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70才台　男性　上腹部痛　 70-year-old man with acute upper abdominal pain.

投稿日:2014年8月6日作成者: イチロウ

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解答および解説は2週間以内に

retroperitoneal and badder tumor, answer 60M

投稿日:2014年7月27日作成者: イチロウ

Key words: 後腹膜腫瘍、傍神経節腫、paraganglioma, pheochromocytoma, 高血圧、メタネフリン、アドレナリン、ノルアドレナリン

Retroperitoneal tumor, 60-year-old man

投稿日:2014年7月12日作成者: イチロウ

Retroperitoneal tumor, 60-year-old man
60才台　男性　後腹膜腫瘍
それだけ？？？

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解答、解説はこちらをクリック

Phyllodes tumor (intermediate type) 60-year-old woman

投稿日:2014年7月7日作成者: イチロウ

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Point: 画像のみでのFibroadenoma(以下FA）との鑑別は非常に困難、強いてあげると年齢か。年齢が若いとよりFAを考え、Phyllodes tumor (以下PT）は発病年齢範囲が広いので、年齢が高い場合はPTをより考える。急速増大するPTは内部が不均一になりやすいが、文献的にはこの所見はFAとの鑑別において必ずしも有意差はない。唯一、周囲の不均等な浮腫性変化が鑑別点という文献あり。粘液癌との鑑別は、ADC値が高ければ（1.8×10-3mm2 /s ）、より粘液癌を考える。

PTの良悪性の鑑別では、以下が悪性を疑わせる所見

①内部の嚢胞性変化が不整形

②T2WI上等信号から低信号（細胞密度が高い）

③T1WI上高信号(出血性梗塞や壊死）

Key words: 葉状腫瘍、Phyllodes tumor、繊維腺腫、FA, fibroadenoma, 粘液癌、mucinous carcinoma

Key images:

60-year-old woman with lobulated tumor in left breast

投稿日:2014年6月26日作成者: イチロウ

返信

60才代女性　左乳腺に分葉状の腫瘤認める

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解答はこちら

Adrenal gland adenoma, differentiation, lipid poor adenoma

投稿日:2014年6月15日作成者: イチロウ

2014/6/16 Adrenal gland adenoma, differentiation, lipid rich adenoma

iphone, iPad の先生は以下

Point words: 0HU, 10HU, 造影前、35秒、5分、15分, Washout, Wash in, 45%, 60%　より大, Signal intensity index, 16.5 より大, 10-20HUは MRI, 20HU超えればWashout CT

Key words: adrenal gland tumor, adrenal gland adenoma, lipid rich adenoma, lipid poor adenoma, non adenoma, Washout CT, inphase, opposed phase

Reference:

腺腫　鑑別診断主要文献

1) Korobkin M, Brodeur FJ, Yutzy GG, ,et al.

Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values.

AJR Am J Roentgenol. 1996 Mar;166(3):531-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8623622

単純CT上のCT値が10HU以下が腺腫の診断の指標と言った古き良き論文

2) Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al.

Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrast-enhanced CT.

Radiology. 2005 Feb;234(2):479-85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15671003

3) Singer AA, Obuchowski NA, Einstein DM, et al.

Metastasis or adenoma? Computed tomographic evaluation of the adrenal mass.

Cleve Clin J Med. 1994 May-Jun;61(3):200-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Singer%2C+Cleve+Clin+J+Med+1994

Korobkin の前に10HU, 0HUのカットオフ値で検討した論文

4) van Erkel AR, van Gils AP, Lequin M, et al.

CT and MR distinction of adenomas and nonadenomas of the adrenal gland.

J Comput Assist Tomogr.1994 May-Jun;18(3):432-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8188912

Korobkin の前に10HU, 0HUのカットオフ値で検討した論文

5) Lee MJ, Hahn PF, Papanicolau N, et al.

Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coefficients, size, and observer analysis.

Radiology. 1991 May;179(2):415-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2014283

Korobkin の前に10HU, 0HUのカットオフ値で検討した論文

6) Kamiyama T, Fukukura Y, Yoneyama T, et al.

Distinguishing adrenal adenomas from nonadenomas: combined use of diagnostic parameters of unenhanced and short 5-minute dynamic enhanced CT protocol.

Radiology. 2009 Feb;250(2):474-81. doi: 10.1148/radiol.2502080302. Epub 2008 Nov 26.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19037020

造影前、35秒、5分を用いたWashout CT で診断できるという画期的な論文である。　それまでは15分待つのが常識で、とてもCT室に何もしないで10分以上患者様にいてもらう事はできない。そのためあきらめざるを得なかったWashout CTを現実に運用可能なものとしてくれた。必ずこの論文は取り寄せるべきでしょう。(WO/WI) x100という計算式は同じで、カットオフ値が45%となっている。

7) Park SW, Kim TN, Yoon JH,　et al.

The washout rate on the delayed CT image as a diagnostic tool for adrenal adenoma verified by pathology: a multicenter study.

