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駅前のドトールより
イチロウです。

ご存知の先生もいらっしゃるかもしれませんが
イチロウは
抗加齢学会の専門医となって早１０年が
経過しようとしています。

にもかかわらず（成り立ての頃は頑張りましたが）
それらしい活動がほとんど出来ていないことに
焦りを覚えてもいます。

今回　単位さえも危うくなってきました
しかし、もう一度取得し直すのは
かなり大変なので

スケジュールタイトにして
年末までに５日間の講義（バラバラの日にちです）を
日曜をつぶして聞くことにしました。
一回５時間の講義で２万円
合計２５時間　１０万円の講義です。

しかし、私にとっては非常に目からウロコの
連続で、途中すこし寝てしまったにも
かかわらず充実した時間を過ごせました。

台風が関東にやってくるはずの
9月30日に開催されたにもかかわらず
会場が小さいとはいえ
以外にも　たくさんの先生方が
いらっしゃっていました。

「前置きが長げーぜよ」　と千鳥風に
ツッコミをいれられそうなので
そろそろ本題　に行きますね。

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メルマガ読者の先生続き

抗加齢学会というか世界的なエビデンスとして
長寿の遺伝子を活性化するものは
カロリー制限　というのは
常識化しています。

長寿遺伝子は普段は眠っていて作動しないが
カロリーを制限することにより
活性化してくる　作用が発現してくる
という理論です。

おそらくこのメルマガの先生は
知らない先生が多いかもしれません。

ま、それはいいとして
とにかく　カロリー制限は
長寿遺伝子を活性化し、それによって
人は長生きできる（健康長寿）と言われています。

有名なサイエンスに掲載された
アカゲザルの　プロスペクティブスタディが
インパクト大なので見てみてください。
https://www.youtube.com/watch?v=LBf3jMEG_P8

一方、イスラム教で行われている
ラマダン　という　断食習慣

この断食を今でも　ダイエットあるいは
長寿遺伝子活性化
目的でやっている人たちもいます。

断食　とくに糖質制限により
エネルギーの源である糖が枯渇します。

そうなると
脂肪酸からケトン体が肝臓で産生されます。

脳のエネルギー源はかつては
糖のみと信じられていましたが
実際は　ケトン体も脳のエネルギーになること
が現在では分かっています。

そのケトン体　最近の論文ではどうやら
絶食や低炭水化物食、激しい運動　などで
炎症が抑制されるのは
ケトン体による効果の可能性がある
ということがわかってきました。

ケトン体で炎症抑制→糖尿病、動脈硬化、感染症　の予防
となる可能性があるのですが
上記のようにケトン体は飢餓状態でないと作れない
と思ってしまいがちですが

いいえ　そうではないようです。
ケトン体は　中鎖脂肪酸から作られるそうです。

その中鎖脂肪酸は一体どこからとれるの？
ですよね。

それは・・・
ココナッツオイルに含まれてます。
その60%が中鎖脂肪酸　らしいです。

なので、
ココナッツオイル摂取→中鎖脂肪酸たくさん摂取
→　ケトン体をつくる（飢餓状態でなくても）
→　炎症を抑える
→　動脈硬化、糖尿病、感染症など予防
→　これらを避けられるので　健康長寿に

という図式のようです。

これは私は初めて聞いたエビデンスなので
ちょと　目からウロコでした。

しかし、ココナッツオイル　って
いったい　オリーブオイルと　味の違いは
どう違うのか？　ですが

すでにそれを知った　健康関係の商品を売る会社からは
は既に出ていますが、

ちょっと待ったをかけているグループもあり
（理由は不飽和脂肪酸ではなく、飽和脂肪酸なので
健康に良くないという視点）
現時点でどうなのか？

すくなくとも抗加齢学会の重鎮の先生は
すでに　ココナッツオイルを食しているそうです。

ケトン体　摂取を目的として。

以上タメになるのかならないのかは微妙な段階ですが
動物実験ではないエビデンスがある点で
いいのかもしれません。

実践するか私も検討中です。
もうすこし調べてみる必要はありそうです。

イチロウ拝

PS. 実は長年お世話になっていたメルマガ配信会社が
さらなる高みに登る目的（0から初めて現在年商６０億）で
メルマガ配信（収益部分として低いので）事業を撤退することに
なりました。そのため、今後セミナーを行えるかが
微妙となってきました。

現在新しいメルマガ配信会社を模索中ですが、
今まで使っていたシステムが
あまりに優秀かつ安価だったので
今のところマッチする会社が見つけられていません。

そのため、近近やりたいと思っていた
胸部CTセミナーを１０月中に行おうと
模索中ではあります。

同講座のリピーターには　３０％割引します。
メルマガ配信終了　記念？として
新規の先生も１０％程度わりびきます。

また、松本先生のセミナーと同時受講の先生は
２０％割引を致します。

申し込み時の時点では正規価格ですが
あとからキャッシュバックいたします。

胸部CTは２０日を予定しています。

以上　イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、前回門脈出血の症例を提示させていただきました。
その原因が　肝生検　だったのですが
その肝生検　１８Gの針で　２回　穿刺しただけで
超音波ガイド下に施行されています。

