遠隔読影を外注していない施設が多いんだなあと

びっくりでした。

内訳を見ると

***********************************************

メルマガ読者の先生はこちらから

遠隔読影は外注せず、自前と非常勤で賄っている：76.7% と最も多く

残りはいずれも3%  で

遠隔外注と非常勤一人、月に数件だが外注、非常勤医が自宅で遠隔読影、学会など2人とも不在の時に外注、ドック分のCTCとマンモを外注、遠隔読影外注のみ　などがありました。

当施設の様に常勤2人なのに外注という施設はなかったので

皆さんかなりの量を一人で読影されているのだなあと感じました。

私の知人で常勤部長をしていますがあまりに読影が早くて、50件程度（頭が含まれていますが）を数時間でこなせるので、一人で加算２を取るから給与を上げてくれ

と院長と交渉していた先生がいました。

でも、皆一律で、おそらく年功序列で、給与は上げられないと言われ

50件のままにしている様です。実力的には80件程度は簡単に一日

読影できるのですが、、、

日本のダメな年功序列制度の弊害でしょう（やる気のない人も給与が同じ）。

多分常勤医師として標準件数以上を読影している彼ですが

彼の場合、非常勤医としてバイトしている他病院の件数の方が多いかもしれません。

日本放射線専門医会・医会の雑誌でも32件程度/日というのがありましたから

日本の放射線科医は働かされすぎなのだと思います。

32件だと月に20日労働とすると640件／月　なので

知人の50件/日　というのは働きすぎの範疇に入るかもしれません。

ちなみに私は600〜700件/月程度の読影です（ただし、頭はほとんど含まれない）。

同僚の若者はいつも軽く700件を超えて読影していますが、、、

質問３ですが、遠隔外注ではなく

自分の働く病院から離れた遠隔地または病院が遠いため自宅などで遠隔読影をしているか？という質問ですが

半分以上の56.7%が遠隔地読影も自宅読影もしていないということでした。

つまり昔と変わらない雇用形態のまま働いている施設が半分以上だったということです。

それ以外は頻度の高い順に並べると

自宅で遠隔読影をしている　　20%

自分の病院よりは自宅に近い遠隔読影室で読影している 6.7%

残りはいずれも3.3%で

日当直帯に相談があれば自宅で読影

土日や夜間の緊急読影依頼対応で（自宅？）

夜間緊急と土日の分は自宅から遠隔読影している

院内で他施設の遠隔読影

バイトで自宅読影している

というものでこの５つのうち最初の３つは24時間365日読影対応しているということで大変ご苦労されているなあと感じました。頭が下がります。

残りの2つはちょっと趣旨が違って、院内で他施設の遠隔読影なんてできるの？業務違反にならないの？　とちょっと思った次第です。誤解なら謝ります。

バイトで自宅読影は他にもやっておられる先生は多いかもしれませんね。大学時代私もやっていました。このアンケートの趣旨とは異なるということで他の選択肢に該当されなかった先生が入れられたのかもしれません。

最後に意見をお伺いした中からピックアップしておきます。

ご意見

①遠隔読影は、人の交流やフィードバックがしっかりできる環境なら良いなと思いますが、そうでないと（バイトでない）主軸にするには辛いと感じます。

②一人の読影医では、すべての科の読影は難しく、外注契約している時点で取得できない管理加算は緩和して欲しい。

③当院では常勤1＋7コマの非常勤で加算2を維持していますが，非常勤の2コマが大学教授です．この教授の読影単価が1件●万円程度で，しかも〇〇連発です．病院長は常勤医派遣に対する対価として割り切っているようですが，加算がこのようなかたちで喰い物にされるのは，常勤医としては不本意です．加算が放射線診断医の就職の援護となっているのは事実ですが，一方で悪用する偉いひとがいることも否めません．便乗愚痴で失礼しました。

