medicaldirect.jp blog

駅前のドトールより
イチロウです。

専門医試験を見ていて
思うのは
問題はやはり診断専門医試験（いわゆる二次試験）
は基礎的なことを　聞いてくるように思われます。

2018年の６問目なんて
中心前回の場所を問うような問題でしたから。

なので、現実はもっと難しい
問題に直面します。

５４才男性が　腹痛と嘔気で職場の近くの医者を受診。
各種検査で異常なしと言われたものの
翌日　改善が見られず　当院内科受診となっています。

決して　急性腹症と言う受診の仕方ではありません。
通常の内科を受診しています。

さて、先生は　内科医がすでに外科医に
コンサルト　し、その外科医が術前に
詳しい状況が知りたいとたづねてきたら
なんて答えるでしょうか？

*********************************************

メルマガ読者の先生はこちらから

５４才男性
腹痛、嘔気　で通常の当院内科を受診しています。
WBC 5,600, CRP 14.4

です。
いかに動画あり

さて、土曜日から　松本先生の救急セミナー
募集中です。
8月３１日から　３３時間　解放します。
特に　その場合h、Google account は入りません
こちらから　ID , password をその時間帯のみ渡す
と言う簡単なものです。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

駅前のドトールより

イチロウです。
今　大学からローテーションでこられている先生が
今年、学会の診断専門医を取得するべく
勉強してされていて

時に過去の問題を見せられ
「どこまで勉強しても不安感が拭えないんです」
と言う話を聞いていたので

今まであまり興味のなかった
専門医試験を見てみました。

とりあえず　2014年と2015年の
放射線科認定医　と　診断専門医の問題を見てみました。
すると・・・

**********************************

メルマガ読者の先生はこちらから

もちろん認定医試験は　全く画像がなく
ただ問題に対して選択肢を選ぶという感じで
とにかく試験勉強をしていれば問題がありません。

今回、松本先生の救急画像のセミナーを
今日から募集しているので
その中から救急らしい問題文をピックアップしてみると

例えば、2014年の認定医の１０５問中　それらしいのは２問のみで
例えば、４４問目　では
肺塞栓症について正しいのはどれか？　２つ選べ　というもので
選択肢は

a 造影 CT では，区域動脈枝の血栓を検出できる。
b 下腿の塞栓源の検出には，造影 CT が第一選択である。
c CT における肺野のモザイクパターンは，急性期で見られる。
d D-ダイマーが陰性でも，造影 CT ではしばしば血栓が検出される。
e 造影 CT で血管壁に偏心性に付着した血栓は，慢性期肺塞栓を示す。

う？　２つ選べなのに
正解が３つある？？？
つまり、a, b, e
bは超音波と言いたいのかもしれませんが

現状は、肺動脈の造影CTを撮像すると同時に
下肢を遅延相で撮像するので
a, b, e なので　　当時はわかりませんが
今　（正解２つ選べとして）問題を出すのは
“問題”　かもしれません。

一方、診断専門医の方は
2014年には　独断で救急関係　だなと判断した問題は
全８０問中 11問（14％）もありました。

そのほとんどは　直接画像を診断するものです。
例えば、６問目は
Hangman 骨折を答えさせ、他の
Chance 骨折などを選択肢に入れていたり

18問目は３０歳代女性の意識障害、眼球運動障害、視野障害等
のみられるFLAIRのみ提示

両側後頭葉の皮質、白質病変で

選択肢は
a MELAS
b 転移性脳腫瘍
c 静脈洞血栓症
d 進行性多巣性白質脳症
e posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）

a, b, c　はすぐに除外できますが・・・
d か e　かは決め手がありません。
SLEでも生じる可能性のある d かもしれませんが
e　を捨てられるのか・・・　高血圧と書かれていないので・・・

とか、
問題３０のように
10 歳代後半の女性。2 日前から発熱と咳嗽が出現し来院した。
20 日前から喫煙を開始 している。胸部 X 線写真と胸部 CT（肺野条件）を示す。
可能性が高いのはどれか。1 つ選べ。

a 過敏性肺炎
b 非心原性肺水腫
c サルコイドーシス
d 特発性器質化肺炎
e 急性好酸球性肺炎

１０代後半の女性が喫煙開始　でびまん性陰影陰性
リンパ路間質病変であることが見抜ければ
喫煙　と言うキーワードで

e の　急性好酸球性肺炎　を選ぶのは容易です。

また、３２問においては

50 歳代の男性。交通外傷で救急搬送された。

胸部単純 CT（縦隔および肺野条件）を示す。
本症例において，造影 CT を追加することにより診断されると
予想される病態はどれ か。1 つ選べ。

a 胸椎損傷
b 食道穿孔
c 気管損傷
d 大動脈損傷
e 肺動脈損傷

画像は胸部損傷、左胸郭に肋骨骨折と血気胸を呈しているもので
造影をしなければわからないもの　となると
d or e なのですが　提示画像の縦隔条件は
１枚のみで、大動脈弓部とその近傍の肺挫傷、肩甲骨
前方の軟部組織に血腫ですので
d　なのか　e なのかわかりません。決め手に書きます。
どちらにしていいのか迷います。

