medicaldirect.jp blog

駅前のドトールより
イチロウです。

腹膜垂炎のKey image　　読影レポートサンプル付き

 

読影レポートサンプル

【腹部CT】

臨床情報：右下腹部痛

所見：

・上行結腸中部の腹側に辺縁を線状高吸収域で取り囲まれた限局性の脂肪織濃度上昇が認められ、さらに周囲に境界不明瞭な脂肪織濃度上昇が見られています。限局性の脂肪織濃度上昇の中央部には点状高吸収域が認められます。大腸の前方に位置し、腸管壁肥厚像は認められず、憩室も見られません。従って、腹膜垂炎が疑われます。

【画像診断】

・上行結腸 腹膜垂炎疑い

放射線診断専門医　イチロウ

動画

 

 

昨年末２９日の金曜日
ある理由から
楽天本社に行ってきました。

ある理由については
ここではしゃべれませんが

楽天については
説明する必要のないほどの
巨大企業であり
個人的には楽天証券、楽天トラベル、楽天市場（ふるさと納税含む）
を利用しています。

29日の10:30からの面談約束ということ
だったのですが
お会いするお相手を考えると
やや緊張し、時間より３０分以上も前に
二子玉川の駅に着いてしまいました。

編集後記へ続く

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

先日それらしい症例に遭遇したので
やはり、忘れた頃にやってくるなあと思い
再度確認目的に AJR 2004年の　183
CT appearance of acute appendagitis.
Singh AK1, Gervais DA, Hahn PF, Rhea J, Mueller PR.

を読み返しました。

acute appendicitis はほぼ１ヶ月に数回は自分で読影するので
そのヴァリエーションについて知ればいいだけですが
appendagitis の方はしばらく来ないと
私のようなお年寄りは忘却してしまいます。

この所見でよかったんだよねー・・・となります。

なので
論文では　キリのいい50例で検討しています。
あ、まず、appendagitis をわからないという先生のために

appendagitis は腹膜垂炎の事です。
腹膜垂はご存知ですよね。

腹膜垂は結腸ヒモにくっつく脂肪の塊（血管含む）
（全体で100箇所ほどあり、S状結腸で多い）で
ちぎれて石灰化したものを　腹腔内遊離体
と呼んでいて　日常茶飯事で見かけますよね。
（大昔は陳旧性結核と間違えていたようです）

とにかく、その結腸ヒモから連続する
脂肪の塊が　捻転を生じ、虚血を起こし、炎症を生じたものを
腹膜垂炎　と呼んでいます。

腹膜垂炎は肥満, ヘルニア, 慣れない運動との関連性もあり.
発熱や白血球上昇は認められないことが多い.
腹膜垂炎の好発部位はS状結腸, 下行結腸, 右半結腸が多い.
通常自然に改善するが, 一部で癒着や腸重積, 腸閉塞, 腹膜炎等を来す.　これはどこかに書いてありました。

ですが、AJRに戻ると
35例の男性：15例の女性　で　７：３　の割合で
男性に多いとなっています。
約38%(19/50) は40歳以下で
救急にこられたのは18例 36%で保存的治療で
24時間以内に退院しています。
白血球上昇はわずか　3例 6%です。
48/50人＝96％が限局性の腹痛。
腸閉塞を生じた人はいませんでした。

頻度ではS状結腸が62%、下行結腸18%、盲腸12％、上行結腸8%の順
結腸内腔との関係では
結腸の前方側が41例 82%と最も多く
外側 8%, 下方 6%, 内側 4%でした。

ヘルニア嚢内に生じたものはありませんでした。
画像所見は特徴的で　典型的なものは

大腸壁外に突出する脂肪構造とその辺縁を取り囲むリング状構造
その周囲の炎症を示唆する脂肪濃度上昇
脂肪構造内部の点状の濃度上昇の４層構造で構成されます。

その脂肪構造（最初に脂肪の塊といったもの腹膜垂の本体）
の最大径が3.5cm 以上のものは5例も見られました。
最も大きいものでは5.8cmあり、32歳の男性に認められています。
1.5cm-3.5cm の間のものが 43例　つまり 86%に見られています。

ということは1.5cm以上のものは48例 96%に相当することになります。
この脂肪内に存在するいわゆる central high-attenuation
は54%に存在し、腹膜垂炎の診断の良き手がかりとなります。
これは炎症を生じた腹膜垂内の血栓化した血管構造
と言われています。

また、陰性所見ではありますが、憩室炎との鑑別で
非常に重要なものがあり
それは　大腸壁の肥厚が見られる確率が低いことです。
この論文では2例　4%にしか見られていません。

大腸壁の前方に病変が位置している点（82%）も
重要です。
さらに６ヶ月後のフォローCTを施行された患者様全例
CT所見は全く正常化したという点も重要かもしれません。

以上　腹膜垂炎は通常は保存的な治療で
特に抗生剤の投与も必要とせず、痛み止め　で対応するもので
ましてや手術は　行ってはいけないものです。

なので、放射線科医がしっかりと
腹膜垂炎です！　と言ってあげることが
術前病理医　としての役目　と思われます。
（術前病理医とはある外科医が言った
放射線科医をさすことらしいです。単に個人的命名です）