今回の生検は・・・

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メルマガ読者の先生はここから・・・

SOLの生検ではなく
原因不明の急性肝炎に対する原因診断が
目的でした。

あまりにも珍しいことだったので
文献を当たってみたのです。

Radiology 2013年　266巻 226-35に
Howlett DC らの
Findings of the UK national audit evaluating image-guided or image-assisted liver biopsy. Part II. Minor and major complications and procedure-related mortality.

がありました。比較的最近の英国発の論文です。

210施設のうち 41%に当たる　87施設からデータが収集され
全部で３４８６例　でそのうち4例が出血関連死　が認められ
つまり 約 1000例に1例　0.11％の死亡率　です。

軽度の痛みは　10%に認められ、
重度の痛みは　１％に認められました。

低血圧は、　0.75%

重大な合併症として　出血が 14例で　0.4%.
血性胆汁が 0.06%、

誤って腎穿刺してしまったのが　0.03% 1例
腸管をさしてしまったのが 0.03% 1例
胆嚢穿刺はなく、肺をさしてしまったのは 0.03% 　1 例
他の臓器を穿刺したのはありませんでした。
つまり多臓器穿刺は　腎、腸管、肺　の３種類でそれぞれ1例ずつです。

生検後に輸血を必要としたのは　12例 0.34%
ドレナージを必要としたのが　　4例 0.12%
開腹術を必要としたのが　　　　1例　0.03%　でした。

今回の症例のように塞栓術を行ったのが 2例　0.06%でした。

このデータを見て明らかなように
TAEに至る症例は極めて稀なのです。

開腹手術（横行結腸穿刺のため）を必要とするも稀なことがわかります。

上記のように死亡率は 0.11%でしたが、
死亡原因はすべて出血です。
４人のうち２人の患者が輸血を受け
１人の患者が術後経カテーテル塞栓術を受けています。

死亡した4例以外の15例の重大な合併症患者のうち
痛みがあったのはたった5人でそのうち2人は軽度の痛みです。

ただ、疼痛は肝生検においてのもっとも一般的な合併症で
患者の84%に生じる（J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1490）とも言われていますが
超音波ガイドによって軽減される（Hepatology 2000;32(3):477–481.）
と書かれています。

今回の大規模な調査では痛みは11%でした。
(軽度の痛みは30%未満、重度の痛みは3%未満に抑えるのが基準)

考察で言われているように
16Gによる生検は 18や20Gの針と比較して
軽度の合併症の率が高かったようです。
逆に14Gによる生検は軽度の合併症が減少していたという
おかしな結果だったようですが

理由としては太い針は
合併症率の高い　SOL穿刺　には使用せず
びまん性肝疾患に使用されることが多いためと
説明されています。

穿刺回数と合併症とは必ずしも関係なく
１回で11%、2回で12%、3回で9%、4回以上で11%
と言う結果です。

この論文内では読んだ限りは明確な
門脈出血との文字は見つけられませんでした。

なので、今回の症例は
極めて合併症の少ない肝生検に生じた
極めて珍しい　門脈　出血　の1例だったのです。

以上　ですが

松本先生キャンペーン　ぜひアンケートにご参加を
まだ答えておられない先生
お願いします。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

また、先にインタビュー聞きたい先生はこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5641

駅前のドトールより
イチロウです。

救急画像診断のアンケートを
お願いできればと存じます。
ちょっと今までのアンケートと比べると

反応が鈍い印象なのですが・・・

アンケートに答えて
登録すれば　松本先生との対談音声が聞けます。
実にユニークな人物でありながら
自分というものをしっかり持った先生だと
いうことがわかると思います。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

さて、先日　救急系の出来事に遭遇し
しかも、えーまじでー　という状況に陥りました。
教訓として先生にもシェアーしたいと思います。

普段　救急も読影し、IVRもなさっておられる
先生がいらっしゃったら　ご意見等
いただけると幸いに存じます。

当日の朝、突然　電話がかかってきました
消化器内科医　からです。
電話の内容は　肝生検後に出血をしているようなので
TAE　はできるのか？　というものでした。

肝TAEくらいなら　私ごときでもできるので
可能です。　と答えると
これから　ダイナミック造影をやります。とのこと

前回の　臀部出血のいやーな経験があったので
今度こそ絶対に救うぞ！　という強い決意のもと
待っていると・・・

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メルマガ読者はこちらから

間もなくして
７０才台の患者様のCTが撮影されました。
その後　患者様と共にCT室にこられていた
消化器内科医が
私のPACS端末のところにやってこられました。

内科医から患者様の名前を告げられたので
PACS上で探し、
４相のダイナミック造影CTを並べてめくっていくと
一瞬で　Extravasation は見つかりました。