ところが４４問目は　８０才台女性の腹痛、嘔吐で

閉鎖口ヘルニアと診断させ、問題としては次のアクションを
答えさせるというもので、非常に簡単なものでした。
閉鎖口ヘルニアは、腸管の壁の一方のみが脱出する
いわゆる　Richter 型のヘルニアを呈し、虚血の頻度が高いので
緊急手術の適応ですよね。

５６問目は

４０歳代の男性の腸重積　と読ませ
その原因にならないものを選択させると言うもので
明らかに腸重積には　ならないと思われる
大腸ポリープが回答で比較的やさしい問題です。

まだまだ、　問題は出ていて
配列が臓器別になっているものの
意外に
救急　と言う　別の視点から見ると
専門医の問題には　救急疾患は
出ているようです。

さて、松本先生の救急画像診断　のセミナー
来週土曜日 13:00- 翌日　日曜日 21:00まで
都合の良い時間で観れる　セミナーの募集を開始しました。

http://medicaldirect.jp/archives/5649

*添付画像は　放射線科専門医 2014年の問題PDF(学会ページ)　より引用

駅前のドトールより
イチロウです。

さて、昨日の回答です。

ブログへ

＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

まずは、７０歳代の男性例
とっても典型すぎるので
易しいと思います。

拡散強調像で強い高信号
ADC map でかなり低信号です
T2WI でも低信号です。
形態はいわゆるレンズ状です。

なので、PI-RADS　最終判定は
カテゴリー５　です。

もう一例　の５０歳代男性
こちらは２箇所の以上があります。

１箇所は左側移行域で
拡散強調像で　高信号
ADC map で　低信号です。
T2WI　が　類円形低信号です。

従って、カテゴリー２です。

辺縁域の病変は
拡散強調像上　高信号
ADC map 低信号
T2WI 　で低信号です。

従って、カテゴリー４です。

以上　これで納得され
問題なしと判断されれば
PI-RADS のセミナーは受講する必要がありませんので

メルマガ登録受付も　いらないかもしれません。
でも　一度は　何十例の症例の　病理と画像との
１対１対応をして　自信を確固たるものにしたい先生は
（多分日常診療ではそうだろうなと思いながら読影している
だけでしょうから。）
本　セミナー　のお知らせを優先的にするために
以下の無料メルマガに登録しておいたほうが無難かもしれません。

本日夜にセミナーを優先的にお知らせいたします。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know

イチロウ拝

駅前のドトールより
イチロウです。

今週初めから
PI-RADS v.2 はなぜ必要なのか？
のメルマガ登録受付ています。
http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know

やはり今日ご提示するような状況が
迷うのではないでしょうか？
この2例を見比べてみて
違いがわかると　まずは初歩的な
一歩は踏み出していけたともいます。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

１例は７０歳代男性　の
ダイナミック造影の画像、
拡散強調像、ADC map , T2WIです。

そしてもう一例も　同じように提示します。
50歳代　男性例　こちらは２箇所が怪しいですが

移行域のみに注目していただきたいです。
とにかく、他のセミナーはどうしているか知りませんが
実際に読影をしているイチロウが
困っていることを　直接病理医にたづね
標本上の地図に書いてもらって
一対一対応をしていく
セミナーです。

辺縁域　はもちろんですが
多分先生が一番悩むであろう
移行域の癌に　特に　切り込んでいます。

では興味のある先生はまずは
無料メルマガに登録してください。
登録した先生だけに　優先的にセミナー申し込み
ページをお知らせいたします。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know

以上イチロウでした。

駅前のドトールより
イチロウです。

おはようございます。

駅前のドトールより
イチロウより

昨日より PI-RADS セミナーを優先的に案内する
先生向けの　メルマガ登録受け付けています。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know
登録は無料ですのでお気軽に。

