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駅前のドトールより
イチロウです。

一ヶ月前くらいのこと
最後にお会いしたのがいつだったか忘れてしまっていた
以前お話しした叔母とは別の叔母が
突然亡くなりました。とはいえ９０歳代前半くらいで
リウマチを患っていた割にはかなり長生きをされていました。
お通夜に出かけたところ、想像していたのとは異なり
かなり綺麗なお顔でとても９０歳代で亡くなったとは
思えないような状態にしていてくださいました。びっくりでした。

年齢も年齢なので、ほとんど親戚しかいないので
程なく、お坊さんのお経の時間となりました。
すると、えーーーーー　ままじでー！　ということになり
私と一緒に参列した妻はそれに気を取られ

お経に集中できなくなったと言っていました。

それは、、、、

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お坊さんが　黒髪でサーファー風、そして
顔や手が日焼けして真っ黒けだったからです。
それでもちゃんとお坊さんの格好はされていて

お経をお読みになられている間、
違和感が増大していました。
時代はとても変わりました。

さて、気を取り直して

７０歳代の男性ですが、
糖尿病と高血圧でフォローアップ中
IL-2 が　634とわずかに上昇、IgG4 も２１５と上昇していました。
抗核抗体は40倍　アドレナリンは 1341と上昇　です。
さて、何を考えますでしょうか？
純粋に画像のみから考えてください。