イチロウの感想

①のご意見はごもっともです。私もたった一人常勤を9年間やった経験からとにかく人と話したくなります。それは技師さんでもなく、看護師さんでもなく、事務さんでもなく、自分たち放射線科医のことをわかっている人、つまり放射線科医と会話がしたくなるものでした。当時、まだ、今も働いてくれていますが、よく会話をしてくれる某先生が週に半日きていただいていたことは今でも頭がおかしくならなかった理由の一つだと思っています。彼には感謝しています。一方、フィードバックという点では完全に遠隔読影のみとなってしまって、カルテが見られない環境だとスキルがアップしないだろうと思います。遠隔地で主病院の勤務をしていくにはカルテ閲覧が基本かもしれません。

②のご意見。同感なのですが、素人なりに本を調べて読影しています。それがいいことなのかわかりませんが、骨軟部専門の非常勤医、遠隔読影医の先生を探すのはかなり困難なので、加算を取得する（あるいは今後していく）という観点からは致し方ないのかなあと思っています。それにしても月に数件流しただけで加算が取れなくなるという制度はどうなんでしょう。前回も書きましたが、お偉い読影をしていない先生が決めたことなので仕方ないかもしれませんが、20年以上経っても改善しません。せめて管理加算1については月100件まではO Kなどとして欲しいものです。

③のご意見はごもっともです。常勤医師を派遣しているもとの大学病院放射線科教授なら病院管理者にとってはある程度納得できるかもしれませんが、常勤放射線科医には納得できないですよね。若くてバリバリ働いてくれる先生に来ていただいてその先生に給与を支払いたいものです。当院にも教授でもないくせに給与を食い物にしていた非常勤医師が長く働いていたことがある（実質2,000万円以上の損失）ので働かないで給与が高いというのは非常に感情的にはかなり頭にくるものです。