生検部分（第８肋間）の肝外側に
明瞭な斑状の造影剤のプーリングが見られました。
しかし、、、　どこからもそれが連続しておらず
いったいどこから出ているのかが
今ひとつわかりずらかったのです。

でも、血管造影さえすれば
Extravasation はすぐにわかるだろうと考えて
CT室から直接血管造影室に向かうことにしました。
脳外科あるいは循環器がその部屋を
使うことがあるのですが　　ついていることに
その日はたまたま空いていました。

出血源は　肝動脈、肋間動脈辺りからではないかと思い
Aortography をやったのですが、薄くてよく見えず
まずは腹腔動脈から造影しました。

しかし、肝動脈は全体に狭小化しているものの
Extravasation は指摘できませんでした。
直ちに、第８、９、１０の肋間動脈造影を施行しましたが・・・
何からもExtravasation は見られません。
そうは言っても、もし万が一ということも考え
肋間動脈なら詰めても大丈夫だろう
という考えから　（万が一出ていたらまずいので）
塞栓しました。

ただ、肋間動脈は狭小化が見られていなかったことも考慮し
やはり肝動脈をもう一度見てみよう　と
腹腔動脈から　造影すると

やっぱり　肝動脈は全体に
細いままでした。
親カテーテルを総肝動脈やや奥まで突っ込んで
再度造影してみたのですが

またもや肝動脈の狭小化のみで
Extravasation が見られません。
末梢は細くなっているために見えないのかもしれない
と思った私たちは　早く循環動態を安定させたい一心から
おそらく右肝動脈だろうと考えて、
Superselective には小カテーテルを入れられそうもないので
右肝動脈をやむなく
ゲルフォームでつめに行きました。

ただ
患者様の血圧は終始維持されていたのですが
脈拍が　１００を切らないことに
違和感を感じた私たちは

もう一度ダイナミック造影CTをとることにしたのです
すると・・・

なんと　全く同じ部位にextravasation が残存
そして、術前に分かりにくかった
門脈から連続する extravasation に気づいたのです。
いうまでもなく、そこにいた依頼してきた内科医を
消化器外科医のもとに走ってもらいました。

さて、この病院にまる13年以上いるのですが
肝生検後の門脈出血は初めてでした。

次回　これについて文献を当たってみたので
お話しします。

以上　遠回りせざるをえなかった
緊急（救急）血管造影の話でした。

イチロウ拝

PS.

松本先生とのインタビューを聞きたい先生は
こちらにご登録を
http://medicaldirect.jp/archives/5641

アンケートで一言　言いたい先生はこちらを先にお願いします。
３分で終わります。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