予定は6月22日土曜日です。

**********************

おととい画像を提示させて
いただいた60歳台の女性例

あまりに簡単すぎて
つまらない
という声も聞こえてきそうです。

なぜ出したかについての
理由を
お話ししたいと思います。

先生が胸部カンファランスを担当されていたと
仮定してみて
症例を臨床側から提示されたと
おもってシュミレーションしてみると
どうでしょうか？
なにか　かれらにコメントできるのかどうか？
です。

******************************

メルマガ読者の先生はこちらから

まず3日前の単純写真
非常に難しいです。
右肺門血管に重なってしまっているからです。

カルテでは検診の胸部CTで見つかったとありました。

さすがにCTは描出されており
初診時右S6に不定形のair bronchogram を有する腫瘤が見られ
その1か月後に同部に気胸を生じています。
この間なにか治療をしたわけではありません。
もちろんTBLBは行われています。

結果は　非喫煙女性に生じた　腺癌
ということです。
ここで違和感を感じなければ
それはそれで知識が少ないのかもしれません。

例えば、文献的に古いですが
日呼吸会誌.1999;37:51-54　では
31歳男性の気胸契機に発見された若年肺癌を
報告しているのですが
考察内では

肺癌に気胸を合併する頻度は0.03-0.85%と低い
男性90％以上、組織はSCCが多く、大細胞癌が次に多い
肺癌好発年齢が60歳台であることに比して
気胸合併肺癌はやや若年の57.1才　と述べられています。

私が調べた限りの日本語論文（1987-2017年）を集めた26例のまとめでは
男性：女性＝24：2　　で男性92%と同じ傾向
年齢は　平均58.1と類似。中央値は62 才
論文内に記載のあるものについては女性の１例をのぞいて
全例　喫煙歴あり
組織系は　扁平上皮癌が13例、腺癌が次に多く9例、次に
大細胞癌2例、カルチノイド1例、絨毛癌1例
でした。

男性優位、年齢は50歳代後半、喫煙歴までは同様ですが
組織系は以外にも　腺癌が多かった
というものです。

今回ご提示させていただいた症例は
女性、喫煙なし、60歳台、腺癌　という事で
やや稀な状況かなと　思います。
ただし、腺癌もSCCについで多いので
カンファランスで　「腺癌は珍しいですね。」
というコメントは控えておいたほうがいいかもしれません。

あと、気胸を合併することは稀　と記憶しておくのはいいですが
機序について　論文では　３パターンを記載しているようです。

①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成
②閉塞した気管支のcheck valve 機構に伴う末梢肺の過膨張によりブラが破裂
③無気肺に伴う他肺葉の過膨張によりブラが破裂する

今回の症例はまさに肺癌が最初のCTで胸膜にくっついている状況から
①腫瘍の臓側胸膜への直接浸潤により気管支胸膜瘻形成

ではないかと推察します。

本日は　60歳台女性　が検診で発見された肺癌が
初診時後　１か月後に気胸を呈した症例
手術が行われ　腺癌　判明

ポイントは　気胸合併肺癌は１％と稀である
通常は男性優位（92％）、喫煙者　だが
SCCばかりというのは嘘で　SCC>腺癌　ではあるものの
腺癌もそこそこいる　という　ことでした。

以上イチロウでした。

PI-RADS セミナーをお知らせするので　優先的に知りたい先生は
こちらにご登録、無料メルマガをみていてください。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know
登録は無料、解除も自由　ですのでお気軽に。

駅前のドトールより
イチロウより

昨日より PI-RADS セミナーを優先的に案内する
先生向けの　メルマガ登録受け付けています。

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know
登録は無料ですのでお気軽に。

さて、昨日の胸部単純写真
難しいです。

なので、
今日は胸部CTを一緒にご提示いたします。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから続き

６０歳代女性、職場の実は検診のCTで見つかったようです。
胸部単純写真は難しいですね。

以下　胸部CTをお示しします。
来院時（治療直前CTの１か月前）と
治療直前の胸部CTです。

回答は後日。

一体何をイチロウは言いたいのでしょうか？

以上　です。

PS.

http://medicaldirect.jp/pi-radsv-2know
登録の先生には本ちゃんセミナーは
優先的におしらせします。

駅前のドトールより
イチロウです。

前回の松本先生のセミナー受講
ありがとうございました。

また、特典２の配信が遅れましたことも
お詫びしておきます。

さて、ずっと救急症例ばかりでしたので
今日はちょっと趣向を変えて
人間ドックで異常陰影を精査目的に来院された
６０歳台の女性の方の

胸部単純写真を示します。
さて、いかがでしょうか？
簡単すぎると言われそうです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