以上です。

今日もご購読ありがとうございました。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 2月募集

駅前のドトールより

イチロウです。

（世界遺産：エジプトギザの墓地にあるピラミッド複合体と大スフィンクス）

さて、以前遠隔地に読影室を作って読影をする予定であるというお話をしました。

最近物件が見つかり、それもかなり駅近物件が見つかりました。

しかも駅からも歩いて200m もないくらいの便利な場所にです。

物件が確保でき申し込みも内覧も済んで、契約へ進むことになり

1-2ヶ月以内には本格的に運用ができる運びとなりました。

問題は端末の速度です。病院にいる時と同じ様に動かなければなりません。

ただ、業者をよんで伺ったところ

通信速度については大学病院と分院で結んでいる通信インフラを手掛けた実績のある会社である

ということ

実際の通信速度は、その地域でどれだけの人間がインターネットを使用するかどうかに

かかっているだけだということを伺いました。

そして物凄い数のアクセスがその地域（マンション内という意味でなく、NTTが扱っているエリアごとにそれは決まる様です）に生じる環境にならない限り

速度は問題ないと言ってくれました。実際には体感してみないと実感できませんが、、、

で、以前これに関連してアンケートをお願いさせていただいて、

もうそれが集まらなくなったので集計結果をご報告したいと思います。

**************************************************

メルマガ読者の先生はこちらから

まず、質問１では加算幾つをとっているかという質問でした。

加算1が13%, 加算2が60％、加算３が13％、

加算が取れていないのが13％という結果でした。

意外にも加算２の割合が多かったのには驚きでした。

加算が取れていない理由としては

遠隔画像に外注しているため、月に2-3件程度、院内読影医の不得意分野を外部の遠隔読影医に出しているから、一時不在時に遠隔外注しているため

という結果でした。つまりわずかであっても遠隔に流した瞬間

加算１が取れなくなるという厳しい現実がある様です。

実際1人で病院の全部を読影されている先生は、加算をとろうとすると

夏休みなんて休んじゃいけない　ということになるわけです。

また、数人であっても読影依頼の数がキャパを超えていたら当院の様に

外注せざるを得ず、加算は取れないということになります。

昔、加算の締め付けが緩かった当時、遠隔に出しまくって、

加算２をとっていたという施設が槍玉に上がり遠隔1件でも流すと

アウトという厳しい加算に対する締め付けになってしまった様です。

しかし、現実的にはおかしな話です。加算を取りたかったら休むな、終わるまで

何時になるまでも働けと厚生労働省に言われている様でひどい話だなと思います。

月に何件以上はアウトというくらいに緩めて欲しいものですが、、、

逆に加算２については大学病院のみならず中小の市中病院でも案外とっている病院は

多いかもしれず、60％という数字になっているのかも知れません。ただ、毎日毎日８０％

読影しなければならないというノルマに縛られ、読影の要求が無い様な

脳外科や神経内科のCT、整形からの骨のCTなども読まなければならないのかと

思うと憂鬱になりそうです。加算２を頑張って維持されている先生には敬服いたします。

質問2ですが、常勤は何人ですかという質問ですが

専門医10人以上は10%との回答で、おそらく加算３を取っている施設だと思われます。

専門医6人以上10人未満の施設も13% あり、

上記質問１で加算３は13％あったので、その一部は加算３を取っているのだと思います。

専門医5人の施設は０%

専門医4人が３％、専門医3人が6.7%、専門医2人が30%、専門医1人が36.7%と最も多かった様です。

専門医だけの数を出したので、もちろん専門医直前や一次試験を通った専攻医の

数を含めてみないと実態はわかりませんが、専門医の人数からの参考値です。

大学病院は会議もカンファランスも学生担当もいるのでかなりの雑用が多い中で

頑張って加算をとっておられる（取らされている？）のかもしれませんが

専門医の数で言うと1人や2人しかいないにもかかわらず

頑張って加算1や2をとっておられる一般病院の先生がいらっしゃることには頭が下がります。

私の知っているある施設ではCT2, MRI 1しかなく専門医3人と非常勤４−５人

で余裕で加算２を取っている施設もありました。

私の施設ではCT3, MR2, RI 1なので専門医2人しかいない状況ではやはり

加算は取ることが難しい様です。

つまり実際はモダリティの数と専行医を含めた放射線科医全体の数を見ないと実態はわりません。

あくまで参考です。

さて、今日はかなり長くなったので結果報告はここまでとします。

以上です。イチロウでした。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

PS. イーパイ２月分を募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年動画約4週間見放題企画 2月募集

締め切りは2/6です。

PPS.

救急画像診断セミナーは　需要がほとんどなくなってしまった様で

今回募集するかわかりませんが、できる様だったら募集します。

あけましておめでとうございます。

駅前にいかず、ドトールにも行かず
コーヒーも飲んでいない
少し酔っ払っていることをご容赦ください。
イチロウ です。

（タイトル提示の画像は金山区の万里の長城です）

昨年は、コロナ復活でなんとか頑張って
EOBの商品を３年がかりで完成させ、なんとか世に出しましたが
ほとんど予測に反してご参加いただけませんでした。
これは流石に凹みました。

しかし、年後半の PI-RADS のイーパイシリーズはやはり人気でした。
年末クールにご参加された先生は今もお勉強されているかも知れません。
ありがとうございました。募集して良かったと思っています。

さて、昨年末問題だけ出しておいて
宙ぶらりんになっていた８０才台の男性の症例についてですが、、、

****************************************************

（メルマガ読者の先生はこちらから）

他院より転送搬送
既往歴に前立腺癌陽子線治療、腎癌手術(8年前)があり。
20XX年2月19日　静脈洞血栓症によるくも膜下出血と診断され入院

入院より３週間後に　嘔吐、意識レベル悪化にてCT施行。
胃の周囲に遊離ガス、門脈気腫あり。造影CTでは腸管虚血は診断されず。
外科は消化管穿孔とカルテに記載がありましたが、脳出血で状態が悪いため
手術適応なしとなりました。家族も希望せず。
その後保存的治療で経過を見ていると約１ヶ月後の３月末までには
状態が改善し、近医に転院となっています。