まとめ
腹膜垂炎は、結腸に縦走するいわゆる結腸ヒモから
連続する脂肪と血管でできた腹膜垂が捻転を生じて
虚血となり　炎症をきたしたもので
通常は　痛み止め　のみでの処置となり
すっかりよくなる　予後が非常に良好な疾患であり

鑑別として虫垂炎、憩室炎、大網梗塞など上がりますが
もっとも鑑別として間違えそうなのが憩室炎です。

腹膜垂炎：特徴的なこと
①結腸の前方に位置する　病変 82%の症例
②類円形、卵円形の脂肪の塊とリング状の高吸収域、その周囲の脂肪濃度上昇、
③脂肪の塊内の血栓化した血管を示唆する点状、不定形の高吸収域　という特徴的所見を示す
④陰性所見として　大腸壁の肥厚はほぼ見られない（4%程度）
⑤1.5-3.5cmのものがほとんど　大きさは重要項目です。
⑥S状結腸が62%、下行結腸18%、盲腸12％、上行結腸8%の順
❼白血球上昇はほぼなし（6%のみ）　発熱も少ない
❽７：３　の割合で男性に多い
❾約38%(19/50) は40歳以下

その目で憩室炎と見比べてみてください。

以上　イチロウでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

編集後記続く。

早く着きすぎたので
二子玉川をちょっとだけ散策して、
10分前にクリムゾンハウス(楽天本社の別名)
に入りました。

事前にネットで調べると
クリムゾンハウスには

受付嬢がいない　と書いてありました。
通常ですと
会社の誰々さんと約束なんですが
なんてことを

綺麗な? (綺麗な神話あり)受付嬢にお話することになり
こちらでお待ちください　的な
ご案内となるのでしょうが、

受付嬢もいないと書いてあったので
仕方なく、警備員の方に
約束しているのですがどうしたら・・・
と聞くと

玄関入って左側に様々なおしゃれな机が並んでいた
（おそらく楽天市場で出されているような商品）ところに
座って待っていてくださいとのこと

「あーあれって展示品ではなく、
座ってよかったんですね。」となり
座っていると

ほどなく　約束していたもう一人の方が
外からやってこられました。

続く・・・

PS.　　今、PI-RADS　セミナーをやるべく
スライドを作っているところです。
ご興味のある先生　乞うご期待

え？　興味ない？？

駅前のドトールより

イチロウです。

明けましておめでとうございます。
旧年中はメルマガ購読やセミナーご参加
ありがとうございました。

イチロウは昨年は
セミナー開催に明け暮れた日々で
かなりの忙しい毎日でした

そうなるとおろそかになるのは
無料の動画アップです。
また、あたらしいメルマガ購読の
先生もほとんど増えませんでした。

結局　迷惑ページに
一定数の先生が飛んで行くようになっているので
（これはこちらではコントロール不能で
先生側のメールシステムに依存します）

メルマガ登録人数が自然に減少してしまうからです。

ま、そんな話は先生には
関係のないことかもしれませんが

そうこうしているうちに
世間ではいろいろな事が生じています。

放射線科でいえば
このへんで知る限りでは
３つの教室で教授の交代が起こります。

世代交代が激しくなっています。

できれば世間の波に
流されずに住む　スキルを
身に付けておくことが必要となるでしょう。

自分磨きは欠かせませんね。

また、健康維持も非常に重要です。
特に昨今、モニター診断となって
座っている時間が長時間となっています。

以前
座位時間が長い人ほど短命　という話をしたことがあります。

van der Ploeg は，一日の総座位時間が４時間未満の成人に比べて，
4-8時間，
8-11時間，
11時間以上と長くなるにつれて，

WHOによる推奨身体活動量を充足していたとしても
総死亡リスクが11％ずつ高まる と言っています。

van der Ploeg HP1, Chey T, Korda RJ, Banks E, Bauman A.
Sitting time and all-cause mortality risk in 222,497 Australian adults.
adults.
Arch Intern Med. 2012 Mar 26;172(6):494-500

ただし、NASAの研究では、
1日32回立ち上がる人の寿命が長くなっという話も聞きます（オリジン不明）

また、以前言ったかどうかわかりませんが
最適睡眠時間は7時間
ま、せいぜい６−７時間　ということを
言ったと思います。

８時間睡眠の人は逆に寿命が短くなると言われています。

ただ、私の場合は、長期的に生活リズムから
平日５時間というのがここ１０数年続いています。
なので、寝起きをよくするために
Sleep Cycle を大昔に１ドルで購入しました。
（今はもうちょっと高いと思いますが、健康への
投資としては極めてリーゾナブルです）

そのため、快眠度の％が５０％を切ってしまうことも
しばしばでした。しかし、この年末についに
というか休みが多かったため
睡眠時間の平均は７時間に到達しないにもかかわらず
快眠度が　７０％を超えることがしばしばあり
平均でいつも日本人を下回っていたのが
ついに平均をうわ回りました。

