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病院の地元コーヒー専門店から
イチロウです。

先週の土曜日　私のメルセデスを点検に入れました。
毎日かなり距離を乗るのでそろそろ値打ちがなくなるのではないかと
不安になって聞いたところ

ちなみにそろそろ5万キロに達しそうです。5000kmの中古で購入したので
4.5万キロも走行したことになります。
車検は1回通して、あと今回1年点検となります（距離が多いので1年持ちませんが）。
今回の点検ではブレーキパッドを含めて多くの部分を交換したので
15万円ほどになるそうですが、事前点検費用を16万円前払いしていたために
一銭もかかりませんでした。

あと、2回点検を無料でできるので車の価値は減りますが
もったいないので、乗ろうと思います。メカニックにはそう勧められました。
あ、そんな話はどうでもいいですよね。

昨日の症例は　すぐにお分かりになったと思いますが、、、

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胃から連続する病変としてすぐにGISTをあげられたと思います。

しかし、日常GISTが石灰化することってあったでしょうか？
実際にはほとんど見ないというのが実際ではないでしょうか？
したがって、鑑別としては粘液性の肉腫系腫瘍を
挙げざるをえなくなってしまいます。一択　とはならないのです。

実際にGISTが石灰化するのか？ですが、
日本語の論文で　　Progress of Digestive Endoscopy Vol.80, No.2 2012年, p84-85
https://www.jstage.jst.go.jp/article/pde/80/2/80_84/_pdf

論文内にて　”GISTにおける石灰化の報告 は少なく，胃GISTにおいてPub Medおよび医学中央雑誌で我々が検索し得たのは過去に６例のみであった” とあります。

また、”本症例を含めた７例は平均69.３歳，男女 比４：３，
発生部位は穹窿部および体上部に多かった。 石灰化の形態としては，
塊状４例，結節状２例，巣状 １例，
腫瘍径は28mmから110 mmまで様々で，
NIHの リスク分類では，低リスク４例，中間リスク１例，高 リスク２例となった。
本症例を除く６例では胃部分切除術が施行されており，
１例が肝転移再発したほかは， 再発なく経過していた。
石灰化を伴う胃癌は，印環細胞癌や粘液癌が多く，予後不良であることが知られて いるが，
GISTにおける石灰化の臨床的意義は不明で あった。” とあります。

Impact factor は0.15と低いですが、タイの論文では

Pinaikul S, et al. 1189 Gastrointestinal stromal tumor (GIST): computed tomographic features and correlation of CT findings with histologic grade.
J Med Assoc Thai. 2014;97:1189-98.
では石灰化の頻度は50人中 7人の14%と述べられています。

Cai PQ, et al. CT Characterization of Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumors. AJR Am J Roentgenol. 2015 May;204(5):988-93. doi: 10.2214/AJR.14.12870. PMID: 25905932.
では胃原発ではなく十二指腸原発ですが、3/34（8.8%）例と記載されています。

また、症例報告ですが

Salati M, et al. Heavily calcified gastrointestinal stromal tumors: Pathophysiology and implications of a rare clinicopathologic entity. World J Gastrointest Oncol. 2017:135-141.
では胃の9.５cmの広範囲で顕著な石灰化を伴う胃GISTを提示しています。

Fig.1より引用

2例の報告ですが
Kim HS, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach with extensive calcification: report of two cases. Intern Med. 2012;51:2555-2558.
2例の胃（8cmと6.5cm も症例）
これほど顕著な石灰化であっても、GISTの可能性は否定できない
という例でもあります。

Fig. 1Aより引用

Fig.1Cより引用

他、日本人の顕著な石灰化の症例報告を提示します。
Yoshida H, Mamada Y, Taniai N et al：Spurt bleeding from a calcificated gastrointestinal stromal tumor in the stomach. J Nippon Sch, 72:304-307, 2005