提示されたCTでは胃璧に沿った空気が見られ、門脈ガスを伴っています。
その割に造影CTで消化管の壊死を疑わせる様な所見に乏しく
胃壁の濃染もあるように見えます。

しかも、５日後のCTで全て改善していることから

気腫性胃炎というよりは、胃の気腫とそれが門脈に流れただけ
と考えられます。

Radiopedia より　Gastric emphysema 胃気腫　の原因について記載されているのを日本語訳し、追記しました。原因は様々です。
1. 気腫性胃炎（胃蜂窩織炎のうち，ガス産性菌による もの）；死亡率41-60%と高い報告もあり。
起炎菌としてEnterobacter属， Enterococcus属，Klebsiella属など
２. 胃自体の虚血
3. 腐食性物質の摂取
4. 胃内圧の上昇　原因として内視鏡時、過食、激しい嘔吐、消化管拡張時など
5. 穿孔性胃潰瘍
６. 外傷：内視鏡時の生検など、胃管挿入時など
7. 特発性
他、胃外の原因として
8. 小腸や大腸の虚血
9. 壊死性胆嚢炎
10.　ブラ破裂などによる肺由来のもの

今回の症例は画像とその後の経過を考慮すると1, 2, 3, 5, 6 8, 9, 10は考えにくく
4, 7　が考えられます。原因はわかりませんが、胃内圧が上昇したか、特発性です。
症状に嘔吐と記載があるものの、原因なのか結果なのかはわかりません。

ジョイス先生正解です。素晴らしい。

以上です。

本年もよろしくお願い申し上げます。

イチロウでした。ありがとうございました。

今日は前置きのいつもの話はなく
ダイレクトで　症例提示します。

(タイトルの世界遺産は、クロアチア、プリヴィツェ湖群国立公園の原生林と滝）

87歳男性
他院より転送搬送
既往歴に前立腺癌陽子線治療、腎癌手術があり。
20XX年2月XX日　夕方頃からふらつき、めまい、血圧上昇あり。
血圧は180を超えていました。様子を見ていましたが、改善せず、
翌日起床時から反応が乏しく自発動作も見られなかったため、救急要請。
他院受診時に静脈洞血栓症によるくも膜下出血と診断がされた方です。

3月初旬　嘔吐、意識レベル悪化でCT施行したところ、、、

********************************************************

（メルマガ読者の先生はこちらから）

以下のような所見となりました。

そして６日後です。

どのようにお考えになられるでしょうか？

以上です。本日もメルマガご購読ありがとうございました。

以下は締め切りもうすぐです。

なんとなく行う非体系的救急画像診断を理論的画像診断に変えるヒントを世界的エキスパートの松本先生がわかりやすくこの正月に解説しますが、、、

駅前のドトールより
イチロウです。

（今日のページの写真はクロアチアのプリトヴィツェ国立公園内。純粋な水の湖、緑の森のカラフルな春の景色をistockphoto より購入添付しています）

先週の土曜日　ほぼ病院からは休みに
連絡など来ないのですが、
循環器外科のDr. より　病院から直接連絡が来ました。

理由は、緊急血管造影をして欲しいとのことでした。
実は１週間ほど前もそのような話があり
CTを見させていただくと左大腿の筋肉内に血腫があって
血腫内の嚢胞性変化部分に造影剤濃度の液面形成が複数箇所にあるのです。

しかし、造影剤の直接の血管外漏出はなく、
直前くらいには出ていたが、止まった？　ようでした。
アンギオの依頼でしたが、軟部組織なので
やはり第一は圧迫ではないかと思ったので
圧迫止血を推奨しました。

ところが、、、

*******************************************
（メルマガ読者の先生はこちらから）

5日経過した土曜日の朝　私のストレッチ中に
病院から、患者様が大腿部を痛がっていて、貧血の改善が得られていない
という電話を先生から直接してこられました。
CTを撮ったのか？　を聞くとまだだというので
CTを撮ってください。私もサイト関連ですぐには行けず１時間後には行きます。
通勤時間を含め約２時間後に病院に向かうと電話を切りました。

すると、、、３０分後に電話がかかり
止血方法を変えると言われました。
止血用の道具を使うというのです。正確な手法は聞きそびれましたが
その後もう一回かかってきて、CTをとったがエクストラはないとの
ことでした。出血していることは間違い無いですが、
今すぐ止めるような出血はないというのです（背景にはDICがありますし、ヘパリンも
心臓の血栓予防に使用しています）