下図

うん。大切なのは快眠度やなあ　と

一人納得しています。
証拠画像は　ブログにあります。

もし、Sleep Cycle を取得していない先生
もしよかったら購入してみてください。

イチロウの睡眠の話はまあこれくらいにして

２０１8年
先生にとってきっと素晴らしい年になることを
祈念して
年始の挨拶とさせていただきます。
イチロウ拝

PS.　早く寝ないと　快眠度がまた減ってしまう・・・

PPS. 今日のまとめ：座位時間を減らしましょう！　できないなら定期的に立ちましょう
睡眠時間に着目して、6-7 時間を保ち、快眠度を上げる努力を。

80歳代後半　女性

腹痛、嘔吐

 

上記動画所見からどうなっているのか頭に記憶してくださいね。

その後胃透視はこちら

イチロウ拝

PS. さて、先日調整さんでガチでセミナーを聞く
つもりの先生だけにエントリーしていただき
もっとも多い12月30日土曜日に決定しました。
年末の忙しい時期ですが、

休みの期間こそ、頭に知識を入れるチャンスです。
エントリーされなかった先生もぜひ時間のある限り
参加してみてください。

サイトは明日　申し込みボタンをつけます。
先着５名まで　割引　となります。

トップページに書いていますが、募集時はリンク貼ります。
http://medicaldirect.jp/

駅前のドトールより

イチロウです。

 

先日、１－２年膵癌のようで、膵癌でない

と言う状態が持続していたAutoimmune pancreatitis (以下AIPと略す)

の患者さんに

ついに明確に膵癌が出てきたので、

まいったなーと言う感じの症例を経験させていただきました。

 

さて、AIPは最初、ソーセージ様に腫大しており

いわゆるCapsule like rim を示しており、

１００人中　１００人が　AIP　と診断が

非常に容易な所見を呈していました。

 

その後ステロイド投与に伴い徐々に病変は

縮小していきました。

しかし、・・・・

 

ある時膵癌ぽい結節状の所見が

炎症のあった部位の膵頭部側に出現しました。

 

ところが、その部分は徐々に縮小していきました。

最初の発症から約４年後、ついに骨転移を伴って

明確な膵癌が出現し、最終的に切除がされ

病理学的にも膵癌と判定されました。

 

さて、AIPは慢性的な炎症状態が持続するので

確かに発癌しやすそうです。

ではいったいその様な論文が見つかるのか？

ですが、

 

まず、日本語論文を探してみると

比較的有名な雑誌である

〝膵臓”に掲載されたものが見つかりました。

 

膵臓 30：101～106，2015　塩川 雅広 ら

自己免疫性膵炎の up―to―date

悪性腫瘍発生との関連，膵癌についても

 

から、論文では

”AIPと悪性腫瘍との関連については研究が始まったばかり

としながらも

AIP 患者 108 例の検討では，AIP 診断から一年以内に

悪性腫瘍のリスクが高く AIP の罹患臓器以外からの

悪性腫瘍の発生が多いなど，

一部の AIP が paraneoplastic syndrome

として発症している可能性が示唆された．”

 

となっています。

つまり、「AIPと悪性腫瘍は関連している」

AIP患者は発ガンリスクが高いとの結論です。

 

“認められた 18 病変の悪性腫瘍のうち，

10病変は AIP の診断から一年以内に発見され

AIP の診断から一年以内は悪性腫瘍の発生率が有意に高いと

考えられた．”

 

ともあります。

また、AIP患者が画像診断など多くの診断手法を行うために

発見しやすい！という可能性を除外するために

 

検査密度をマッチさせた人間ドック初回受診者をコントロールとし，

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスクまでを計算しておられます。

 

その結果，AIP診断時に発見された悪性腫瘍数は

8 病変

コントロールでは 3 病変であり（P＝0.008），

AIP 患者における悪性腫瘍の相対リスク

は 4.9（95％ 信頼区間 1.7～14.9）と計算され。

AIP 患者では診断時における

悪性腫瘍のリスクが高いと考えられた．

 

となっています。

 

では膵癌の発生はどうかというと

このスタディでは１例もありませんでした。

 

しかし、Hirano らは AIP 診断時の膵癌合併も含めると

2.7％

Ghazaleらは 0.9％

Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, et al. Value of serum

IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and

in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol

2007; 102: 1646―53.

 

さらに Ikeura らは 4.8％

に膵癌の合併を認めたと報告していました。

Ikeura T, Miyoshi H, Uchida K, et al. Relationship between

autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer:

a single―center experience. Pancreatology 2014;

14: 373―9.

