medicaldirect.jp blog

駅前のタリーズより
from 画像診断プロモーター　イチロウ

１．カンファランスが問題？
２．ハードディスクをスキャンするソフトウエアーが立ち上がり、、、

１．カンファランスが問題？　　いえ　カンファランスの問題です。

前回緊急メールで　出席を促した
横浜イメージングカンファランス。

４題の演題が出されたのですが、
そのうち２題は、画像が十分ではなかったり
病理が確定的でなかったりしたため、ここで話すことができません。

しかし、残りに２演題をシェアすることにします。

１例目は、
PBCでフォローアップ中の６０才台の女性

PBC＝primary biliary cirrhosis （原発性胆汁性肝硬変）
と　AIH = autoimmune h epatitis (自己免疫性肝炎)　の混合
の触れ込みで他院にてプレドニン 5-10mg投与
経過観察中

S5に17mm大の　多血性の腫瘤が発見されました。

超音波上　多血性で高エコー腫瘤
CTでは　早期にリング状の濃染を呈し
中心部は造影効果がありません。

EOB-MRI のダイナミック造影では
早期にリング状に濃染し、後期相はその部分はやや抜けています。
中心部はT1WI inphase で高信号、opposed phase で低信号
を示します(この中心部以外の部分が早期濃染でリング状の濃染です)。

T2WIは淡い高信号だったと思います。
拡散は中心低信号、辺縁高信号。
肝細胞相では全体低信号を示しています。

腫瘍の状況をまとめると
多血性腫瘍である
腫瘤のど真ん中に脂肪成分を有する
肝細胞相では低信号となる

というものです。

背景肝は、PBC です。
さて先生のお答えはどうでし ょうか？

選択肢は
1. HCC
2. FNH
3. 細胆管細胞癌（CoCC）
4. 血管筋脂肪腫
5. 肝細胞腺腫
6. その他

というものでした。

回答は、ブログの方にお願いします。

さてもう一問

患者様は、50才台男性
検診にてγ-GTP 高値と肝S6のSOLを指摘されました。
背景肝には何もありません（正常肝）。

一応、アルコールは　２合/日　飲酒しています。

HCV, HBV は陰性

結節は、エコー上低エコー
CTでは内部均一な多血性の分葉状腫瘤で３cm程度
ダイナミック後期相では濃染持続

EOB-MRI　では
inphase で等信号、Opposed phase でほぼ等信号
ダイナミック造影で強く全体均一に均一濃染
後期相では、濃染持続しています。