救急画像診断のエキスパートであられる松本先生

アンケートページは以下

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

駅前のドトールより

イチロウです。

PI-RADS　第３回セミナーが無事終了しました。

セミナー参加の先生のうち

半分の先生から感想文をいただき

大変感謝しています。

もう、PI-RADS のことばかり

うるせーなー　と思っていおられる先生も

いらっしゃるかもしれませんが・・・

PI-RADS　の講演はしばらくやりませんので

ご安心ください。

連休明け一発目のメルマガですが

救急画像診断についての

アンケートを行います

放射線科医にとって

その職を続ける限り

救急の画像を読影することは

おそらく未来永劫終わることはないものです。

終わるとしたら

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**メルマガ読者の先生はここから**

大学病院に残り続けて自分の専門分野のみ行う

検診センターにいく

老人病院にいく

遠隔診断医として自分の読みたいものだけ読むシフト

（実際にあるのかわかりませんが、大学病院の専門の先生でしょうか）

に入るか　ぐらいしかないですよね。

なので、放射線科医を続ける 限り

切っても切れないものがこの

救急画像診断です。

当院も今回のように３連休が開けると

いやになるほどコンサルテーションが来ること

そしてものすごい数の読影が蓄積していることは

市中病院の常勤の放射線科医ならば普通に

経験されていることでしょう。

なので、以前からお知らせしていたように

救急画像診断の　世界的エキスパートを招聘

することが決定しました。

まず講演日時は１０月３１日（水曜日） 19:00

に決定しました。

その前に打ち合わせを8月22日

さらに９月１２日にと２度も　その先生は

わざわざ　私のいる施設に来てくださり

１時間以上にもおよぶ

インタビューを受けてくださいました。

多分私が終わりにしなかったら

何時間でもインタビューに応じて

くださったと思います。

そんな粋な先生です。

その　名前は　松本純一先生です。

わたしの講演のご依頼にも

０秒で　OKの返事をいただきました。

講演のプロモーションに

必要な9月12日のインタビューまで

快く引き受けてくださり

さらに　先生の救急画像診断に関する

知りたいこと

のアンケートにも

応じて、スライドにそれを盛り込んでくださる　との

快諾も　いただきました。

しかし、彼もとてつもなくお忙しい先生です。

実際、インタビューは　イギリス、ドイツでの

講演からの帰国後まもなくだったのですから。

さて、アンケートも長々続けてもしょうがないし

彼も忙しいことですから

早めに　リクエストを伺って

彼にそれを伝えないと　リクエストに

少しでも応じた　スライドづくりの時間が

なくなってしまいます。

ということで

インタビュー音声の編集が終了したのが

やっと昨日だったこともあり

メルマガでお知らせするのが

連休明けということになってしまいました。

まずは　アンケートに答えていただき

最後の質問を終了時点で　別ページを開きます。

開いた後、アンケートの最後の質問を回答

つまり、完了ボタンを押します。

その後別ページで開いている

登録に登録していただければ

順次 1週間　の間に松本先生とイチロウとの

インタビュー音声をお聴きになれます。

もう一度言いますと

Step 1. アンケート　７問目まで回答

Step 2. アンケートの最後の問題8問めの問題にあるURLをクリック

Step 3. 松本先生音声を取得するための登録ページが別ページで開く

Step 4. そのページはそのままにして最後の8問めの回答をする（回答は１秒で済みます）　たいていの先生は　はい　を押されるかもしれません。

Step5. 登録をすると　音声を手にいれるメルマガが届く。

Step6. その後　合計４回の音声　URLを知らせるメルマガが順次届きます。

Step7. 松本先生との面白い？　インタビューを聞く

以上

なお、松本先生の１０月３１日の講演をお聴きになりたい先生は

このメルマガから優先的にお知らせが届きますのでお待ちください。

アンケートのURLはこちらです。

https://jp.surveymonkey.com/r/DBJCP7R

QRコードはこちら　スマホでも回答可能です。

以上です。

イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、日曜日なのに異例の
メルマガ発行をしています。

知らなかったことで
先生に損にならぬように
お知らせはしておかないとと思いました。

15時発行の異例のメルマガで
Thai JN, Narayanan HA, George AK, et al.
Validation of PI-RADS Version 2 in Transition Zone Lesions for the Detection of Prostate Cancer
Radiology 2018; 288: 485-491

日本語タイトル
前立腺癌の検出のための移行域病変におけるPI-RADSバージョン2の検証

と結論である。
より高いPI-RADS v.2のスコアは、TZにおける臨床的に重要な
癌のより高い割合と相関する。 PI-RADSカテゴリー2のTZ病変は、
PCaを意味しない、したがってPI-RADS カテゴリー2は生検を正当化しない。
私たちの検討結果から、TZにおけるPI-RADS v.2システムを安心して使える。
大規模な前向き分析を用いて、さらなる改良および改良を行うことができる。

についてお伝えしました。
この論文の　大きな特徴は　移行域のみ扱ったことと
少し変わった点がある　と言いました。
これからその変わった点をお話しします。

PI-RADS カテゴリーは病変一つ一つに最終的につけるものですが
その前にT2WI でスコア　いくついくつ
DWI ではいくついくつ　とつけ
最終的に　カテゴリーをつけることになります。

それにはやり方の決まりがあるのですが
（移行域と辺縁域でシーケンスの重み付けが異なる）

ここでその一部をお話しすると
移行域については　T2WI　でまずスコアをつけるのですが
そのスコアが3となる場合があります。
3となった場合に　次に取るべき行動があって
ここでは詳しく話しませんが

それが4にアップグレードすることがあるのです。
その3から4にアップグレードする場合を
この論文では　3+1 と分類しています。
それを カテゴリー3がついたものとの比較をしているのです。

つまり法則に従って、判定した結果
アップグレードされずに３となる場合
アップグレードされて 4となる場合　論文内では 3+1 と表現
とどうちがうのか　ということです。

つまりアップグレードすることの
正当性を検討している
というわけです。

結果は、PI-RADS 3のままの場合は　352個の癌の中で
22%の癌が見つかり、臨床的に重要な癌の割合は11%だったのに対し

3+1 つまり　3からアップグレードした場合は91個中35個つまり
39%に癌が見つかり、臨床的に重要な癌の割合は31%隣っており
明らかに差が見られており、

このアップグレードするかしないかは
意味のある分類のための手法と考えられます。

ちなみにアップグレードせずに
すでに PI-RADS カテゴリー４と診断している
それを論文内では true 4　と呼んでいますが

ほんとかなあ　と言うくらい　数が少なく 19個しかいませんでした。
私の講演の中で、この３となってしまうのか
４になるのか　つまり true 4なのかの違いは何かを
明確に　お話ししていますので
今回ご講演を拝聴される先生はそこをよく聞いてみてください。