Fig.1より引用

竹林正孝，徳安成郎，豊田暢彦，他：吐血で発症した高度石 灰化を伴う胃GISTの１例．日臨外会誌， 70:2336-2340, 2009

Fig. 2より引用

まとめ
石灰化したGISTの頻度は決して高くないものの（8.8〜14%程度）、
GISTは様々な程度の石灰化をきたすことがあり、
時に顕著な石灰化を呈することもあるのは知っておくべき事実である。

今日は以上です。
メルマガご購読ありがとうございました。

また、今更聴けないEOB-MRIもよかったらどうぞ。

何を今更　EOBなんて勉強するんですか？

おはようございます。

イチロウです。数年前に院内にコーヒー専門店が
できました。
値段も、氷がめちゃめちゃ多いドトールと違って
コーヒーの量が多いのに　250円　とかなりリーゾナブル
設定でした。

しかし、

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最近突然物価高の煽りを受けて、一気に50円も値段を上げてきました。
でも、ドトールよりうまいので300円となっても
(ドトールはコーヒー量がより少なくて350円します（Large sizeが同等）)
買ってしまう自分がいます。ある意味仕事頑張っている自分へのご褒美です。

さて先生には小さい日常の贅沢ってありますか？

前置きはこれくらいにして
イチロウもあと５年ほどで常勤医師を引退したいなあと思っています。
引退に向けて、パソコンを整理し、今まで
学んで教訓を得てきた症例をパソコン上で部位別に整理しました。

こんなにたくさん学んできたんだと思うとともに
やはり多くの先生と共有した方がいいかなあとも考えています。
今日はありふれた症例ではありますが

聞いたことがあっても、自分で症例を体験するか否かとは別なので
提示しようと思います。

80才台の男性で心窩部不快感で近医を受診され
同院で胃の腫瘤を疑われて紹介となりました。

既往歴には特記事項はない方です。

何かかわったところはありますか？　鑑別診断を一択にできないわけ？

診断は？

簡単すぎますね。

さて、ご好評のイーパイ講座　6/28-7/2まで申し込みできます。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画4週間見放題企画

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、2日前に提示させていただいた以下の画像

DWI, ADC, T2WI, Dynamic MRIで見えていたもの、、、

辺縁域左側はADC map で低信号を示している部分がありますが、拡散強調像では低信号で回答としては、

移行域の病変ですので　T2WIを見て考えるのが基本です。

症例としては均一、不均一の判断が難しいですが

一応、均一症例と考えます。以下

実際の結果はご意見もあるかも知れませんが、私なら Category 3の移行域病変とします。

とても微妙な症例で難しいですが、T2WI上移行域に一部被膜様の構造を有する歪な形態の内部不均一から均一にも見えなくもない症例で、２とも言い切れず、3とするかも知れません。さすがに被膜様の構造物（赤矢印）が一部に見えているので４と取れません。また、たとえ2と判定したとしても拡散強調像でScore4の部分があるので、アップグレードして3となりますでしょうか。難しい症例です。

生検10箇所で、上記を狙ってか多めに生検していますがいずれも陰性でした。

手術標本でないので完全に正解とは言い切れませんが、、、

以下

以上です。

もし、先生がお興味おありであれば

連休を含む３週間を使って PI-RADS を勉強してみませんか？

病理と対比した症例のみを扱っていますので

答え合わせをせず、ただただ読影だけして出力し続けている先生は

一度そういう機会を持ってみるのもありだと思います。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2023年動画3週間見放題企画

駅前のドトールより

イチロウです。

今日は実はインターチェンジでスタバでしたけど。

さて、コロナも落ち着いてきて

数日前ついに加藤厚生労働省大臣が昼の会見で５・８より５類になるむねを発表していました。実際2020年に吹き荒れたコロナ 典型CTなんてここ１年見ていませんし、それはそうだろうなと肯けます。

ところでそろそろゴールデンウィーク到来ですが、個人的には仕事を開始してからこのかた　混んでいるし何もかも高いこの時期に旅行などは行ったことがありません。近場でやや高めの食事をしたりで済ませることが多かったです。1日中だらだらと過ごすのもありですが　その一部を使ってこの時期は勉強のチャンスでもあります。