T2WI　では淡い高信号
拡散強調では強い高信号、A DCは背景と等信号
肝細胞相ではしっかり抜けています。

しかも、辺縁には帯状の等信号そしてさらに
辺縁は低信号つまり
低、等、低の三層構造です。

そして選択肢は
1. 肝細胞癌
2. 細胆管細胞癌
3. 胆管細胞癌
4. カルチノイド腫瘍
5. 肝細胞腺腫
6. FNH
7. その他

です。

以上　回答は、後日発表です。

２．ハードディスクをスキャンするソフトウエアーが立ち上がり、、、

その日。いつものように　Web　をみていると
突然、
うん？　　ハードディスクチェック　をするための
ソフトウエアーが立ち上がった。

「あれ？」こんなソフトいれてたっけ？
と思ったときには　癖で
そのソフトをスキャンしてしまった。

すると、、、
あなたのハードディスクは　最悪の状況ですという
結果に

このとき初めて　う？　これっ てまさか

ウイルス？

でも、誰か知らない人のメールを開けたわけでもなく
自分から怪しいサイトにも行っていないのに
（たしかYou tube でビジネスセミナーを受けていた）

半信半疑のうちに
訳の分からない細長い枠でメッセージがタラタラタラ、、、、
と出てきてウザイ！

なんじゃこれ、、、、
そうこうしているうちに
左下の Windows mark の中スタート画面
で表示されるのソフトのリストがまったく見れない

バックアップのためにつないでいる
外付けハードディスクの中身も全く見えない状況に

とりあえず　その訳の分からないスキャンソフト
らしきモノの名称を
ネットで検索すると

やはり　ウイルス
かの有名な　”トロイの木馬”系のよう
これにやられている人は多いようで
対策が書かれていたり、諦めろと冷たいことを言う人あり

しかし、SM ART HDD で検索すると
あった。あった。
しかし、結局ウイルスがメインパソコンに
残りたくなかった私は

メインパソコンは完全に０からやり直し
念のため、空っぽになったメインのパソコンも
ウイルスチェックをかけ

外付けのバックアップHDをつなげると
見えない、まったく中身がない
調べてみると

”RogueKiller” という　ソフトがいいという
私は、無料はあまり信じていないので
いそいでいたため有料の６９００円の
ファイナルデータ　を購入

しかし、RogueKiller が
すべて見えるように直してくださったのに対し
ファイナルデータ　はそれができずに
（自分のやり方が悪い？）

つまり SMART HDD　にやられた場合は
もちろん　ウイルス駆除が行われたあと
RogueKller により　見えなくされたファイルを
見えるようにする　ということ。

それにしても悪質な　マルウエアー 　だこと。
（マルウエアー：悪いことをするソフトウエアーのこと）

教訓：　ウイルスはいつ襲ってくるかわからない
自分の大事なデータは全て外付けハードに溜め込む
バックアップをとって、それは取る時だけパソコンにつなぐ
そしてバックアップを取る前にはメインパソコンを改めてウイルスチェックする