原因血管は浅大腿動脈からの分岐血管ですが、
細すぎて入れられる自信はないように思えましたし、圧迫止血を推奨したのですが
結局5日間のうちそれでは止血が得られておらず、かつ今出血していない（extravasasionなし）
状況で　血管造影はするべきでしょうか？

これ以上伸ばしてもと思い、私個人的には血管造影だけはやっぱトライはしてみよう
とは思っていますが、もし入らなかったらバイアバーンなどカバーステントで
枝があるであろう場所に留置して終わるということになるかもしれません。
浅大腿動脈のアンギオなんて経験値がなさすぎて困っています。

IVR専門にやられて、経験値の高い先生（JDr.ら）お教えいただけると幸いです。

一方、昨日　ご提示させていただいた症例ですが
年齢も若くて、広範囲の脳梗塞を生じ、出血性梗塞にもなり
会話は片言、片麻痺は完全で寝たきり状態となってしまった方が

痙攣重積発作　と同時に炎症反応かなり高値で血圧低下、腹痛あり
CTを撮影しました。
すると昨日のような結果となりました。

頭部CTは右中大脳動脈領域の広範囲の梗塞と出血で脳室穿破

20日前のCTではやや胆嚢が腫大しており、壁も若干肥厚しているかも知れません。
しかし、頭系の病院だったので、特に症状が乏しかった？ためか
特にこのCT結果からは何もし無かったようです。

そして、上記理由で当院に搬送された時のCTが２枚提示されています。
最初のはダイナミック造影早期で、20日前のCT以後に留置された胃瘻
とよく見ると胆嚢は２０日前より腫大しており、一方で壁の肥厚は目立ちません。
小腸の拡張と液体貯留、壁の肥厚が見られています。

そして通常条件だと一瞬では分かりにくいですが、wide window の後期相で
腹腔内遊離ガスがあることがわかります。腸間膜脂肪織も一部で汚さが見られています。

結局手術がなされ、腹壁と胃壁がきれいに固着しておらず、そこから腹腔内に
胃内容物が流れ出し、腹膜炎を呈していたのです。胃瘻の周囲が汚いことがわかります。

そして、胆嚢は壊死性胆嚢炎　と考えられる真っ黒な様相を呈していたので
切除されました。

手術結果は　汎発性腹膜炎（胃瘻の圧着不足による胃穿孔状態）と壊死性胆嚢炎
ということでした。
ショック状態から脱出しましたが
神経症状は悪く、脳波の活動は見られないとのことで近医のそのような病院へ
転院されました。

胃瘻は比較的低侵襲に増設できるため、全国的に爆発的に普及しており
合併症事態も当院ではほとんど見たことがありません。

腹腔内遊離ガスも留置後20-60% 認められるとのデータもあり
必ずしも有意所見とはとれません。しかし、
今回の症例のように腹膜炎症状が確実に出ている場合
やはり合併症として腹壁との圧着不足による胃穿孔が問題となります。

当院ではこのような合併症は未だ見たことがない（忘れた？）のですが
実は他院（おそらく神経系病院）で非常勤のDr. が胃瘻を造設したようでした。
このような合併症も決して忘れてはならないと思ってご提示させていただきました。

なお、胃瘻造設・カテーテル交換に係る 死亡事例の分析
という　一般社団法人 日本医療安全調査機構　が2021年３月に出されたものがあるのですが、
数例の造設時腹膜炎穿孔、死亡例を提示しています。

①80 歳代、誤嚥性肺炎、胃管の自己抜去を繰り返している介護施設入所中の患者。胃体前壁小彎に造設。 術後 1 日目、白湯を注入後に四肢冷感、腹痛、呼吸促迫あり。初回の栄養剤の注入を開始した約 2 時間半後、心肺停止で発見し、術後 3 日目に死亡。 死因は、腹膜炎（疑い）