コロナ が始まった年を最後にセミナーをやっていませんでしたが、一番人気のあったPI-RADS seminar を再開しようと思います

そうは言ってもだいぶ自分が作成したセミナーの内容を

もう一度自分で聞き直して、あーとかうーとかを極力取り除いてみました。内容的に修正する箇所がほとんどなかったので少しの加筆にとどまりました。

幸い　PIーRADS2.1はそのままでバージョンアップはされておらず、ダイナミックの取り扱いについても変わっていませんでしたので

セミナー内容に問題はないこと確認しました。

実際私がバイトしている某病院はばりばりの基幹病院でありながらいまだに、おそらく今更勉強するのはめんどいと言う理由？からPIーRADSで私が読影することを拒絶されています。それで読まれると、要望が多くなることは目に見えているので困るのでしょうか、私には前立腺の読影は回ってきません。

それにはやはり、読影のポイントと事例を一度に大量に見るチャンスがないからだと思いました。寄せていただいた感想文の中にそれを如実に、実に具体的jに表したものがありました。それは

「PI-RADSという単語を初めて聞いたのがほんの1,2週間前でしたが、今では遠い昔のようです。生検・手術結果のついた実症例が多数含まれ、かつ理路整然と構成された講演をみっちりと聞いたことで、ついこの間初めて聞いたシステムとは思えないほどの理解をすることが出来ました。自分で勉強しようとしたら、マニュアルを読んで、参考になる論文を探して、自病院の症例を探して病理結果も探して・・・と気の遠くなるような作業が待っていたことでしょう。その上、自学自習の場合には移行域読影のエッセンスに到達することがいつになるのか想像も付きません。今回の勉強結果を実践し、頭に染み込ませて行きたいと思います。」

次の症例はどのように読まれるでしょうか？

PI-RADS を知っていて読む場合と、そうでない場合では異なってくるでしょうか？すでにセミナー受講した先生は自分なりにカテゴリーをつけてみて下さい。

2年前に開催されてからしばらく開催されていなかった

イーパイにご興味あられたらこちらをご覧ください。

http://medicaldirect.jp/easy-pi-rads-v-2-1-%e3%82%a4%e3%83%bc%e3%83%91%e3%82%a42023%e5%b9%b4

おはようございます。

イチロウです。

前回出させていただいた肝腫瘍

S3とS7に血管腫があるのですが、S3の血管腫は典型として

S7の血管腫はやや大きめの分葉状で中央部にCleft like area という水の溜まりがあります。

ここまではよく見られる所見で、5−６cmの血管腫の特徴と言ってもいいかもしれません。

超古い論文ですが、1989年のAJRに掲載された論文で、若い頃に読んだ記憶があります。

Choi BI, Han MC, Park JH, Kim SH, Han MH, Kim CW. Giant cavernous hemangioma of the liver: CT and MR imaging in 10 cases. AJR Am J Roentgenol. 1989 Jun;152(6):1221-6. doi: 10.2214/ajr.152.6.1221. PMID: 2718858.