今日は以上です。

メルマガご購読ありがとうございました。

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駅前のドトールより

イチロウです。

最近、思っていることがあります。それは

お墓。そんな年齢になりました。

以前、ほとんどというか３０−４０年以上付き合いのない

叔母から私の姉に先祖のお墓の管理を私にして欲しいと

頼んできたことがありました。

私からすると突然のことで、寝耳に水といったところでした。

先祖のお墓がどこにあるのか（仙台のどこか）さえ知らず、行ったこともなかったからです。

叔母から姉への話では、今まで供養料金というのを

支払ってきたというのです。

それがどれくらいの額なのかもわかりません。

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とはいえ叔母夫婦は先祖からもらった東京の土地を

私の父（叔母の夫の兄に当たります）に黙って住み続け、

まあ形的には長男家から横取り（正式な相続をせず）していたので

今更、そんなことを言われても　という感覚でした。

その話はそのまま現在は立ち消えになっていますが

本日、父の墓参りに久々行ってみて、お墓って

本当に引き継いでいくのは大変なことだなと思った次第です。

さて、今日はこれくらい（続きはいずれ）にして

昨日の続きですが

こちらは、画像的には一度診断してしまうと

あ、あれね。ということになるのですが、知らないと

え？　名前に一致してねー？　となるものです。

おそらく体表から触ったり、視診からそのような名前が

ついたものと考えられます。

回答は

”インスリンボール”　　なのですが、

ボールという呼称には違和感があり、病理学的な結果から

アミロイドーマ　と呼称する人もいます（視診的にはボールにも見えなくもない）。

果たして、何がこの画像が問題なのかというと

インスリンの効きが悪くなることが最も問題となります。

そもそも、患者さんは右利きか、左利きかによって、お腹に打つ場合

どうしても自分の利腕の近くに打ちがちです。

そうなると、右利きの人は右の腹部に打ってしまいがちです。

この患者さんも右腹部の上下に２つのそれがみられます。

しかも、一度インスリンボールができると同部への注射が

痛みを感じにくくなるため、患者さんは楽さを取ってその部位に繰り返し

注射をしがちとなってしまい。ますますボールは大きくなっていきます。

なので、糖尿病医が血糖コントロールが悪くなってきた場合は

このインスリンボールのことは念頭に置くことになりますが、

放射線科にCT依頼する時にはインスリンボールの有無などという

依頼目的はほぼ書かれません。私も個人的にそのような依頼目的を見た経験がありません。

大抵彼らは血糖コントロール不良で膵腫瘍を含めた悪性腫瘍の除外目的

と書くことでしょう。なので、私たち放射線科医もそっちに集中して

なんか皮膚にあるけど、無関係かもしれないと思って

気にもかけないということが生じえます。

しかし、もし悪性腫瘍も見つからなかった場合（この方は盲腸癌が見つかる）、

このインスリンボールが見つかった場合、

糖尿病医は視診で認識しているかもしれませんが

患者さんの衣服を脱がして全身くまなく診察する癖のある糖尿病医でない限り

インスリンボールの存在の認識に至れないかもしれません。

そこで放射線科医がすかさず、インスリンボールと読影しておけば

糖尿病医も全身をくまなく診察する必要もなく、狙って、患者さんのその部位を

視診で確認し、そこにはインスリン注射を打たないように指示できるのです。

日本語論文ですが、このことに注目して

実際にこのインスリンボールの病理がどうだったのか、

果たしてインスリンの効きが悪くなるのかを検討した論文があります。

それは、楠 和久 ら。インスリン注射による皮下腫瘤の病理組織，画像所見 およびインスリン吸収についての検討。糖尿病 58（6）：388～397，2015　です。

これによれば

インスリンボールの４０％にアミロイド沈着、６０％に膠原繊維増生を認めた。

とあります。

後者は、おそらく前者の前段階の状態で、いずれはアミロイド沈着が起こるだろう

と推察しています。

そして、アミロイド沈着が一度起こると同部位からのインスリンの吸収障害が起こる様

なので、前段階の膠原繊維増生の段階（この段階でも吸収障害起こることあり）で見つけて、

早めに患者の指導を行うこと重要です。

我われが見ることの多いCTでの画像所見では

毛羽立ち像のような線状影のみの段階が膠原繊維の段階のようで

今回提示したような帯状のある程度の厚みを生じているとアミロイド沈着がみられるようです。

なので今回の症例のような状態ではすぐにでも注射部位を変えることを

患者に提示して、血糖コントロールの状況を確認することが大事と思われます。

ちなみにアミロイド沈着が起こると不可逆状態のようで

今回提示症例は、月日の経過で分厚くなり、石灰化も厚くなってきていました。

今回の症例の2021年のカルテに　インスリンボールを避けて注射中という

記載があったので、代謝内科医はインスリンボールのことをこの時

認識されたと思われます。

もう一度１４年前と今回のCT症例を添付しておきます。

１４年前に指摘していたらと思います。この時はもしかすると

アミロイド沈着はなかったかもしれません。

今日は以上です。

EASY PI-RADS 一ヶ月見放題いかがでしょうか？

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駅前のドトールより
イチロウです。

最近、コロナ肺炎はほとんど見なくなりました。
世の中が、正常っぽくなっているのに
病院内は常にマスク着用が続いているので
なんだか　そちらの方が普通で、
マスクしていない方に接するのが怖い感じはします。

さて、今回からしばらく腹壁や後腹膜疾患に絞ってお届けする予定です。
最初の症例は、すぐに答えがわかってしまうかもしれません。

73才女性、１年前に盲腸の２型Ca.で手術を施工されている方。

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まず、１年前の盲腸Ca.の画像

次に14年前の画像

今回の画像

先生のご意見はどうでしょうか？
この疾患を指摘する意味はあるでしょうか？

特に14年前の時点でですが、、、

PS. EASY PI-RADS 11月一ヶ月見放題プラン募集します。

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駅前のドトールより
イチロウです。

最近、ある読影会の終了後、飲み会のお誘いがありました。
しかし、ふっとそのお誘いには違和感を感じました。

コロナ以前数回　飲んだ程度で
特に親しいというわけではありません。
親睦会の名目です。

病院内の最も近い部下とすら　コロナ発生以来
飲んだこともないのに。

違和感の大きな正体は、実は、、、

こんな症例が見かける頻度が8月中旬以降に
徐々に徐々に増加してきていたからです。

・・・・

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1例目は ７０才台女性
8月中旬から胃の不快感、嘔気、食欲不振、発熱あり
その数日後近医受診し　血液検査施行。
そのさらに数日後、当院を紹介されて受診。
以下の画像となりました。

もう1例は　80才台男性
10日前から発熱。近医受診して　すでに診断はついていた。
その後帰宅、１週間発熱持続。一旦解熱するも
再び熱発、意識レベル低下、呼吸困難出現。
以下の画像です。

もうお分かりだと思うのですが、2021年頃の猛威を奮っていた頃の
コロナ肺炎の画像が復活してきました。
去年は激減した後、今年に至っては全く見ることがなかったそれです。

しかも2例目は翌日に残念な結果となっています。

というわけで、コロナ肺炎そのものが復活してきたわけです。
２０数床以上もうベットが埋まって不足してきています。

こんな状況で飲み会なんて
というわけです。

今後どうなるのかわかりませんが、やはりインフルエンザとは
異なる　不気味なウイルスです。

以上イチロウでした。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画約4週間見放題企画 9月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