 

ので、やはり膵癌発生はあるのだなと思われました。

今回は日本語論文のみで終了です。

やはりAIPの慢性炎症は持続させてはいけないのでしょうか。

 

以上　イチロウでした。

 

今日で締め切ります。

最終参加　受付とします。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

知識　と　お金では　脳に残る知識の方

が価値がありますよね。

 

駅前のドトールより

イチロウです。

 

昨日いつものように泌尿器科の今年4月に

当院にローテーショでこられた

泌尿器科医Y君（後期研修医）が読影室に

やってきました。

 

彼の手には黄色い医学雑誌が・・・

その表題は私が全く見たことのない雑誌名でした。

それは・・・

 

 

 

 

“泌尿器外科”　でした。

見たことがあるはずがありません。

 

で、何しにきたかというと

以前　前立腺のMRIについて彼が所見を聞きに来た時

これからはPI-RADSの記載を加えましょうか？　と

いうこちらの提案に　少し反応が乏しかったことがあり

それから２週間後である昨日黄色い本と

その中の論文をコピーしたものを携えてきたというわけです。

 

彼が言うには

「以前先生にPI-RADS　のことを言われて気にいていたらこの

論文があって、そしたら・・・」

何が言いたいかというと400例かそこらのMRI画像で

PI-RADS分類をした後に生検を行ったら

かなりの相関があったという内容でした。

 

私が13年前に当院に赴任した時は

ほとんどの当院前立腺MRI症例は

保険で切られるという理由から

前立腺のMRIの目的は生検を施行した後の

ステージングに重きを置かれていました。

 

しかし、ご存知のように最近は

不必要な生検や治療を減らし、予後に関わる臨床的意義のある

癌検出能を改善することが主目的になってきており

生検をしないでMRIが撮像されることが多くなっています。

 

PI-RADS version 2 ではその臨床的意義のある癌というのを

• グリソンスコアが7以上の病変 3+4を含む
• 5ml以上の病変
• 前立腺外進展を示す病変と定めたようです。

 

評価カテゴリーは

PI-RADSl：非常に低い(臨床的意義のある癌はほぼ確実に存在しない)

PI-RADS2：低い(臨床的意義のある癌が存在する可能性は低い)

PI-RADS3：中程度(臨床的意義のある癌が存在するか、どちらとも言えない)

PI-RADS4：高い(臨床的意義のある癌が存在する可能性が高い)

PI-RADS5:非常に高い(臨床的意義のある癌がほぼ確実に存在する)

それぞれの方針は

4, 5 は生検推奨、

2, 3はPSAなどの臨床情報で生検の適応を決定するもので、

1、２は生検をしないというもの

2がするのかしないのかはっきりしていませんが

臨床医としてさほど慌てる必要がないことがわかります。

 

もし、泌尿器科医がこれを望んでいる

あるいは望むようになれば

我々放射線科医は共通言語としての画像診断医の責任から

PI-RADSを言えるようにならなければなりませんよね。

 

しかし、かなりこれが複雑怪奇に決まりごとが多くて

試行錯誤でやっている状況です。

 

例えば、４と５の違いは15mm以上の病変か否かなのですが

じゃあその15mmはどのシーケンスでどういった径で言うのか？
ですよね。

 

長くなるので簡単にすると

辺縁域ではADCで図ることとなっており、

移行域はT2WIで測ってくださいとのことです。

それも最大径を横断像でとなっているのです。

この辺はACRのパンルレットのp19 に書いてあります。

英語サイトはこちら

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/PIRADS/PIRADS%20V2.pdf

 

これ以上は書いていくと相当に長くなるので

メルマガで終わらせる内容ではありませんので

またの機会にPDFでも作ろうと思っています。

その時は無料でメルマガ登録のみで差し上げるようにしますね。

 

今日は、泌尿器科の若手医師までも

気にするようになった

PI-RADSの話をちょこっとしました。

 

以上　イチロウでした。

PS.　第三回　肝胆膵のMRIによる画像診断　−なぜCTだけではダメなのか？−　は

煽るつもりはありませんが　早めに受けた方が得ですよ

来年には　2時間セミナーはすべて　値上げするつもりですから。

すべて　早い者勝ちです。世のセオリーです。

ページはこちら　http://medicaldirect.jp/archives/4462

 

駅前のドトールより

イチロウです。

さて、アンケートは参加いただいたのに

セミナーの申し込みは忘れていませんか？

http://medicaldirect.jp/archives/4462

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

それを開いてみた時

私の　心臓はばくばくしていました

それもそのはず

 

ある日突然！というかやっとの努力が実って

表彰されたのですから

 

それも　あの超大企業である

グーグル　から

 

編集後記に続く

 

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 さて、何回か前のメルマガで

 

男性のMCN　のお話をしました。

 

男性のMCNは米国の多施設共同研究結果では

7％程度の頻度で存在すること（意外と高い）

男性例のMCNには癌や高度異型を含む割合が40％程度あり

つまり高い頻度で見られるので

MCNが疑われる男性例においてはその発生部位にかかわらず

切除が望まれる。

 

というものでした。

さて、本日はそれに続いて

同じ母集団のスタディですが　結構権威ある雑誌である

 

JAMA　系雑誌　2017に掲載されたものです。

正確に言いますと

JAMA Surg. 2017;152:19-25 です。

Association of preoperative risk factors with malignancy in pancreatic mucinous

cystic neoplasms: a multicenter study.