https://www.ajronline.org/doi/10.2214/ajr.152.6.1221

しかし、個人的に違和感を感じたのはそれではありません。

前回の質問１の答えは　　血管腫　ですが、

質問2の違和感の回答は、血管貫通です。

先生はどう思われますでしょうか？

hepatic cavernous hemangioma, vascular penetration

でPubmed 検索ではでてきません。

ご経験のある先生はおられるでしょうか？

前回メルマガで　明らかに血管貫通している自分の肝臓に発生した腫瘍を血管腫と信じたかったという先生の

お話をしましたが、その読影を頼まれた超読影早い先生は30年のご自分の放射線科医の歴史で見たことがない

とおっしゃっていました。

ちなみに、その先生の診断をされていたのは最終結果としては

Cholangiolocarcinoma　（CoCC）でした。

結局は血管貫通の代表例の一つでした（リンパ腫と胆管癌は言うまでもありません。）

イチロウでした。

PS. 　今更聴けないEOBについて　以下   CoCCのまとめも動画で見れます。

何を今更　EOBなんて勉強するんですか？

おはようございます。

イチロウです。

新年となってあっという間に半月が過ぎてしまいました。
個人的にはワールドベースボールクラシックを含めて
野球が待ちどおしいです。

最近、昔の症例を見ていたら
？？？　なんか違和感があるなあと思って
何度も見直してしまいました。

１０年前くらいに一日１００件の症例を平気で読んでしかも
診断能力のめちゃくちゃ高い　K 先生という方がいらっしゃって
もう亡くなられたのですが、
当時、別の先生（ここでは仮にI先生）がご病気され、その画像の相談を受けた際、
俺は放射線科医を３０年以上やっているけれど
丸々に　この所見は経験がない　と言い切っておられました。しかし、
I 先生はその診断にして欲しかった様なのですが、、、

さて、、、、

以下の動画です。

動画が短かったためか Tik Tok 的な動画で作成されてしまいました。

問題です。

質問１　上記　画像診断はなんですか？

質問2      イチロウが思う違和感とはなんですか？

回答待ってます。

PS.  ついに満を辞して　２年以上の歳月を経て　登場しました。

何を今更　EOBなんて勉強するんですか？

回答は　HCC でした。正答率は56% と半分以上の先生が正解しています。

境界明瞭で丸い腫瘍ということでかなり絞られてきます。よくよく見ると隔壁らしい構造もありそうです。おそらく肝細胞相のみでもかなり迫れるほどの特徴所見が出ています。

これは難しい問題だと思います。回答は血管腫です。正答率はたったの27%でした。

中心部はもしかするとクレフトと言って少し大きい血管腫に特徴的な中心の液状壊死部分かも知れません。腫瘤そのものは内部が基本的には非常に均一です。そして内部は実は濃染していると思います。なので、胆管癌や通常のHCCでは異なるし、１個なので、メタもあり得ますが、ここでは一番可能性という意味からは除外し、血管腫とFNHと迷うもののFNHはもう少し背景に比べて濃染すると思います。

これも相当に難しいし、もしかしたら正解は出ないのかも知れません。１箇所（腹側）にくびれが存在することに気づくと、やや肝細胞癌、血管腫、FNHは除外されやすくなるでしょう。しかし、末梢胆管癌か転移性肝癌は近い方という意味では前者になるので、転移性が消えます。なので、末梢胆管癌で正解となりそうですが、実はそうではなく、直腸カルチノイドのメタでした。実は他の部位にも類似病変があります。ふざけるな！と言われそうですが、くびれを見つけられれば繊維化を伴うことのある病変ということで、胆管癌、メタ、その他の腫瘍で迷うことでしょう。これは正解できなくて当然、つまり肝細胞相のみで正解することができない病変ということになります。

これは52%の先生がHCCと回答してくださいました。いわゆる肝細胞相で濃染するHCCです。辺縁に被膜があるのもわかりやすいです。モザイクです。ということで正解が多かったです。

これはなんの変哲もない２つの結節なので、一番近いのはメタということになります。原発巣は膵癌です。

ひねりなしと考えられれば、メタとなりそうですが、②や③を回答した後だと迷いが生じるのかも知れません。正答率は37%でした。その他の腫瘍と思われた先生も35%もいらっしゃいました。

これはとてつもなく正解が多かったです。肝細胞相で濃染する結節の代表例です。正答率は71％にも達しました。中心部に濃染がないのがきもです。中心瘢痕です。

以上、なんでこんなことをしたのか？ですが、

EOB-MRI を改めて見直してみようと思ったからです。問題を作ってみて、先生方の答えを見ていて自分でも勉強になりました。

ありがとうございました。

今日はここまでです。

PS.