以前お話ししたベットの続きですが、
結局私は、西川の整圧マットレス　かため
にしたところ、寝起きの腰痛が軽減し（直ったわけではないです）、

購入したという話を聞いた非常勤医の彼も早速
シモンズのベットマットに変え（ちなみに木枠はニトリ）たところ
今まで、腰が痛くてゴロゴロとひく
おばさんがよく買い物で持っていくカートみたいなものを
持っていたのが、、、

今では大好きな楽器（わりと重い）と鞄を肩に下げて私の病院に
電車で通えるようになりました。

本当にマットレス一つで人生が変わった感じです。
車にお金は使っても、いいマットレスにお金を使おうという
発想が今まで湧かなかったことは　少し後悔が残りましたが
車なら一日通勤に使っても数時間ですが

マットレスは毎日６−７時間も使用するのですから
こっちに多くのお金を使うべきでした。
そうは言っても、重要でありながら車の1/20 の値段です。

人間の価値観もおかしなものです。

さて、前回の症例の回答ですが、
画像の主体が、胸水貯留と心嚢水貯留で
リンパ節が腫大しているという症例
そして既往歴に癌がある　と言ってもだいぶ前の癌です。

そう考えるとなかなか難しい症例かもしれません。

症例は７０歳代の女性　で大腸癌の既往歴の方が
呼吸困難を生じていたので救急でCTを施行すると
以下のようだったのです。

つまり、左鎖骨上窩に癒合傾向のあるリンパ節腫大
それは縦隔、傍大動脈にも認められ、同じもののように見え、
両側大量の胸水貯留とそれに伴う無気肺、そして
大量の心嚢水貯留です。やや心膜は肥厚しています。

すぐに心嚢穿刺が施行され、胸水も１リットル程度吸引されました。
これらには感染の所見、血性所見は無かったようです。でも、
ペット（猫による咬傷やひっかき傷が絶えなかった）を飼っていたとのことで
臨床医はバルトネラ感染症、猫ひっかき病などを考えていたようですが、
胸水からMalignant lymphoma が出ました。

その後のシンチグラフィが以下

LDHも実は　813 と上昇しており
ILー2レセプター　も　　3730　と著増
感染症関連はいずれも陰性

確定診断は左頸部リンパ節切除生検で
Malignant lymphoma, Non-Hodgkin, diffuse large B-cell lymphoma
と確定診断されました。

今回のように胸水貯留や心嚢水貯留が前景に出ていて
呼吸困難を呈していると　すぐには悪性リンパ腫を想定しずらくなり
ましてや大腸癌は古い既往歴とはいえ、存在していたり
今回のようにペット飼育に惑わされるということもあり得ます。

Aquino SL らによると（Aquino SL, et al. The CT appearance of pleural and extrapleural disease in lymphoma. Clin Radiol. 1999 Oct;54(10):647-50. 10541388.）
原発性または再発性リンパ腫と診断され、感染症を含む
他の全身疾患の病歴のない61人の患者における胸水を呈するCT検査を検討した文献によると
14人（23％）（9人が非ホジキン、5人がホジキン）が壁側胸膜疾患（胸膜肥厚or結節）
を持っていた。
18人の患者（30％）（うちわけは14人が非ホジキン、4人がホジキン）は胸膜外腔に
腫瘍orリンパ節腫大を有していた。
43人の患者（70％）は縦隔リンパ節腫大を持っていた。

と言います。当症例には、心膜は肥厚していたものの、胸膜に腫瘤はありませんでした。

Das, DKらの論文からは (Das DK. Serous effusions in malignant lymphomas: a review. Diagn Cytopathol. 2006 May;34(5):335-47. )
胸水合併頻度は通常20-30%と言われており、決して稀ではない一方、
腹腔や心膜腔の病変合併は稀と言われています。
ホジキン病ではリンパ節腫大などによる胸管の閉塞に起因するリンパ灌流不全が、
非ホジキン病では胸膜への病変の直接浸潤が主な機序と言われています。
原発性またはその他のリンパ腫による胸水は、全生存期間に
悪影響を与える要因の 1 つと考えられています。
発症時に胸水が存在することは、リンパ腫の極めて不良な転帰と関連しているだけでなく、
化学療法後の疾患の再発や生存率の低下の予測因子でもあります。
縦隔腫瘤を伴う、または伴わないリンパ腫性胸水の患者が呼吸窮迫を示している場合、
これらの患者における最初の診断および治療の選択肢は胸腔穿刺のようです。