②70 歳代、進行性食道癌の治療目的に当該医療機関へ転院。経口摂取が困難となり、治療に向けた栄養状態改善のため、胃瘻造設を決定。手術直後から創痛、嘔気持続。術後 2 日目に腹膜刺激症状が強くなり、CT検査で胃壁が腹壁から脱落し、遊離ガスを認めた。緊急手術で刺入部の開大あり、腹腔内洗浄を行うが、術後 22 日目に汎発性腹膜炎で死亡。

③10 歳代、脳性麻痺、てんかん在宅療養中の患者。意思疎通困難、側彎、四肢拘縮あり。腹腔鏡下胃瘻造設術で左季肋部に造設。 術後 9 日目に発熱。術後10 日目、血圧低下し、心肺停止。 CT検査で腹水貯留と遊離ガスを認め、術後 11 日目に汎発性腹膜炎にて死亡。

胃瘻カテーテル交換時の瘻孔損傷・腹膜炎に対して保存的治療が奏功した４例　というのも報告されています。https://www.jstage.jst.go.jp/article/gee/53/2/53_2_248/_pdf

いずれにしても腹膜炎症状は重要な所見で手術をするか否かを判断する必要がありそうです。

以上　救急疾患に関してご提示させていただきました。

DR. Matsumoto の動画を勉強するのもありかもです。

PI-RADS は締め切りました。

なんとなく行う非体系的救急画像診断を理論的画像診断に変えるヒントを世界的エキスパートの松本先生がわかりやすくこの正月に解説しますが、、、

駅前のドトールより
イチロウです。

(今日は世界遺産カッパドキアの熱気球を貼ってみました。)

遠隔読影室　つまり職場から遠いが
自宅からは近い読影室を　職場と同じ使い方で
行う場合、いろいろな問題点があるのは認識しています。

まずは通信速度です。病院でやっているのと変わらない速度であれば
良いですが、すぐに止まってしまうような状況だと
イライラして、できなくなると思います。

これが最低条件であり、これがクリアできないのであればやっても仕方ない
と思います(もし既にやっておられる先生がいらっしゃったらご意見いただけると
幸いです。)。

次に共同で他の遠隔読影室使用者も利用するわけで、
共同利用となります。そうなると部屋をきれいにしておく人間が必要です。
その最たるものが　トイレ
今まで病院勤務においては全く気にする必要が無かったものです。

しかも知っている人間であるにしても
流石に他人が汚したトイレを　掃除なんてできません。

今までの人生で他人の汚したトイレなんて
掃除したことなんて、小学校までさかのぼることになります。

そんなこんなで、自分だけが使うのなら考えもしなかった
遠隔読影室の　大問題が見えてきました。

そして、今日の症例はそれとは全く無関係ない
46才、女性の　腹痛です。
既往歴は　数ヶ月前の　脳の疾患ですが、、、

*****************************************************

（メルマガ読者の先生はこちらから）

他院で全介助状態の脳梗塞発症。出血性梗塞。
発語は単語で会話は可能だったようです。
発症から3ヶ月後、入院中の他院にて痙攣重積発作あり。
CRP 25.5、WBC 13000　の状況
同時に血圧も低下。CT撮影にて腹腔内遊離ガスあり、
腹膜炎が疑われ、当院搬送となっており、

以下　脳梗塞発症（発症時頭部CT）から
数ヶ月後の腹部CT, 今回他院から紹介されて
当院初診時、撮像されたCT 　を提示します。
今回何が起きているでしょうか？　２つのことが重なっているのですが
その２つのこととはなんでしょうか？

お考えいただけると幸いです。

以上　イチロウでした。

ありがとうございました。

さて、以前は3日限定でしたが、１１日間限定の正月、成人の日を
挟んだ　時間帯に松本先生の動画をお勉強されてはいかがでしょうか？
以前　お聞きになられた先生は重複なので、余程のことがなければ
申し込まれないでください。参加したことのない先生よかったらどうぞ。
締め切りまで時間がないので、よろしくお願い申し上げます。