ま、それは良いとして
この論文の中で　true 4の個数が19個しかないのですが
その中に　癌は 8個つまり　42%見られており、
臨床的に重要な癌は皮肉にも　3+1 より劣っていて 21%でした。

ちょこっとそれは違和感がありましたが
それくらい T2WIで 3をつけるか 4をつけるかが微妙
と言うわけです。

以上　PI-RADS 移行域のみに特化した
PI-RADS v.2　の診断能力を　検証した論文のお話しでした。

今日 23:00 が　特典　の締め切りです。

講演内で提示される症例は
全摘標本との対比 13例
生検標本との対比11例の　合計24例
を提示します。

さらに特典として　5例のうち
全摘標本 3例、生検　2例
特典をゲット出来れば合計29例を提示します。
特典については
写真付きでPDFにてご提供（本日申し込みまで）です。

さらに”泌尿器科医の言語”
泌尿器科医が話している

例えば、
使用例1
2013.7.14 全身検索 OCD　GS:4+3=7
P-Bx 1/8 本4
2013.10.3　前立腺全摘除術

使用例
74 歳男性、骨シンチ、CT;遠隔転移無し。
T3aN0M0、M 弁形成 ワーファリン使用中
OCD なら High risk 群なので RT+MAB お勧めであろう。

なんとなくはわかりますが・・・
日本語？　と思う時ありません？

そうイチロウが思った33語を詳しく解説したつもりの
9ページの PDFを差し上げます（本日申し込みまで）。

申し込みはこちら
http://medicaldirect.jp/archives/5446

駅前のドトールより

イチロウです。

日曜日にすいません。

９日日曜日のメールをさせていただいたのは

先週からお知らせしている

EASY PI-RADS の特典が本日終了するからです。

お知らせだけでは失礼かと思い

最新論文を先生に　ご報告します。

論文はついこの間出たばかりに Radiology 2018８月号の

p485-490　に掲載された

Thai JN らの

Validation of PI-RADS Version 2 in Transition Zone Lesions for the Detection of Prostate Cancer