私の行ったところは以下の写真に答えがあります。

イチロウです。おはようございます。

先週いきなり　肝細胞相のみで診断は可能か？　という突飛ともいえる問題を

出させていただきました。唐突すぎだとは思いましたが、、、

今日は他の先生がどんな答えを出されていて、ご自分の回答との比較をご覧になっていただけると幸いです。

以上が回答になります。

えっ？　何も回答していない。

そうですよね。それについては明日正解を回答します。

PS.  私の夏休みに行ったところはどこでしょう？　クイズ　　難しいですか？　　竹林はヒントです。

PPS. 　EOB-MRI の基礎から応用まで　音声と動画、４０回以上にもわたるメルマガなどを駆使して、EOB-MRI を骨の髄まで染み込ませる教材　もちろん基本論文知見に基づいたものです。秘密CD無料進呈も検討していますが、これについてはどうしても数に限りがあるのでご了承ください。いらないという選択肢もOKです。

おはようございます。

６問気軽に回答いただきありがとうございます。あと土曜日まで提示しますので肝細胞相の画像の威力と、ご自分の実力を試すおつもりでやってみてください。

実際回答するのが困難なものもあって消去法で行かざるを得ないものもありますが

典型例についてはかなりの人数が正解するのでは無いかと思っています。現状の中間地点では６問目が最も正解率が高く、３問目、５問目が結構答えが分かれているようです。

あ、ちなみにグーグルにサインインができないといけないのですが

おそらく私のメルマガをご購読されている先生は一つくらいはアカウントは

お持ちだと思いましたので、何も言わずにリンクを貼ってしまいました。

よろしくお願い申し上げます。

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSey1okjGknnxUkVV7J3KCoqko-6yCKqV0Q5KSRyGquzYpZQ5g/alreadyresponded

イチロウ拝

PS.  さて、前回のブログのタイトル画像、と　温泉、そして　今日提示する写真から

私がどちらに行ったのかはわかりますでしょうか？

PPS. さて、久しぶりに2年以上もかけてゆっくりゆっくり体と相談しながら

市川 Dr. 音声　関連復刻 2022年版を作りました。よかったらどうぞ。１週間以内にはお披露目します。そもそも需要がないかもしれないので、限定でのリリースとなります。

今年の夏はかなり人生の中でもお寂しい夏休みになりました。

娘が一人暮らしをしたいと言っとたんに急転直下住むところが決まって

引っ越して行ってしまいました。

残されたのは　夫婦2人です。夫婦2人の生活は一体何年ぶりでしょうか。

最初は会話がないんじゃないかなあなんて心配しましたが

意外と問題ありませんでした。

しかし、夏休みがどうなるのか。今までは娘と3人家族でいつも夏にはグアムや沖縄、北海道というのが定番でした。コロナ流行に陥り、そんな旅行も近場の温泉地への一泊2日に変化しました。この2年以上はコロナが治まってきたタイミングで車で行ける温泉地以外遠出したことがありませんでした。

どこへ行こうか迷っていたらまさかの妻は平日なら用があるから行かない宣言。元々書道教室を小さく開いていて平日はそれを外せないというのです。

と言ってもせっかくの夏休み家にいるのもどうかなと思い初めて一人旅を決行してみました。それが意外にもよかったのです。

この話、続きを聞きたい先生がおられるかはわかりませんが

次の機会に譲るとして

今日は変わった試しアンケートをしてみようと思います。6例を提示しますが、いずれも肝細胞相のみの提示、年齢も性別も分からずに答えられるのでしょうか？回答に至れるものとそうでないものに別れることは間違い無いですが、意外にも散々な成績になるのでしょうか？　わかりません。やってみないと。

ということでこちらのURLをクリックしてみて

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSey1okjGknnxUkVV7J3KCoqko-6yCKqV0Q5KSRyGquzYpZQ5g/viewform?usp=sf_link

お気軽に6個の回答を入れてみてください。

よろしくお願い申し上げます。

イチロウ拝