Int Urol Nephrol. 2012 Oct;44(5):1397-402. doi: 10.1007/s11255-012-0202-4. Epub 2012 Jul 14.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22798018

腺腫と非腺腫鑑別のためのWashout CT の　“多施設共同研究”

なので、244人の患者と研究の中で抜きんでている患者数

10HUをカットオフ値にすると感度は45%, 特異度は97%

Washout rate を55%　で15分の遅延相だと感度94%, 特異度96%

Washout rate を用いる診断法が単純CTでの診断法より優れる

8) Kumagae Y, Fukukura Y Takumi K, et al.

Distinguishing adrenal adenomas from non-adenomas on dynamic enhanced CT: a comparison of 5 and 10 min delays after intravenous contrast medium injection.

Clin Radiol. 2013 Jul;68(7):696-703. doi: 10.1016/j.crad.2013.01.016. Epub 2013 Mar 5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23482305

2009年に発表した5分後をWashout CTの遅延相とする画期的論文のさらに10分後の遅延相に用いた場合はどうなのか？　を追求した論文（著者は同じ教室）。結論的には“5分後の遅延相を用いた方が10分後より良かった”という。やはり5分後を遅延相に使うのはありであり、非常に時間短縮となる

9) Sangwaiya MJ, Boland GW, Cronin CG, et al.

Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washoutmultidetector CT–10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort.

Radiology. 2010 Aug;256(2):504-10. doi: 10.1148/radiol.10091386.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20656838

323個の副腎腫瘍　をレトロスペクティブに検討だが、単施設ではもっとも検討個数が多い。10分の遅延相はどうなのか？　を15分比較して検討したもの。造影前、75秒, 10分 (3ml/s) を使った検討　造影剤は370mgI/ml

10分でAPWが55% のカットオフ値だと感度62.5%, 特異度93.3%、正診率 64.0%　ととにかく15分の時と比較して感度が低くなる　カットオフ値60%とするとさらに感度は52％まで低下してしまう。

10) Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al.

Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT.

Radiology. 2002 Mar;222(3):629-33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11867777

造影前、60秒、15分（2～3ml/s）を使ったデータ APWのカットオフ値は60%としたところ166個の副腎腫瘍　感度98%, 特異度92%, 166この腫瘍中160個(96%)を正しく診断できたという。Korobkin らの教室。

11) Seo JM, Park BK, Park SY, et al.

Characterization of lipid-poor adrenal adenoma: chemical-shift MRI and washout CT.

AJR Am J Roentgenol. 2014 May;202(5):1043-50. doi: 10.2214/AJR.13.11389.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jung+Min+Seo+Characterization

2014年6月現在の最新の副腎腺腫鑑別についての論文である　必見

Lipid poor adenoma だけを集めたもの　Lipid poor adenoma とは単純CTでの腫瘍のCT値が10HUを超えているもの。つまり単純CT上10HUを超えた副腎腫瘍にフォーカスしている点が画期的。そのため、見当数は52個と少ない。その場合にWashout CT　と MRIがどちらが信頼できるか？　というもので、もちろんCTの方が信頼出来て、腺腫診断の感度はCT が100%、MRIは76%と劣る。特異度もCTは80%あるが、MRIは60%と有意差をもって劣る。しかし、ここからが重要で、実は単純でのCT値が10～20HUの間のLipid poor adenoma 診断についてはCTもMRIも感度は100%と同等。なので、この間の値を単純CT上示した場合は、被爆や造影剤のリスクを考慮すると、第一選択はMRIとなる。ただし、20HUを超える場合は、Washout CTの方がいい。

12) Park BK, Kim CK, Kim B, et al .

Comparison of delayed enhanced CT and chemical shift MR for evaluating hyperattenuating incidental adrenal masses.

Radiology. 2007 Jun;243(3):760-5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17517932

11) のSeo らと共同演者であるPark BK の同じような単純CTでのCT値が高い腫瘍を集めてMRIの診断能を検討した論文。Washout CTはMRIで診断できない腫瘍の診断が可能であったと言うもの。MRIでの客観指標としてASR と SIIを使用。ASRとはadrenal-to-spleen ratio で　SIIはsignal intensity index である。それぞれの計算式は以下

ASR (SI_AO/SI_SO)/(SI_AI/SI_SI) <0.71

SII (SI_AI-　SI_AO) x 100/SI_AI　> 16.5

13) Outwater EK, Siegelman ES, Huang AB, Birnbaum BA.

Adrenal masses: correlation between CT attenuation value and chemical shift ratio at MR imaging with in-phase and opposed-phase sequences.

Radiology. 1996 Sep;200(3):749-52. Erratum in: Radiology 1996 Dec;201(3):880.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8756926

上記 Signal intensity index の元となっている論文

14) Fujiyoshi F, Nakajo M, Fukukura Y, et al.

Characterization of adrenal tumors by chemical shift fast low-angle shot MR imaging: comparison of four methods of quantitative evaluation.

AJR Am J Roentgenol. 2003 Jun;180(6):1649-57.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12760936

88人102個の副腎腫瘍についての検討なので信頼度は高め