以上　　　　先生もお気を付けて

さて、私の肩関節メンターの　佐志先生の
ホームページ訪問をおすすめします。

http://www.m-satellite.jp/ryuji_room/

今は、音声教材発売していませんが、近いうち
時間ができたら　再販予定です。

その際は、追加ビデオ　をつけることを予定します。

また、栗原先生の　胸部　音声　も近いうちに　公開です。

以上です。

イチロウです。

小雨の中での駅前の学会会場より、、、

緊急学会情報です。

JRSが義務づけている　必須の講習があり
これは専門医を更新するには必ずうけなければ成らない講習です。

3種類の項目があり　診断専門医は
医療安全／放射線防護
医療の質：診断（品質管理・IT・遠隔診断）
医療倫理

があり、放射線科専門医受験資格には
医療安全／放射線防護
医療倫理

が受講を義務が課せられました。

ちなみに今回の総会では
医療倫理　の講習会は開催されないようです。
どおりで探してもないわけです。

つまり、診断関係の先生にとっては
具体的には

金曜8:00 メインホールの教育講演１

土曜8:00 国立大ホールの教育講演14
医療の質：放射線科ITの基礎
土曜9:10 国立大ホールの教育講演24
医療安全１　安全管理

日曜8:00 メインホールの教育講演25
医療安全2 放射線被曝

がそれに相当します。
安全管理は１，２はいずれか一方でOK
と抄録　s46には書いてあります。

会員ICカードによる
出席証明の登録ができる様です。

ICカードによる出席証明手続きは
開始20分前から
開始されるようです。

ってことは　手続き済ませればOK???
とにかく開始20分前から開始後30分
までの50分間だけ　ICによる手続きが
あるようなのです。

ちなみに、ICカードを忘れても証明書は出るようです。

以上　手続きについては　抄録s46
必須講習の時間と場所については
抄録のタイムテーブルを参照してください。

必須講習科目は学会ホームページ

http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=989
で表を確認ください。

今日は、抄録をすみからすみまで
読んでいないけど出席した
専門医　あるいは　放射線科専門医受験資格者の
先生への情報でした。

イチロウ拝

水曜日の雨にも負けず　桜残存　EOBも残存

From:イチロウ 今日は晴れていますが、、、　明日は雨。 From イチロウ, medicaldirect.jp 学会会場より、、、 今日のラインナップ 早速学会　短報 ——————————————————- 会場に到着したのは、16:00 を少し回ったところだった。 地下駐車場は、混雑はしていないが、そこそこの駐車状態 出口に近いところに留めてしまう。 まだ、歩きたくない　という本能は　残っているようだ。 でも、いかん　と思いながら階段を駆け上がり地上にでる。 すると、見当違いな場所に出てしまい 大回りで　当日登録場所へ。 登録会場は、機器展示ホールのあるビルの右端 コンビニを右手に見ながら登録受け付けに 広い会場の左端手前が放射線科 医の登録場所だ。 そのやや奥左が技師さんの配列 もちろん自動集金システムである ここで参加登録費　13000円を機械に吸い取られ まん中にある机でネームプレートに名前を記入 そのまま、奥へ進んで取り敢えず　 無事単位修得となる ネームプレートをぶら下げ いざ、踵をかえして別棟の 会議センターをめざす。 今日の目的は会議センター3Fの303号室 さほど大きくはない部屋である。 診断：肝１　肝EOB－１　座長は村上先生（近畿大学） トップは、愛媛大学の女性の先生 3年間の間に　EOB と CTA, CTAP を施行した結節のうち CTA で濃染せず　EOB　高信号から等信号の結節の未来を追跡 抄録には20例36結節が、総会までの間に追加されて （昔　故 筑波の板井教授がよくないと指摘された 　抄録と演題との数の違い、結果の違いが路程） 結節数が変化している。 腫瘍径が大きくて、 肝細 胞相で高信号結節の内部にfocal low intensity?? なるごくごく淡い低信号部分が存在しているものが 将来多血化しやすい　との結果だった ただ、多血化率が 7/40=18% とかなり高いのが 問題にされていた。 頻度については最初に検討する結節径で 多血化の率が決まると思われるので 多血化の頻度を　結節径別に出すべきだったと 思われる。 これに関しては、三演題目に 山梨大学のしっかりとしたスタディ　が 報告されている。やはり、スタディデザインから 報告の仕方まで　完璧。 彼らは、肝細胞相で高信号を呈する乏血性結節 の未来をやはり　検討され 70例634結節が検討され　6結節のみ多血化 多血化率はわずかに0.9% さらにサイズのカットオフ値まで検討され 10mm という径　をだし 10mm以上では　1年あたりの多血化率は　1.3% 10mm未満では　　　　　同じ　　　は、わずかに　0.1 % つまり肝細胞相高信号の乏血結節については まず、おとなしいものと考えて言い　というもの いずれ、確実にペーパーになる報告なので 抄録を読まれることをお勧めします。 以上　短報報告でした。 イチロウでした。 ***EOBプリモビストの秘訣　3/31 終了*** 終了　検索エンジンからのみ メールマガジン 発行責任者：　イチロウ 連絡先：　http://www1.medicaldirect.jp/ メールアドレス：　image■■medicaldp.com(■■を@に置き換えてください)

From イチロウ, medicaldirect.jp
駅前のタリーズより、、、

今日のラインナップ
１．ついに登場！　蒲田敏文先生
２．大雪でも動ければ、、、
３．３月７日で佐志先生のキャンペーンページ閉鎖。３月３１日で市川先生ページ終了。

早速始めます。前回メルマガで IgG4関連疾患情報と言いましたが、その後の
蒲田先生のセミナーの強いインパクトのため、そちらから書くことにしました
ご了承ください。