です。

Radiology は放射線科の中でもメジャー雑誌ですが

放射線・核医学のImpact factor は１位ではなく

2017年は 3.421で　5位でした。

ちなみに　1位は　JACC: Cardiovascular Imaging

Major であるはずの AJRでも 1.432で33位

Radiology も昔は4点台だった気がします。

ま、それはいいとして

この論文　特徴は　前立腺癌の中でも

診断が難しいと言われる　移行域の癌にフォーカスしており、

その意味で　重要な論文と言えます。

Gold standard は残念ながら　MRIとのフュージョンをした超音波ガイド下の生検

のみですが 457人の患者　が抽出されています。

MRIそうちは　Philips 3T Achieva を用いています。

直腸内コイルを使っている点は　日本とちょっと異なります。

上記のように　検討数が半端ないです。

年齢中央値は 67歳　PSAは中央値が　11.6ng/mL

患者数は 457人ですが、病変数は 634個です。

ただし、生検のみなので、ここの生検ごとに見つかるのは

別個の癌としています。なので連続病変の可能性は残ります（リミテーションで言及）。

634個の病変数中　癌は 251個（約40%）、臨床的に重要な癌は(29%）でした。

PI-RADS 2とつけた中で　癌は1例いました。

PI-RADS 3とつけた 352個の病変のうち 78個22%が癌でした。臨床的に重要な癌は 39 個 11%でした。

PI-RADS 4とつけた110個の病変のうち 43個 39％が癌　臨床的に重要な癌は32個 29％でした。

PI-RADS 5とつけた147この病変おうち 129個 88%が癌　臨床的に重要な癌は 114個78%でした。

つまり　PI-RADS v2のスコアが高いものほど臨床的に重要な癌の

割合が高くなっていく傾向が発生しています。　P=0.001で有意差あり。

難しいと言われる　移行域の癌においてさえ

生検　とはいえ

PI-RADS v.2のカテゴリーわけをすることの

重要性がわかります。

この論文ではちょっと風変わりな？　というべき検討もありますが

それは　夜にお伝えします。

論文の結論をお伝えしておきます。

より高いPI-RADS v.2のスコアは、TZにおける臨床的に重要な

癌のより高い割合と相関する。 PI-RADSカテゴリー2のTZ病変は、

PCaを意味しない、したがってPI-RADS カテゴリー2は生検を正当化しない。

私たちの検討結果から、TZにおけるPI-RADS v.2システムを安心して使える。

大規模な前向き分析を用いて、さらなる改良および改良を行うことができる。

というものです。多少の誤訳はお許しください。

ニュアンスは一緒だと思います。

以上のことを鑑みて

PI-RADS v.2　を先生の勉強する時間を

節約して　行いたいなら　こちら

http://medicaldirect.jp/archives/5446

PS. 例えば、私のセミナー分先生が勉強しようとすると

ゆうに　３０時間を費やすことでしょう

（病理との１：１の対応がかなりの数ありますから

多分もっと時間はかかるかもしれません）

もしご自分の　時給が　5,000円　としても　１５万円分です。

30時間かかるということは 15万円損失しているのと

同じです。

その時間を節約して　その手法を取得した方が

絶対得なのは明白ですね。しかも１５分の１以下で

http://medicaldirect.jp/archives/5446

ちなみに私がスライド作成に

かかった時間は５０時間は超えていますが・・・（苦笑）

駅前のドトールより

イチロウです。

YICの最後の問題をお話します。

６０才台女性生来健康で

健康診断も毎年受けているという方です。

これはきっと知識のある人は

惑わされる言葉ですがなければ気にせずに終わります。

S7に超音波上　高エコー腫瘤が健診で見つかったところから

・・・

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ダイナミック造影CTでは非常に特徴的な所見として

肝静脈が　腫瘤内部を貫通しているというものでした。

つまり、IVCに合流するところの

右のHV（肝静脈）が腫瘍内を貫通しているのです。

内部に脂肪成分はなく

拡散強調像で高信号、ADCmapはやや高信号でした。

T1WI　は非特異的な低信号

T2WI は若干高信号からやや強めの高信号でしょうか。

ダイナミック造影が斑状に濃染しており

はっきりとしたリング状でもドーナッツ状でも

ありませんでした。

全体が一気に濃染ではなく、

ドーナッツ状濃染でもなく

ぐちゃぐちゃ濃染しているかんじです。

徐々に濃染は強くなっていったように感じます。

腫瘍マーカーが陰性でした。

３年程度の経過でその後ゆっくり増大していました。

術前の大きさは　４cm程度となっています。

選択肢は

1. HCC：肝細胞癌

2. CCC：胆管癌

3. CoCC: 細胆管癌

4. 悪性リンパ腫

5. Sclerosing hemangioma：硬化性血管腫

6. その他

というものでした。

まず、血管貫通　という観点から

１のHCC と　2 の　硬化性血管腫は　消滅です。

残りの　胆管癌、細胆管癌、と悪性リンパ腫　が残ります。

ADC値は比較的高いというか真っ黒でなく

悪性リンパ腫が消えました。

結局　CCC　と CoCC との一騎打ちという形になるのですが

やはり　決めてを欠いていました。

ただ、ゆっくり増大　したという点から

CoCC をより考えました。

画像的にもCCC　だともっと乏血性のはず

と思ったのです。

結局病理はかなりもめました

CCCとなりそうだったところ

ある先生が発言され

画像的にはCoCCと言われ　しかし、非典型的な部分もあり

とのこと。

座長の有名な先生も　それに同調されていました

また、もともと２人の病理評価の先生のうち一人が

CoCC だったこともあり

CCC　と CoCC　のいずれも正解という

異例の事態となりました。

あとで会場にこられていた中野雅行先生（肝臓病理の権威）

に伺うと　あれはCoCC 典型だ　とのこと

（EMA染色が腫瘍細胞の腺腔内側で濃染が特徴なので

それを満たしていたとのこと）

病理医でも意見が分かれるのも

画像診断医からすると困りものですが・・・

ここではやはり知っておくべきことは

血管貫通所見です。

有名どころは　上記で述べたように

CCC、CoCC、リンパ腫　ですから。

そこから鑑別をする必要がありますが・・・

以上　むつかしい　YIC３例を説明させていただきました。

ちなみに　冒頭で　生来健康というフレーズだと迷う

というのは　実際には画像から考えると

関係ないですが

CoCC は背景肝が　肝障害の場合が多い　という臨床的事実を

知っていると　逆に選択を　誤る　かもしれないからです。

イチロウでした。

PS.　いよいよ　明日からPI-RADSの　申し込みボタンが

解禁となります。今回からは特典も付けました。

よかったら　ご受講ください。

PI-RADSで読める優越感は

えっ？まだ　PI-RADSで読んでないの？　と

言えることでしょうか？

というのは冗談ですが

やはり　泌尿器科医にとっては方針が決めやすいので

わかりやすい　レポート　ということになります。

このレポートすごいとうならせるレポートを書きたい先生はこちら

http://medicaldirect.jp/archives/5446

駅前のドトールより

イチロウです。

昨日お知らせしたように

PI-RADSセミナーを

９月１５日に開催予定とします。

なんとか8月中に開きたかったのですが

忙しくてできませんでした。

今回は、特典を申し込みの早い先生には

特典をお付けします(いわゆる早割)