なんとなく行う非体系的救急画像診断を理論的画像診断に変えるヒントを世界的エキスパートの松本先生がわかりやすくこの正月に解説しますが、、、

駅前のドトールより。
イチロウです。

昨日　腎外傷後の気腫が顕著な膿瘍形成した症例を
泌尿器科に相談されました。
部下が休みをとっており、多分部下はやりたがらないだろうなあ
と思ったのと、私も翌日外勤でさせそうにない状況
（部下はいつまで経っても一人でやろうとしません。）
だったので、とっとと一人で差してしまおうと思ったら
患者さんが元気なので明日でいいと言われました。

でも明日は私がいないのでやれないかもしれないというと
翌週月曜日でいいと言われました。
しかし、やっぱり不安だったので
尿管ステントを入れてもらいました。

うーん　部下の非積極性にも影響され、私の外勤と重なり
また、泌尿器科のDr. は患者がとても元気なので
月曜日でも大丈夫と言ったので
しょうがないな。となった次第です。CRP>30, WBC 2万ごえ

ちなみに現状投与中の抗生剤は感受性ありとの結果のようでした。
なのですが、この対応で間違っていないでしょうか？

IVRを普段施行されている先生　ご意見をお聞かせください。
ブログへの書き込みでも良いです。
お願い申し上げます。

さて、昨日の問題ですが、、、

*******************************************

（メルマガ読者の先生はこちらから）

左睾丸にT1WIでは非特異的な低信号腫瘤がみられ、
T2強調像では比較的均一な淡い高信号腫瘤として描出されます。
拡散強調像で強い高信号、ADC　値はかなり低く
もしかして、悪性リンパ腫？　と思ってしまう先生もあるでしょう。

しかし、年齢を考慮すると30才台なので
胚細胞性腫瘍のうちの最も頻度の高い Seminoma を考えなければいけません。
そんなことはわかってますよと言われそうですが、、、
ただ、画像から高信号腫瘤で隔壁構造がよくよく見ると認められ
今回の症例ではあまり目立ちませんが、時に多結節状として描出されることもあります。

ADC値は　睾丸よりも低くなる点はSeminoma として大事なことのようです。
なので、今回のような成人でも３０歳台と若い場合には
たとえ、ADC 値が低くても、リンパ腫を先にあげず
Seminoma を先にあげるのが大事です。

逆にリンパ腫の場合は年齢分布としては60才以上となります。
そうだとしても精巣腫瘍の中では結構まれな腫瘍となるでしょう。

以上　本日は比較的若年に発症した均一な淡い高信号で　拡散制限の
結構ある多房性の充実性腫瘤を見たときは　Seminoma を考える
という症例でした。

さて、イーパイは本日12:00 締め切りですので、
正月、成人の日を挟んだ時間を勉強に有効に使うように設定した
ので、ぜひ、この機会にご参加いただけると幸いです。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画約4週間見放題企画 12月募集(12/23締め切り)

なんとか月曜日には救急画像診断セミナー申し込みアップしたいと思います。

また、管理加算関係のアンケートはこちらから年末までオープンします。

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeBkiVCiWnMo4DooZq1UQ0eEcCaePnTQG_2F0cCYogvi2UAYg/viewform

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、１昨日にアンケートさせていただいた
管理加算関係のお話。

途中の経過ですが、
現時点では管理加算２を取られている施設が多いようです。
１施設専門医が2人以下の施設が73%
当院のように遠隔読影を外注をしてることのない施設は６８％と一番多いようです。

どしどしアンケートにお答えいただき信頼度をあげたデータが
欲しいです。よろしくお願い申し上げます。

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeBkiVCiWnMo4DooZq1UQ0eEcCaePnTQG_2F0cCYogvi2UAYg/viewform

さて、今日は３０歳代の男性の睾丸腫瘍の症例です。

15年前から左精巣腫大を認めていましたが
最近になって圧迫感あり
3日前に、前医受診。鶏卵大の腫大を認めています。
超音波では低エコー腫瘤です。
MRIが撮像されました。いかがでしょうか？

以上イチロウでした。

本日もありがとうございました。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画約4週間見放題企画 12月募集(12/23締め切り)

松本先生のも頑張ってみます。募集はもう少し先です。