今回の症例も胸水穿刺によってリンパ腫が最初に疑われました。

また、今回大量の心嚢水貯留を認めましたが、Chang YC らの論文より
心臓および心膜リンパ腫の関与は非常にまれで、心臓関与の 0.5%、
節外 NHL の 1% を占めます。 60代の男性患者に多く見られると言われます。

Porcel JM らによると(Porcel JM, et al. Pleural Effusions in Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical and Prognostic Significance. Lung. 2019 Feb;197(1):47-51. )
非ホジキンのびまん性大細胞性B細胞リンパ腫（DLBCL）185人中55人（33%）に
胸水貯留が見られ、そのうち27人（49%)が検査され、その70%で診断が得られた
と言います。また、CTで200mLを超える胸水貯留は生存率低下の独立した予測因子
である　と言っています。

今日は、胸水、心嚢水貯留が前景に出た悪性リンパ腫（非ホジキンの
diffuse large B cell lymphoma: DLBCL）の70才台女性の症例を提示しました。
非ホジキン病に合併する胸水貯留は20-30%には見られ、決して稀ではなく
穿刺により70%は診断できるので、積極的に胸水細胞診を行うことが推奨されます。
胸水貯留の原因は非ホジキンリンパ腫の場合は腫瘍浸潤によることが多いからだと言われます。
一方、心嚢水貯留は稀です。

以上イチロウでした。
本日もお読みいただきありがとうございました。

9月の PI-RADS 2.0 のイーパイ募集をいたします。9/6日募集締め切りです。
セミナー見放題は、9/9-30までです。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画約4週間見放題企画 9月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

当院で非常勤をされている某先生に
先日修善寺で宿泊した際のシモンズベッドの話をしたら
そうですが、やはり、、、
と言われました。

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やはり、というからには自分もそれを考えていたということですが
彼は、実は1年前に某百貨店で、腰痛に悩まされていたためか
ベットを試着ならぬ、試寝をしたことがあるそうです。
その時は割引セールをしていて、シモンズのベットにも
試寝をしてみたようで、スリーエスのひとつですよね。
と言っていました。
*スリーエス＝シモンズ、シーリー、サータの３つ

私が、かなり腰が楽だったという話をしたところ
やっぱりとなったわけです。
早速もう一度見に行ってみます。と言って、その話は終わりました。

その後、私は私であるところに見にいって15万の商品を
彼は、あるところで、20万の商品を購入しました。

そして、現在　寝起きがかなり楽になっています。
彼は彼で、ある重いものを持って毎週当院に通勤してきてくれます。

さて、私はどこでどんな商品を購入したでしょうか？

ではなく、今日の症例は、、、
70才台の女性。大腸癌の既往歴のある女性が
呼吸困難を主訴に来院されました。

さて、先生はどのように考えられるでしょうか？

PS. また、１ヶ月弱見放題企画再募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画約4週間見放題企画 9月募集

駅前のドトールより　イチロウです。

先週は私は4日間夏休みをとり、去年の一人旅と異なり
今度は同じ修善寺に妻と旅行してきました。
妻と二人っきりで行く旅行となると
何十年ぶりかもしれません。

何せ、子供が生まれてからはいつも子供を一緒に旅行に
連れて行く、いわゆる家族旅行でしたから。

娘の分を支払わなくて済むのでその分
高級旅館にしようと考えました。
ボーナスも出たし、２泊くらいの贅沢はいいだろうと思ったからです。

その宿は、、、

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瑞の里○久旅館　です。土日宿泊ではかなりお高く、
また、春や秋だと桜や紅葉でお高くなるのですが、
平日、真夏で、しかも花火大会の時期でなかったので
６割程度に値段が抑えられていました。

当日は道が空いていて　かねふく明太子パークに寄っただけで
暑くて暑くて　去年は登った伊豆パノラマパークは寄る気も起きず
13:00頃には旅館に到着してしまいました。

すると若い従業員が併設の喫茶でお昼休みを取っていて、フロントには
誰もおらず、え、おらず？　高級旅館のはずなのに？？？

○久旅館ホームページより引用

すると程なく、ジャージっぽい上下黒の動きやすそうないでたちの
若い二十代半ばらしき女性が笑顔で現れ、チェックインには
まだ早いため荷物をあづかっていただきました。

その後、修善寺観光を楽しんだ後、

戻ってきたら、流石に、フロントには2人だけでしたが、
いらっしゃって、すぐに対応していただきました。
以前強羅で宿泊した雪月花翠雲はフロントには７−８人もいたし、
玄関口、駐車場にもお出迎え要員がいたので、
○久の人の少なさにもびっくりしました。