Postlewait LM, et al. です。

 

これは前回ご紹介のスタディと同じ母集団を使って

視点を変えて

投稿されたものです。

 

どういう視点かというと

悪性あるいは高度異型を示すMCNには臨床的な

何か特徴がないか？

です。

同じスタディなのでレトロスペクティブ、8施設、14年間は同じです。

 

もっと具体的にいうとMCNの悪性例は良性例と比較して

どういう特徴があるのか？

 

過去のデータでは

MCNとの設定で発生する悪性腫瘍（腺癌または高度異型）

の術前の危険因子についてのデータが

乏しかったことから

 

単にMCNは悪性化のポテンシャルがあるので

今までは（何でもかんでも）切除が望まれていたわけです。

 

合計1667人の患者が膵臓嚢胞病変の切除を受け、

349人（20.9％）がMCNで、女性89%(年齢53.3才)

• 男性である事
• 膵頭部および頚部発生
• 充実成分または壁在結節の存在
• 膵管拡張

は悪性度と独立に関連していた。つまりリスクファクター

です。

 

これらのリスクファクターを有するMCNの

約15%に腺がん　あるいは　高度異型

が存在します。

 

MCN関連腺癌は、

通常の膵癌と比較して、

切除時の　　”リンパ節転移”　　の関与が低く

生存率が高い

MCNの切除の適応は再考する必要があります。

（何でもかんでもMCNなら切れというのは如何なものか？）

以上　イチロウでした。 

 

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 

編集後記つづき

 

その手紙は　

Sundar PichaI, Chief Executive Officer, Google Inc. 

サンダー・ピチャイ、グーグル最高経営責任者

からのメールでした。

 

う？　グーグルの社長ってラリーなんとかさんじゃなかったかな？

と思った私は

 

やはりグーグルで

Sundar PichaI を検索して

 

現在のグーグル最高責任者であることが分かったのです。

 

そこには以下のように書いてあります。英語なので飛ばしてもらっても

構いません。

We wish to congratulate you on this note, for being part of our selected winners in our just concluded internal promotion draw this year, this promotion was set-up to encourage the active users of the Google search engine and the Google ancillary services. 

 

“今年の内部プロモーションで当選者に選ばれたことを祝福します。

このプロモーションは、グーグル検索エンジンとグーグル

補助サービスのアクティブユーザーを激励するために設定されました。

 

したがって、あなたの勝利賞を信じます。

あなたはグーグルサーチエンジンとサービスに対する

積極的な後援者であり続けるでしょう。

 

グーグルは現在世界中で最大の検索エンジンであり、

最も広く使われる検索エンジンのままであることに確かな努力をしています。

あなたの電子メールの住所は95万ポンド（１.4億円程度）　を獲得しました。

あなたが正式に要件をクリアしたことを公式に発表したい

 

以下の内容（住所氏名など）を記載して返送してくれ“

 

というのです。

おそらく送金のためのお金を振り込ませようとする

 

 

そうです。

フィッシイング詐欺

なんですね。

 

それにしてもあまりに巧妙につくられたPDFだったので

びっくりしました。

何せグーグルの透かしまで入っているのですから

 

そこまで見たときには

一瞬　冒頭のようなドキドキが押し寄せました。

ついに　俺もmedicaldirect を立ち上げるのに

どれだけの時間を使ってきたかということを考えて

報われる時が来たな　と

 

ま、かなりの笑い話ですが・・・

 

ところで　詐欺や詐欺師は英語で色々な言い回しがあります。

 

初めて聞いておもしろかったのは

con artist ですね。

アーチスト　ってなんだよ！　芸術家？か　と思っちゃいます。

ちなみに con  は　confidence を意味します。

 

とくに信用サギ師の場合　これを使うようです。

 

他にも　swindle, scam, fraud, imposture が詐欺する　

詐欺師は

 

a con artist, a con man, a swindler, a scammer,　an impostorなど

 

以上イチロウでした。

PS. セミナー募集は開始されています。しかも、締め切りは明日です。

http://medicaldirect.jp/archives/4462

状況によってはしばらく開催がない可能性もあります。

今回は、クイズ形式も考案しています。

スマホ参加です。

その日が何曜日だったか覚えていませんが

家族全員家にいた

１９：30頃の事

食事もすでに終わっていたような気がします。

 

唐突に　娘が

「ねこ　来ないね　まだかな」

妻がそれに答えて

「ねこさん遅いね」

などと会話していました。

 

聞くと

何かのとどけものの再配達を待っているようなので

私もそれを察して

ああ、クロネコヤマトね。

はい　はい

 

と納得したのですが、

妻が

「ちがうよ」　というのです。

いやいや　だってねこでしょ？

 

「そうだけど・・・ヤマトじゃない」

 

「は？」

編集後記へ

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

さて、本日の本題は

わたしのようにかつては

大学自体は腹部画像診断をサブスペシャリティとして

やっていたのに

市中病院での勤務に変わると

ジェネラリスト　としてのスキルを

求められるようになります。

 

それが怖くて

大学にしがみついているという先生も

いらっしゃるように思えます。

 

気持ちは分からなくもありませんが。

教室の教授になるつもりでないなら

早く出てしまいましょう（ちょっと過激？）

 

逆に市中病院に長くいると（私も早13年です）

他の分野も面白くなり

自分のかつてのサブスペシャリティ分野に

ちょこっと弱点も出てきます。

 

先日　AIP(Autoimmune pancreatitis:自己免疫性膵炎)の症例について

あることを目的に文献をあたっていると

？？？　うん？　知らんぞこれ　というのに

ぶち当たりました。

 