１．２週前の金曜日のこと　蒲田先生が　金沢からいらっしゃった。

知り合いから非常に気さくな先生で、
バスケットボール部の顧問　だということを
聞いていたのです。

実際、学会でのご発表を聞いていても　そのきさくな
人柄がでている印象でしたが、、
いざ、お会いしてみないと　わからない。

さて、蒲田先生がどんな感じの先生かどうかは、
実はこれを読んでいる
先生には関心の全くない事でしょう。

なので、その講演　内容についてシェアーすることの方が
よっぽど重要と考えられますので
蒲田先生の人柄についてはいつの日か。

講演の題名は、”膵癌の画像診断”　で、
人によっては、えーー　今更ーーー　と
思われるかもしれません。

しかし、日本の膵臓癌の権威の講演の題名となれば
話は違ってくるのです。

イチロウ　が同じ題名で講演をやっても
誰が聞くかー　となってしまいますが。

さて、前置きはどうでもいいので　早く教えろ！
と言われそうなので　　始める事にします。

膵癌はその発生部位による　進展形式、予後
が大きく変わることはご存知でしょう。

膵頭部なら　閉塞性黄疸で見つかり、
膵尾部なら　発見が遅れて予後不良など
膵体部をあわせて　３つの　部位　あ、
さらに膵鈎部　で４つの部位

で考えておられるでしょう。

蒲田先生は、膵癌発生部位を
６つの部位に分けたようです。

うん？？　６つ？　あと２つって？？？

それは、Groove 領域と　膵頚部　です。

Grooveは　十二指腸と膵頭部の間の溝
に相当しますし。
「そんなのわかってるよー」　　はいはい。

では、膵頚部って？
膵頚部は、膵頭部の一番上部
つまり、膵頭部と膵体部の境界に相当します。

つまり、膵癌（以下PK）発生部位６つとは
膵鈎部、膵頭部、groove 領域、膵頚部、膵体部、膵尾部
の６つとなるのです。

この６箇所は、それぞれ進展様式や２次的に発生する画像所見
が異なっており、それぞれ特徴がある　というものです。

まず、膵鈎部から
膵鈎部癌は、胆管側に進展するよりも上下、内側へ進展する
特徴があるようです。

提示症例では、５か月前には数ミリ大の低吸収域で
指摘するのはとても無理な状態で
この時は別件受診。それが５箇月経過して
１cm　ちょっとの腫瘍に成長し、顕在化した症例や

９か月前には全く膵鈎部は正常で
９箇月後に明瞭化したもの　などが提示されていました。

上下に進展するというのは、上方は腹腔動脈、下方はSMAに
沿って進展します。

ですから、全周性にSMAや腹腔動脈を取り囲んだ
低吸収域を示したりします。

このような場合は、SMA浸潤している可能性が高まります。

また、膵鈎部のPKは、膵外に進展した場合の
画像パターンとして
膵鈎部にT2WIで鋸歯状の辺縁を示します。
まるで膵鈎部の端っこが刷毛ではいたように
なるのです。

逆にその所見を捉えることでPKはないかな？
とさがす必要が出てくるのです。

PKを探すためのキー画像としては
T2WI もいいのですが、非常に膵実質との
コントラストがつきにくく、検出は難しいことがあります。

したがって、見ていくのは　T1WI　FS　や　拡散強調像、ダイナミック膵実質相
ということになります。

まとめると、膵鈎部PKは、
膵周囲のケバケバ像（鋸歯状、多発線状構造）　に注目
SMA周囲の軟部組織　CTで言えば低吸収域に囲まれる像
など　内側と　上下方向に進展しやすい特徴を把握すること

となります。

次に膵頭部のPKですが、

ここで私が　注目したのは、というか蒲田先生自身が強調されたのは
CBD 壁の　リング状の濃染は　必ずしも胆管がんではない。

その横にPK が隠れていないか　さがせ！　というものでした。

さらに注目すべきは、イチロウ　の文献カンファランスシリーズでも
今度アップしますが、
等吸収域のPK　の存在です。

CBDがリング状に濃染し、膵実質相で等吸収域にみえるPKが重なると
どういうことが起きるかというと

膵癌の診断ではなく、
CBD　Ca.と誤診してしまう　ということなのです。

御提示されていた症例は
病理では、雪だるま　を　横に倒したような腫瘤
つまり

頭に相当するのが　CBDで
胴体に相当する部分が　PK　で
画像的には CBD Ca.のようでその内側に
膵実質相で等吸収域となる　PK　がいる（画像で見えにくいが）
という状況となるのです。

