駅前のドトールより
イチロウです。
EASY-PIRADS 今日で3月生締め切りです。
（アイキャッチ画像はギリシャアテネのパルテノン神殿）
昨日からMLBが開幕し、初めてリアルタイムでMLBの開幕試合を見ました。
大谷選手は初回打席が回ってきましたが、ダルビッシュにショートゴロに抑えられ
ダルビッシュもいいピッチングをしていたにもかかわらず
あほの三塁手の暴投エラーをきっかけに１点返されただけで交代となっています（記事執筆時点）。
高校野球も開幕し、1回戦が行われており、
プロ野球も来週からついに開幕となり
まさに球春到来です。
私もプロ野球が子供の頃から大好きだったので
ここからの季節は優勝が決まらない限りは楽しいです。
さて、昨日の症例の答えですが、
おそらくどなたも正解を出しづらいのではないかと思われます。
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７０歳代の男性の単発結節が徐々に増大していくという症例ですし
生じた場所もS8という特異性が感じられない場所です。
RAで投薬中であったのですが、症状がひどくてついに生物学的製剤を使用しないと
いけなくなった患者様です。
比較的短期間で増大してきていることから、肉芽腫や肺内リンパ節は否定的です。
また、過誤腫も挙がるとは思いますが、鑑別の一つという感じで
小さいため.内部の性状も読めません。そのため肺野条件のみ提示しています。
リウマチ結節は候補にはなるとは思いますが、
Koslow M, et al. Rheumatoid pulmonary nodules: clinical and imaging features compared with malignancy. Eur Radiol. 2019 Apr;29(4):1684-1692. によると
リウマチ結節のCT所見の特徴は，①4個以上の多発，②辺縁平滑，③空洞形成，④衛星結節，⑤胸膜と接触，⑥胸膜下の軟部組織の被膜を指摘している．さらに⑦皮下リウマチ結節の存在，⑧血清抗体陽性を合わせた8項目中4項目以上の所見を満たすと感度95％，特異度85％で肺リウマチ結節を診断できたと報告している ようですが、
単発結節なので使えません。
感染症として、この時最も除外したいTBですが、単発結節というのはなかなか考えにくいです。
気道散布病巣なく、場所もS8です。
残りは単発のクリプトコッカス症かメタでしょうか？
画像上他に原発巣がなかったので 外科医に頼んでVATSをしてもらいました。
特殊染色(Grocott染色、PAS-アルシアン青重染色)もして、
病理学的にもクリプトコッカス症と診断されました。
実は術前に全く想定しておらず、血清学的な検査は何一つされていませんでした。
さて、クリプトコッカス症は健常者に生じる原発性と 免疫抑制状態の患者に生じる続発性
とに分類されているのはご存知だと思われます。私が若い頃は真菌のくせに
健常者に生じるということ（カンジダと逆）で覚えていましたが。
当然続発性は陰影が派手になるし、症状も伴ってきますので
今回の提示例は健常者とは言い切れないものの、
結節の境界がかなり明瞭かつ単発なので、どちらかというの原発性のクリプトコッカス症
なのかもしれません。わずか9ヶ月のスパンでゆっくりではありますが
明らかに増大していきました。
今回の様に単発結節で来られると 非常に鑑別診断に苦慮してしまいます。
ちなみに一つの肺葉に複数個の結節を生じるのはクリプトコッカス症の診断に使える
特異性の高めの所見であることはよくご存知だと思います。
今日もご購読ありがとうございました。
今日締め切りです。EASY PIRADS 3月募集分。