http://medicaldirect.jp/archives/5446

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さて、昨日　YICのスポンサー交代のお話をしました。

第一問目は　神経内分泌腫瘍でした。

全く多血性の要素が

画像上なかったのですが・・・

２問目は　巨大肝門部腫瘤の１例というものです。

８０才台の女性が

胸部不快、食欲不振、貧血、発熱を訴え来院されています。

肝門部に５cmはゆうに超えている巨大な腫瘤が

見られており、辺縁はゴツゴツしています。

総胆管は腫瘤内部を貫通していたように思われます。

ダイナミック造影では

早期に淡く濃染する基本的には

充実性の腫瘤です。

十二指腸の内視鏡では潰瘍をともなった

粘膜下腫瘤として存在しています。

MRIでは　T1WIで　低信号

T2WIでは意外と均一な高信号を示しています。

拡散強調像は強い高信号です。ADCmapはやや低信号

肝門部腫瘤の肝門部圧排により

肝内胆管は　分離閉塞した感じで拡張しています。

とにかく肝臓外で肝門部の大きな腫瘤なのです。

選択肢は

1．HCC

2. CCC

3. 悪性リンパ腫

4. GIST

5. Castleman 病

6. その他

というものでした。

1, 4 は早々に消しました。

1. HCCはさすがに辺縁ゴツゴツ　は合いませんし

多血でもありません。肝門部肝外発育も一般的でないですし

胆管を閉塞させていもいます（そういうのもありますが）

４．のGISTは引っ掛けと思いました。多分この大きさでは

中心（嚢胞性）壊死がくるし、辺縁ゴツゴツもあいません。

胆管拡張もどうかなと思われます。

多分　内視鏡的にSMTということで引っ掛けの選択肢と見ました。

3. の悪性リンパ腫も　ゴツゴツの辺縁がおかしいし、

ADCマップがもっともっと低信号でしょう。

ということで消去

すると・・・

2. CCC　　　と　3. Castleman 病が残ります。

うーん　Castleman　はあまりにも唐突だし　良性腫瘍だし

ここまで巨大化して　胆道を閉塞させるか？

という感じです。

正直　数　見たことありませんので

やはり引っ掛けかな　と思いました。

そのとき　ふと　最初の検査データを思い出しました。

CEA=17.2　　CA19-9＝442

可溶性IL-2R　2,670　　　PIVKA II 5

CRP 9.8

でした。

Casteman ではないなという感じで

データから考えてみても

HCC（もともと画像が会いませんが）

より　CCC　です。

ということで

私の最終回答は自信がないものの

消去法（いつも基本的に消去法ですが）で

CCCとしました。

病理はCCCだったのですが

肝外にこのような腫瘤を形成するタイプの

CCCは珍しいとのことでした。

また、組織はCK-7陽性　で

十二指腸の生検から　低分化胆管癌　とのことでした。

不幸にも43病日で亡くなられています。

YIC３例の演題中の２例目でした。

イチロウでした。

PS. 夏前に開催した　Easy PI-RADS が好評だったので

今回　9月15日に　第三回を開催することにしました。

昨日お知らせしたように

特典が４つ　付いています。

しかし、９月９日 日曜日までに申し込んでいただいた先生のみ

すべての特典を受け取れます。

http://medicaldirect.jp/archives/5446

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、8月24日　金曜日YICが開催されました。

今回は以前も言いましたが

スポンサーが降りてしまったことで

そのスポンサーの最後と引継ぎということで

有名どころのスピーカーが招聘されていました。

そのお方は私が肝臓画像診断が大好きになった頃の

スーパーヒーローでした。

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メルマガ読者の先生はここから

彼の名前は

松井修　先生です。

おそらく私の世代や１０年前の世代の

放射線科医では知らない人はいないという

スーパースターです。

にもかかわらず誰 に聞いても

人柄がすばらしいことで

知られていました。

なので、今回集まった先生は合計８３名でした。

（ちなみにいつもは５０名くらい）

ただ、そんなことには

先生は　あまり興味ないと思われますので

どんな内容だったかをお話します。

松井先生の講演の中身はいずれ話す機会があるかもしれないとして

今回の演題は

①胆管癌のセカンドオピニオンで来院した女性

②巨大肝門部腫瘤の１例

③比較的緩徐に増大した肝腫瘤

の３演題でどれもがいつものようにむつかしい症例でした。

松井先生の御演題は

肝細胞性腫瘤：Gd-EOB-DTPA造影MRI所見と分子病理学的背景

でした。

①のセカンドオピ ニオンで来院した女性の症例は

５９才　女性　で　肝機能障害で来院されましたが

実は４年前に　多発の小さい肝結節が認められていおり

この時は　結節がDWIで高信号、T1WI低信号、T2WI　高信号でした。