とはいえ、表面上人はいないもののその後の対応は特に問題なく
部屋も贅沢したため、70mm2と、とても広く、なんと言っても
ベットがシモンズベットだったことがかなり効きました。

何せ朝起きた時に起こるかなりきっつーい毎日の腰痛が
生じなかったからです。
ということは毎日腰痛をきたしていた根元は睡眠時の寝床
だったということが意外なことから判明しました。

これから一生付き纏う謎の腰痛の原因が少し分かったので
この高級旅館に泊まった甲斐はあったようです。

実は、修善寺は、鎌倉殿との関係は深く、昨年はそんなことは
気にせず、一人旅をしていたのですが、
今回は、同じ修善寺をリピートするので
少し勉強しようと考え、妻にも楽しんでもらおうと思い
スライドを作ってみました。

それをプリントして見せると、、、
え、これ全部読むの？　めんどい。　と言われ
とほほ　となったので一応、添付しておきます。
先生も多分　興味がないかもしれません。

たまには勉強以外のメルマガもどうでしょうか？
やくに全く立たなかったかもしれません。

以上　イチロウでした。

さて、一応、今月も8/5-8/27まで約ですが、４週間弱の
動画見放題　PI-RADS 2.1　イーパイを募集します。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画4週間見放題企画 8月募集

駅前のドトールより

イチロウです。

2日前の脾臓の腫瘤について

おさらいすると80才台女性ですが、18年前に大腸Ca.の手術を施行。
CEAでフォローしていた様ですが、CEA=10.3と上昇

で、CTでは脾臓に類円形の腫瘤が指摘されています。

今日はMRIをご提示いたします。

左からT1WI inphase, T1WI opposed phase, T2WI FS

Dynamic MRI: 上段左側から造影前、早期動脈相、後期動脈相、門脈相、後期相

DWI, ADC map

以上です。

回答として選択肢

1. 大腸癌の脾臓転移
2. 胃癌の脾臓転移
3. 肺癌の脾臓転移
4. 膵癌の脾臓転移
5. 脾臓のリンパ腫

いずれが最も近いと考えるでしょうか？

さて、再び　Easy PI-RADS 募集します。

8月5日から約１ヶ月27日まで見放題企画です。

さらに

病院内の珈琲店から持ち帰り
早朝読影室で飲んでいるイチロウです。

最近サボってばかりの幾つかの科の部長の話がローテーションを
している研修医を通じて
耳に入るのがあまり気分がよくありません。

自分は部長でありながら、部下とほとんど同じ件数を
読影しており、IVRも一緒に入り、会議もしてと
仕事量が結構多く、会議以外読影室を離れることはほとんど０に近いです。

彼らは全く病棟仕事はしない、週３〜４コマ（AM, PM で合計1.５〜2日）程度の外来と
外科であれば週に３−４件の手術のみ、内科系のある部長は
外来のみで、もちろん病棟はいかず、
一方、会議は大好きで、結構出ているのですが
特に病院にとって利益プラスとなる様なことをやっていない様に思われます。

私が７年前頃にあまりに読影室が狭くて困っているのを
相談した時（当時診療部長だったので）も、すぐに仕事を投げ出して
事務長マターだとほざいて、結局何もしてくれませんでした。
それ以外にも３−４回類似のことがあり、一切相談はしなくなりました。

そんなこんなで結構さぼり屋の高級鳥、いや高給とりが
多いのです、この方々がちゃんと働いてくれたら
結構病院って儲かるんだろうなあと　残念に思います。

彼らは部長以上の役職にもかかわらず、病院の黒字、赤字には気にもとめていません。
病院の赤字、黒字に興味がないのであればなぜ部長や他の管理者の肩書を持ってるの？
と言いたくなりますが、、、

なんて、また、ぼやいている自分も反省すべきことは
きっとたくさんあるのでしょうね。

さて、本日は、脾臓シリーズ最後ですが

こちらをどうぞ。
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80才台女性ですが、18年前に大腸Ca.の手術を施行。
CEAでフォローしていた様ですが、CEA=10.3と上昇
さて、以下の画像から何を想像するでしょうか？
見えている全ての臓器に目を凝らすと
確率的に　判断できるかもしれません。次回ヒントの他のMRIをお示しします。

以上です。

本日もご購読いただきありがとうございました。

また、来月、EASY-PIRADS 募集します。

よかったらどうぞ。