この場合は、文献でも言われているようにMRI
でもおぎなっていくことが　　必要となります。
CTのみでは見落としてしまうからです。

以上　ここまでで今日はこれ以上書くと
長くなるので　終わりにします。

２．大雪が　といっても　金沢や　新潟、秋田、北海道　などの雪国　に
住まわれている先生には　どうってことない話かもしれません。

しかし、雪が年に１－２回降る程度の環境に暮らしていると
それはそれで　テンションが下がります。
一言でいうと　大変　　なのです。

ですので、先週から　外のカンファランスに　参加する　と
公言していたのですが、　その日がちょうど雪に　ぶち当たりました。

だからこそ、あえて　行くことにしました。
つまり、雪が　都会　としては　比較的大量に降るような日でも
カンファランスに　あえて　２kmの道のりを
歩いていって　参加する　ことで

どんな場合でも　参加できない　言い訳を　最初から
消してしまったわけです。

大雪だから　参加できませんでした　と自分への言い訳
をしないようにあえてしたのです。

おかげで、参加しない場合は、大地震が来たり
２ｍ　の大雪で道路が寸断されたとか
がない限り行かなければならなくなりました。

って感じで
もし　いつも
自分にいい訳をして　物事を
継続していない場合

最悪な　状況下　であえて　頑張って行動してみること
をお勧めします。
その後、言い訳しにくくなりやらざる終えなく成ります。
っていうかやるのが簡単になります。

３．3月7日で佐志先生の　販売ページは閉じます。

理由：　①ホームページに掲載していても　もう誰も反応しないから。
ほぼ、手を挙げてくださった先生の半分以上の先生方が購入された
のでこのメルマガ読者には　これ以上宣伝してもしょうがない
と思ったからと
②キャンペーン価格もこれ以上継続は無意味（キャンペーンと言えない）
と思ったからです。
ですので、きっぱり　3月7日　中　に終了します。

3月31日　市川先生インタビューページも　終了予定です。

理由：　　もう同じページを4年も出し続けている。いい加減　終わらないと
あのときと状況は異なっている　と思ったからです。

以上です。

イチロウ　拝

さて、先生の診断は？

その原因部位はどこでしょうか？

静止画像を添付すると易しくなりますか？

非常に診断が簡単になりましたね。クリックすると拡大されます。

何が起こっているのか？

その原因部位は？

回答：

胃穿孔　症例で

穿孔部位は　胃穹窿部　で数mmの穴が

はっきりと見えています。

さて、先生の診断はいかがでしょうか？

ブログですのでお気軽にご意見を。

しかし、、、

まったくどなたも投稿されないので

がっかりです。易しすぎですか？

”神経鞘腫”

でした。

硬膜内＞硬膜外＞硬膜内外

の発生頻度

硬膜内発生のほとんどが後根発生

Schwannomas are well-circumscribed intradural or extradural or combined intraextradural tumors located on peripheral nerves or spinal nerve roots.

神経鞘腫は神経根に沿って、増大
硬膜貫通部位と椎間孔では、腫瘍がくびれて、
有名な砂時計型（あるいはダンベル型）を呈する

脊髄神経鞘腫を硬膜貫通部位、あるいは椎間孔との関連において、
以下の５型に分類するとわかりやすい。

それは

GroupⅠ 腫瘍全体が硬膜嚢内に存在するもの
GroupⅡ 硬膜嚢内外に伸展するが、脊柱管内にとどまるもの
GroupⅢ 硬膜嚢外に存在するが、脊柱管内にとどまるもの
GroupⅣ 硬膜嚢外に存在し、椎間孔を通じて脊柱管内外に存在するもの
GroupⅤ 硬膜貫通部位と椎間孔を通じて、硬膜嚢内から脊柱管外まで伸展するもの

Key words: schwannoma, 神経鞘腫、spine, 脊椎, intradural , extradural, intraextradural tumors, 硬膜内、硬膜外、硬膜内外腫瘍

新たにブログを立ち上げました。こちらに、メルマガに関する先生のご意見などのコメントお寄せ下さい