学会にしょっちゅう行かれている先生は

最先端に触れ続けておられるかもしれませんが

その世界からかなり遠ざかっている（今や総会と地方の会のみ出席）と

まずい点も出てきます。

前置き長いですが

 

AIPは実は国際的には　I型　と　II型が

あるんです。

え？　と思いました。

知らないことだったからです。

 

I型AIPは、lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis（LPSP）を 1 型（type1 AIP）

II型AIPは、idiopathic duct―centric chronic pancreatitis（IDCP）を 2 型（type2 AIP）とします。

 

こんなこと書かれてもですが

とりあえず、置いておいて

 

病理学的な分類の仕方ですね。

 

ただし、日本ではII型の実態は分かっていません。なので

日本膵臓学会と厚生労働省難治性膵疾患調査研究班で は，

ICDC International Consensus Diagnostic Criteria

＝自己免疫性膵炎の国際診断基準

の精神を尊重しつつ，

わが国の実状に即して

1 型 AIP を対象とする改定診断基準を作成したようなのです。

 

AIP＝IgG4 と考えられていましたが

本当のことを言うと　AIPには２種類あって

IgG4と非常に関連のある日本人に多いAIPと

 

欧米では IgG4 関連の膵炎以外にも，

臨床症状や膵画像所見は類似するものの，

血液免疫学的異常所見に乏しく，

病理組織学的に好中球上皮病変（granulocytic epithelial lesion；GEL）を特徴とする

idiopathic duct―centric chronic pancreatitis（IDCP）を示すものを

自己免疫性膵炎として報告されているようなのです。

 

借りてきた言葉で

先生にも理解しづらいでしょうけれど

 

II型AIP は男女差はなく，比較的若年者にもみられ，

時に炎症性腸疾患 を伴い

それ以外の膵外病変の合併がなく

ステロイドが奏功し，

再燃はまれなようです。

特徴的な血清学的マーカーはありません。

 

が、前にも言いましたように日本では

その実態がよくわかっていないようで

AIPの日本の2011年発表の診断基準は

I型を主に診断するための

ものとなっています。

 

この診断基準は日本の臨床家が必要としている

膵癌とI型自己免疫性膵炎を鑑別するために

作られたもので非常に実用的なものです。

 

診断基準をすべてここで述べられませんが

画像所見にフォーカスすると

 

膵腫大（びまん性or限局性）、ERP上主膵管の不正狭細

がkeyとなっています。

 

A. 基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

B. また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

 

一方

限局性腫大の場合は膵癌との鑑別のために

ERPが診断基準に必須!となります。

 

C.  限局性腫大、膵外病変、ERPで所見あり  なら

上記のA, B同様に確定診断です。

 

それ以外のパターン

膵限局性腫大、膵外病変なし、ERP所見あり　　あるいは

膵限局性腫大、IgG4満たさない、膵外病変あり、ERP所見あり

は準確定診断です。

 

これ以上は長くなるのでJPS2011 自己免疫性膵炎診断アルゴリズムをみてください。

 

えー！　じゃあ、最初のテーマ的なII型AIPはどこいった？

となりますよね。

 

わかりました。

現状、II型はIgG4が上昇していない症例について

悪性腫瘍除外のためにEUS-FNA  ＝　EUSガイド下生検がなされた中で

病理学的診断がなされるものの中に入ります。

 

なので、日本でIgG4上昇を根拠に診断をしている場合に

それがあがっていないけど、膵がびまん性腫大したり

また、膵外病変がない

限局性腫大していて、どうも膵癌とまで診断できないような

症例の中に存在する　ということになります。

 

以上です。

簡単にまとめると

自己免疫性膵炎 AIPには実はI型とII型があり

日本ではII型はあまり意識する必要はないが

膵病変はびまん性腫大あるいは限局性腫大で、膵癌らしくなく

IgG4が上昇していない　膵外病変がない　場合に

診断するために必要なEUSガイド下生検で初めて病理学的に診断できるもの

 

普段は典型症例　例えば

基本的にはびまん性膵腫大があり、IgG4が135mg/dl以上であれば、

ERPは不要で、膵外病変の有無にかかわらず確定診断です。

また、IgG4が満たしていなくても、膵外病変が画像上あればこれも確定です。ERPはいりません。

もう一つ、限局性腫大の場合でも、膵外病変あり、ERPで所見ありなら　確定診断です。

本当に詳しいことは診断基準を見てみてください。

今日は以上です。

イチロウ拝

 

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

 

編集後記つづく

 

「え？　だってねこだから　クロネコヤマトの宅急便でしょ」

というと

 

娘が大笑い　しています。

 

何言ってんの？？

私はわけわからん　状態に・・・

 

すると妻から渡された

その伝票はたしかに

クロネコヤマト　ではなく

 

佐川急便

 

つまり　クロネコヤマトの宅急便を

待っていたわけではない

 

じゃーなんで

ねこさん　を待ってるなんて

わけわからんこ と言うんやー！

 

というと　ほら　ここ見て

といって見せられた　伝票のそこを見るとー

 

「うーっそだーーーーー！」

 