DWIで高信号ですが、ADCマップの提示はありませんでした。

今回提示の病院には初診から４年経過した状態で

胆道を閉塞する腫瘤の存在と肝内の多発する上記の

結節が増大した状況でこられていました。

腫瘍は乏血性であり　辺縁の一部に濃染あり

拡散強調像で強い高信号、T2WIで高信号、T1WIで低信号と

malignancy を思わせる状況でしたが

初発から４年経過していることが不可思議でした。

また、今回黄疸で発症しBil 6.5で

胆道を腫瘤が取り囲んでおり、同部にはステントが挿入されていました。

超音波が提示され

腹側が低エコー、背側が高エコーを示していました。

IgG４は上昇なし

PET-CTではリンパ節のみRI集積がみられており

肝内の多発腫瘤には集積はありませんでした。

選択肢は

1. サルコイドーシス

2. 悪性リンパ腫

3. 神経内分泌腫瘍

4. 胆管がん

5. その他

というものでした。

まとめると最大１３年の経過で増大していった

飲酒歴、喫煙歴のない　IgG上昇のない

５９歳女性の　黄疸発症　の

多発肝内腫瘤、多発リンパ節腫大

経過から考えて　胆道閉塞を呈しているとはいえ

悪性リンパ腫や　胆管がんはまず考えられません。

のこるはサルコイドーシス　と　神経内分泌腫瘍ですが

サルコイドーシスはT2WIで低信号　というのが

頭にあったので　消去しました。残ったのは

神経内分泌腫瘍になります。

ただ、多血性の腫瘍であるというのが頭になぜか引っかかり

（実際に多血性結節の部分が存在しなかった）

さらに前回　その他　となる診断名が３例中２例となったことから

神経内分泌腫瘍ではなく　その他　を選んでしまいました。

最終回答は　神経内分泌腫瘍だったのです。

めちゃめちゃ悔しかったのは言うまでもありません。

ご存知のように神経内分泌腫瘍が慢性経過の過程で

線維化　していくことがよく知られています。

そのため、多血性部分が乏血性に変化するのは

実際にはよくあることなのですが

ほとんどの見えている腫瘍が　そうだったことや

胆管を閉塞させていたことなどは

非典型だったように思えます。

２例目、３例目については

次回お話します。

イチロウでした。

PS.

ついに第三回　Easy PI-RADSを開催します。

詳しくは　こちら

http://medicaldirect.jp/archives/5446

駅前のドトールより

イチロウです。

以前　機構専門医の　話をさせて

いただきました。

http://medicaldirect.jp/blog/?p=567

そのとき　私もあまり追求していなかったのですが

その後、読者の先生から

質問をいただき、自分自身も確かにそうだなあと

疑問に思っていたので

心に引っかかったままでは気持ち悪いので

夏休み中時間が出来たので

学会に質問してみました。

（注意：基本的には私に聞かず学会に電話をしてくださいね。）

さて、疑問というのは何かというと

ネモリーノ　先生より

《いつもわかりやすいご解説ありがとうございます。

ひとつ確認なのですが、1回の学術集会における単位の

最大取得数に出席の3単位は含まれるのでしょうか？

更新基準の書類の表には、「領域講習と共通講習の合算数」

と記載されていて、特に出席の単位を含むとかの文言はないのですが・・・。》

つまり　何を質問されていらっしゃるかというと

機構の中では”参加しただけの点数”というのが

５年間でマックス６点まで認められているのですが

総会に参加する場合は一回の総会参加でマックス３点

までは認められています。

「領域講習と共通講習の合算数」の記載は

総会参加のマックスが12点と記載されています。

この12点と参加の点数３点を合算して15点まで取れるのか

１回の総会参加で「領域講習と共通講習の合算数」

のマックス12点のなかに３点の参加数を含まれ

合計12点までしかとれないのか

と言う質問なのでした。

以前ご質問があった時

代表して私が学会に電話してみたのですが

当時担当者不在で回答されませんでした。

しかし、今回はたまたまですが、

担当者が直接電話に出られて

お話してくださいました。

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回答はシンプルで

一回の総会参加で取得可能な点数の合計は

参加点3点をプラスした15点がマックスということでした。

例えば、

２年間で頑張れば

「領域講習と共通講習の合算数」24点と

参加だけの点数6点を合わせて30点まで可能

ということでした。

３度くらい確認しましたので

大丈夫だとは思います

なので２年間はまず総会に参加して頑張って

30点を取得

残りに３年間で　10単位を取得するようにすれば

良いと思いますが(残り10単位は診療実績)

やはり省エネはもう1回総会に参加でしょうか。

そこで10こま取得すれば完了です。

しかし・・・

今年の４月の学会でカードをリーダーに読ませるために

大渋滞に巻き込まれるのはいやなので・・・

次回は放射線学会の専門医の更新にしようかなあ

と思っている今日この頃です。

以上　イチロウでした。