大学病院の先生はいつもレアな疾患を
扱っておられ、
当院に来る非常勤のDr.も
なんとかカンファランスで

きわめて稀あ るいは
まだ疾患としては確立してもいないような病気に
ばかり触れているので
日常診療なんてちょろいと思われている
かもしれません。

このようなパターンは
私はあまり見たことがありませんでしたので
文献的考察を加えて明後日
お話しします。

ちなみに明日は胸部CTをご提示いたします。

イチロウ拝

さて、6月も1回はセミナーを致しますが
22日土曜日にリアルセミナーをしたいと思います。
おそらくこれが完成形ではないかと思います。

PI-RADS V2　の第６回を開きます。
リアルセミナーのいいところは
生でしか伝わらない臨場感　そして
最新のアップデートがされていることです。
また、普通ではタイムブロックしない時間をさいて
一気に学習してしまおうという先生にはもってこいのものと
なっています。

興味のある先生で受講されていない先生は
以下にご登録をしておいてください。
順次　メルマガ、あるいはビデオセミナーをお送りします。

PI-RADS version 2　について知りたい先生は他にいませんか？

駅前のドトールより
イチロウです。

本日で最終締め切りです。
今回は　子育てママ支援企画としましたが
ここまで一切子育てママの申し込みがありません。
悲しいです。

私の思い上がりでした。
ただ、いつもよりちょっとだけ安いので
参加したい先生はどなたでもどうぞ

http://medicaldirect.jp/archives/5649

昨日の症例
腫瘤をきっと　GIST　と読影されると思い
え？　手術で意外な結果が出たので
一応、経験値　としてインプットしていただきたいので
出した次第です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者先生は続きはこちらからどうぞ。

昨日の４０歳代女性の腹痛、嘔吐
腹部に腫瘍が認められ
結局は手術となりました。

なんと答えは
ガーゼオーマでした。２０年前の他院での帝王切開時の時に残したようです。

理由はわかりませんが、ガーゼオーマ近傍小腸の炎症を呈して、壁が肥厚し

その口側小腸の拡張を呈したものと考えられます。

なんとなくCTではガーゼが畳まれたような層状の構造にも見えなくもありません。

過去の文献はほとんどないのですが

US上つづら折り状とかacoustic shadow を呈するとか
CTにて　Whirl like spongiform pattern
がよく知られています。

参考画像は
遠隔診断の先生のサイトとか

ガーゼオーマとは？CT、MRI画像所見のポイントは？

40年前の遺残ガーゼによる傍膀胱異物肉芽腫の1例　　とか
https://repository.kulib.kyoto-u.ac.jp/dspace/bitstream/2433/114316/1/46_491.pdf

US，MRIの特徴的所見により術前診断した腹腔内ガーゼ遺残の１例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/71/10/71_10_2716/_pdf

ガーゼオーマのCT, US所見：文献はやや古いですが
https://core.ac.uk/download/pdf/38194521.pdf

ご参考にされてください。

以上　イチロウ拝

松本先生セミナー　本日締め切りです。

世界中から講演のオファーが絶えない エキスパートが教える救急画像診断力を鍛える方法

駅前のドトールより
イチロウです。

救急画像診断って
やっていない施設も多く
ある有名な巨大な一般病院でも
放射線科医がそれに興味がなく、
救急画像診断は　救急医任せ　に
なっているようです。

イチロウの施設でも
時に　救急ばっか読んでるな　今日は
という日があって、それ以外を読みたくなるのですが
実際に読んでいると　多くの見逃しを発見してしまうので
（先週　別件で　乳がん、腎癌を発見）
やはり　読むことは重要だなと思っています。
（もちろん救急にきた理由についても間違っていることが
ありますので）

前置きが長くなりましたが

40才代女性
昼過ぎより腹部全体の痛み自覚。
夕食後より増悪。間欠的であった。
嘔吐三回。救急要請。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

メルマガ読者の先生はこちらから

来院時は腹痛はピーク時よりはやや軽減していた。
研修医は　腹水と小腸の拡張、腫瘤を指摘
イレウスとして入院させています。

画像は以下　　超音波２枚、CT６枚提示しますね。

小腸拡張は確かに見られ、腹水も貯留
腫瘤もあり、研修医はしっかりと？読影しています。
放射線科医（本田翼さん）ならこれをなんなのか？
と判断しなければなりません。

既往歴：帝王切開二回、DM

さて腫瘤は一体なんなんでしょう。

イチロウ拝

松本先生セミナー今週末開催予定
http://medicaldirect.jp/archives/5649