となりました。

証拠写真２枚を掲載します。

以下　佐川急便の　ねこ　さん

 

つまり、

妻は正しい

佐川急便のトラックの運転手の

 

ねこ　　さん

 

を待っていたのですから・・・

 

PS.   さて、セミナーの募集を本日１１月１7日朝

に受付開始します。１６日は準備がととのわずすいません。

もう一度言います。11月１７日早朝から受け付けます。

あ、最後に　募集人数は　２２人までです。

よろしくお願いします。

あ、セミナーの日時は　１１月25日を予定しています。時間は14:30-16:30 頃まで

駅前のドトールより
イチロウです。

まずは、投票の件、無料のひどい
システムでアンケートをとったことを
お詫びいたします。
できれば再投票をお願いします。
一瞬です。２秒で終わりますので。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

昨日のつづき。
さて、クラクションをとっさに鳴らし
出てきた車のところで停車しました。
私は向こうが
謝ってくるかと思いきや
無視　だったというか
むしろ逆に怒っている様子だったので

逆切れ？？　おかしいだろ　と思いつつも
ま、謝らないなら仕方ないなと思い
まいっか精神で
すぐに発進しました。

すると・・・

彼はすぐに私を追いかけ
狭い中央分離帯のない民家の間の道路で
私を追い越したかと思いきや
前にでて一瞬ノロノロ運転をしました。

その後すぐにブーンと１００mほど
直進で走行した後
私がちょうど右折する道路の手前で
ぴたっと停止させました。
まるで、私がそこを通ることを
見越していたかのように・・・

そのとき
スティーブンスピルバーグのデビュー作
激突　を思い出し　ゾッとしたので

争い事は避けたい私は（しかも朝）
一旦バックして道を迂回することにしました。
と、ここまでは懸命策だったのですが・・・

迂回した道路が赤信号となってしまいました。
その道路は彼が先ほど停車させた道路に交わる
私がいつも通っている道路と交差しています。

いやーな予感がしたのですが

突然
あの車がその道路から出てきたのです。
瞬間ゾッとしましが、そのままいくだろうと
たかをくくっていると

右側に停車していた私にすぐに気づき
なんと右折して私の停車している車の目の前に
反対車線に侵入して
私の車が動けないよう前向き駐車させました。

と、、、運転席からあいつは降りてました
グレーのTシャツと血のパンツ（いや　チノパン）を
はいた兄ちゃん（２０代後半から３０代前半）です。
自分が反対向きで車を停車させていることなど
気にすることもなく
私の運転席めがけて
鬼の形相　でやってきました

編集後記に続く

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

昨日の　慢性硬膜下血腫に感染合併疑いとの
症例の話を提示しましたが
その日のうちに手術がなされ
膿が硬膜下から出てきたとのことでした。

MRIも撮像されており
拡散強調像で縦の液面形成のようになっていた
CT上淡い高吸収域の部分は
拡散強調像上強い高信号を示し
ADCマップでかなり低信号でした。

以上、本文が短くなってしまいました。

イチロウ拝

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
編集後記

とっさに私はあることを思いつきました。

そうです。
いつも運転中英語の勉強をするために使っている
iPhone 6s を
とっさに

ビデオモードに切り替えました。
するともうすでに
やつの顔は私の右のガラスにきていました。
私がビデオ撮影の動作に移った瞬間　やつは

慌てて車に逃げ込んで
車を少し後退させた後
私が通るはずの抜け道を通って行きました。

諦めたと思った私は仕方がないので
いつも通る道なので彼の後をおう形で
車を走らせました。

すると、
また、彼は車を停車させたかと思うと
（右が狭いので完全に前方を塞がれました）
車から降りてきて
私の車めがけてビデオをとり始めました。

う？　私はなんか悪いことした？
緊急避難でクラクション鳴らしただけでしょ？
すると彼は私の車のナンバープレートを
まじまじと録画したのち

そのままビデオ撮影をしながら
（私にはなんのやましいところはない）
私の車の横に再びきたのです。

仕方なく、ガラス窓をオープンして
（いい加減にしてくれというニュアンスを込め）
なんですか？　と聞きました

そして発した言葉が

なんだと思います？

「朝急急いでたんで
クラクションを鳴らされて頭来たから
謝ってほしい！　俺も撮影したビデオ消すから
あんたも消してくれ」

はー？　ですよね。
でも、もうこいつは謝らないと絶対に
後で何をするかわからんやつだと思った
私はiPhone で撮影した動画はすべて
その場で消してやりました。

その時は気がつきませんでした。
自分がドライブレコーダーを装着していたことを。

そして、理不尽に謝らせた彼に
勝った　と小さくガッツポーズをしながら
出勤したのです。

恐ろしい。
そのあと、あの東名の子供２人を残して
亡くなった両親　が恐喝運転で追い越し車線で
無理やり車を停車させられ、後続トラックにひかれた
と言う事件を知りました。
今回、あいつがやった行為はほぼ同じだなと
思ったわけです。

ドラレコつけといて本当によかったと思います。
このブログに画像を添付するだけでも恐ろしいので
１週間でブログから画像を削除します、、、
これはいつかあいつがまた運転で恐喝してきた時の
証拠品としてとっておきます。

あの、東名の事故の報道以来
ドラレコがバカ売れだと聞きました。

PS.
できれば再投票をお願いします。
一瞬です。２秒で終わりますので。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

よろしくお願いいたします。

１週間以内にはこの恐怖画像は消去しました。

駅前のドトールより
イチロウです。

大変申し訳ございません。正直に言います
先週投票をできるだけ簡略化して募集を募った
アンケートが　なんの集計結果も示さずに
バグっていました。なんの結果も表示してくれません。

やはり無料で素人が作ったものは恐ろしいです。
やはり少し手間がかかってもいつもの
Survey monkey を使っていればこんなことにはなりませんでした。
すべて私の責任です。

私の性分　嘘はつけないので失敗を認めて謝罪いたします。
改めて、できればこちらから一回投票をお願いします。
同じ投票だとなんなので　選択肢を４つにしました。
11/11 9:00pmまで
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV

以下　今日の記事

先日
いつものように朝駐車場から出て
200mほど走った時
右側のマンションから急に
シルバーメタリックの大きな車（車種不明大型乗用車）が
飛び出してきました。
私はおもわずクラクションを鳴らしました
とここまでは単純に反射的な行動でした。

しかし、このことが恐怖の道への
第一歩とはその時は知るよしもありませんでした。

編集後記に続く

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
さて、
本日　泌尿器のいつも
コンサルテーションに来られる
おそらくまだ、４－５年目の
泌尿器科の後期研修医が来られて
なぜか頭部CTの読影を聞いてきました。

実は、難治性の尿路感染症（数週前に敗血症も合併）
で治療中に
痙攣が出現したので
頭部CTを撮影したというのです。

比較として取り出した
１ヶ月程度前に撮影した頭部CTには
両側性の慢性硬膜下血腫が認められていました。

ところが今回は左の慢性硬膜下血腫が
とてつもなく大きくなっており
midline shift を呈していました。

ただ、重力側の液面形成をしているのではなく
横方向に液面形成をしていました。
それどころか脳実質の一部が癒着していて
その部分が頭蓋骨から離れず
慢性硬膜下血腫が２分されている印象です。

彼の同級生の脳外科医（と言っても４－5年目）は
硬膜下膿瘍じゃないかと言っていたというのです。

膿瘍かどうかは造影しないと・・・
と言う前に
彼の方から腎機能が悪くて造影ができないんです。
とのこと

重症尿路感染の敗血症ですから
その可能性はあってもおかしくはないのですが
しかし、そもそもそんなことって
どれくらい起こるの？　と思いました。

（連休中の撮影が超たまっていて）あまり時間がなかったので
まずは日本語文献を当たってみました。すると

2015年に　脳外誌 24巻4号p246-252

では81歳　男性例　のADL低下と発熱主訴に来られた
もともと無症候のために半年間経過観察されていた
慢性硬膜下血腫の　感染例が報告されています。

筆者の検索では過去の報告は34例とのこと
かなり稀なものと思われます。
実際、私は経験がありません（ただ、脳外科の頭の読影
をしていないのでそうなのかもしれません）

肝心の画像診断ですがやはり
疑ったらMRIが重要な画像診断で
拡散強調像で高信号と言われます。
ADC値は結構低いのでしょうが
脳外科医の論文なのでそのことは
言及していませんでした。

Pubmed で chronic subdural hematoma, abscess, ADC value
では論文がヒットしなかったので
仕方なく、subdural abscess, ADC value で検索すると
３件ほど出てきてそのうち上記のヒントになる論文は

AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Jun-Jul;25(6):1016-21.
Diffusion-weighted MR imaging of subdural empyemas in children.
Wong AM1, Zimmerman RA, Simon EM, Pollock AN, Bilaniuk LT.

であり、論文内に硬膜下膿瘍10例の小児症例が提示されていました。
提示10例のうちADC値が測定されているのが
７例で
データは0.306 〜　0.892 x 10(-3)mm(2)/s
で中央値は　0.642 平均値は 0.604
と結構低い値を示し、膿瘍らしさが伺えます。

血腫が膿で満たされた場合の
ADC値はどうなるかはわかりませんが
上記に近い値かより低い値になるでしょう。

血のみなのか膿瘍が混ざっているかはADC値だけでは
結構難しいかもしれません。

ただ、癒着っぽい所見はヒントなのかなあと
膿胸症例から思いました（ただ、これは私の推察に過ぎません）

以上一応、慢性硬膜下血腫が感染して膿を
生じることはありうる　ということです。

以上　イチロウでした。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

編集後記続き

さて、クラクションをとっさに鳴らし
止まってこちらが止まれば
謝ってくるかと思いきや
無視　だったというか　むしろ怒っている様子だったので

ま、謝らないなら仕方ないなと思い
すぐに発進しました。

すると・・・

今日はちょっともう遅いので終わりです。すいません。

一瞬で終わるのでアンケートお願いします。
本当に申し訳ありませんでした。

11/11 9:00pmまでで締め切りです。
https://jp.surveymonkey.com/r/KMBLWSV