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駅前のドトールより
イチロウです。

いろいろ考えた末迷っていたのですが
来年の定年（3/31）を機に会社は閉じることにしました。
遅くとも2025年5月か６月頃には閉じる予定なので

それまではコンテンツ配信をいたしますが
おそらくですが会社終了とともに全てのコンテンツは整理する予定です。
有料はともかく、無料のコンテンツはかなりの量があるので
いっぺんに整理はできないでしょうけれど、、、

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メルマガ読者の先生はこちらから

定年しても病院には遠隔読影室を作っていただいた手前
残るつもりではいます。
ただ、健康的な理由により
この事業はこれ以上続けていく自信が今のところなくなってきたので
とりあえずはやめる　ということです。

何度もやめるやめる言っておきながら　辞めなかったじゃないかと
ツッコミが入りそうですが、今回は本気です。

これまでたくさんの先生方に来訪いただき、ありがとうございました。
まだ、今終了というわけではないので　とりあえず

一昨日の回答から
７０歳代の男性ですが、いきなり初診時巨大腫瘍で初見となると
いろいろな要素が絡み合ってしまって診断が苦しくなる物です。

しかし冷静にみて最大の特徴が認められていることがわかります。
それはT1WI dynamic でみられる、モザイクパターンです。
つまり、腫瘍の中に腫瘍らしき構造が見えたり、隔壁様の構造があったりすることです。
これらの所見は、HCCの特徴だということです。

隔壁ができる理由は　もともと被膜を持った腫瘍が隣同士で存在して
それが癒合していく機序
一つの腫瘍の内部に複数個の別の分化度、大抵はより低分化のものができ、
それらが被膜を形成していくことによりできる機序
被膜を持った腫瘍が被膜外に進展していき、新たに被膜を形成する機序
というように３通りの形成機序があります。
機序は異なれど、隔壁形成の基本は　被膜　です。

そしてその被膜を作る原発性肝腫瘍は　HCC　が代表例です。
この腫瘍はT1WI 脂肪抑制で広範囲に出血をきたし、T2WIでは結構高信号（私はこれで粘液性の肉腫系の混在を疑ってしまいました。）を示しており
内部の性状をかなり修飾してしまい、本来多血性であるべきHCCが
HCCらしさを失っています。それに目を奪われてしまうと
一体なんだろうということになります。

冷静になって各種の悪性腫瘍の特徴を再度思い出すことで
正解にたどり着ける可能性が出てきます。

最終的には肝左葉切除が施行され
肉眼的には赤色充実性、被膜様、隔壁様構造がみられ
組織学的に類円形・腫大核を有する肝細胞類似の異型細胞が偽腺腔形成の
目立つ索状増殖する中分化相当のHCC　とのことでした。
壊死や出血がかなりみられるとのことです。

ただ、部分的に腺管状、癒合腺管状に増殖する腺癌成分を認め
肝細胞癌と肝内胆管癌からなる混合型肝癌　という病理回答でした。
そう言われても混合型かどうかはかなり画像診断は難しいかもしれませんね。

ちなみに検査データも　AFP が 11,574 ng/ml と著増していました。
PIVKA II は87 mAU/ml と増加。

以上です。
今日もメルマガご購読ありがとうございました。

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駅前のドトールより

イチロウです。

（アイキャッチはドイツのエルベ川の風景です）

知人の部長の話。
彼の部下で寡黙すぎるDr.がいるそうです。
朝　おはようございます。と言ったきり
夕方、無言でペコリと頭を下げながら帰るまで
一言も同僚と話をしません。

ウルトラCがつくほど寡黙です。
話しかければ、質問には回答しますが、
話がそれ以上膨らんでいくことはほとんどありません。

ただ寡黙な性格と考えて割り切ればいいのですが、
それでもその部長さんはストレスを感じるそうです。
というのも、、、

*＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊*

ある日のこと部長さんの彼は午後に外勤の予定でした。
しかし、午前中の朝に血管造影が入ってしまい
その寡黙な部下に任せよう（実行部隊は他科の慣れているDr.が施行できるので
画像的な意見だけ欲しいとのこと）と思いましたが
今ひとつ自信がないというか　あまりやりたそうな
そぶりを見せず、結局　部長の彼が残ることにしました。

残ることは責任者ですから、特に嫌ではなかったようですが
終わったのが１６：００頃になってしまい予定より４時間以上も
外勤へ行くのが遅れることになりました。

部長の彼が　じゃそろそろ行っても大丈夫かな？　と言って
外勤に行こうとしたら、通常通りの帰りの挨拶の無言ぺこりだけでした。

？？　と違和感を感じたようです。この状況想像してみてください。

また、彼のためにいくつか気を利かして部長が稼いだ研究費で物品を買ってあげても
すいません。ありがとうございます。という言葉はなく
またも？？？　お前って寡黙なだけ？　という疑惑が湧いてきました。

その後も休みを取るのにもスケジュール表に書き込むだけ書き込んで
取る前も、とった後もなんの一言もありません。
部長の彼はこれ以上のストレスはきついのでどうしたもんかと、、、私に愚痴りました。

ちなみにその彼は遅刻もしませんし、
朝（おはようございます）と夕方（無言ぺこり）の
挨拶はちゃんとしますし、読影も真面目にやります。
先生はこんな部下持ったことありますでしょうか？
また、彼（部長）に何かその部下取り扱いのアドバイスありますか？

さて、彼の相談事はプライバシーにも関わるのでこれくらいにして

今日は、別の部下が相談してきた1例です。
私が肝の専門であることを分かった上に悩んで相談してきました。
彼は若いですがほとんどの症例は自己完結するので珍しいなという感じでした。
当院では肝腫瘍はどちらかというと珍しいので無理もありません。

７０歳代の男性で　腹部膨満感で前医を受診して
腹部腫瘤をふれて、当院にその１０日後に紹介受診となりました。

肝細胞相　動画

先生はどう診断されますでしょうか？
私は完全には回答できませんでした。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。
イチロウでした。

PS. 締め切りは金曜日です。

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何を今更　EOBなんて勉強するんですか？

もいかがですか？

イチロウです。

一昨日の症例、回答します。

（アイキャッチ：世界自然遺産　知床）

自分ではさほど経験しているとは思っていなかったので
すごいスピードで読影し、若い割りに経験値が高く
よく勉強している同僚に聞いてみたところ
経験がない　と言われ、

そうか、やっぱりそんなに高い頻度では出てこないんだなあと
思い、提示してみました。

回答は、、、

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メルマガ読者の先生はこちらから

膀胱壁内脂肪　です。
患者さんは82歳の男性で、単に慢性腎不全で通院中で
腎尿路の形態評価目的に単純CTが撮影され、

おやおや？　一瞬、気腫性膀胱炎か？　まずい
と思ったのですが、熱も何も症状がなく
ルーチン的に撮影されていたもので、おかしい
ということで

実は、空気ではなく、脂肪なのではないか？
と思い直し、日本語で検索しましたが、
出てきたのが放射線科医がX でつぶやいていたものでした。
彼は状況証拠のみで、問題ないもと思います。と言っていたのですが
もちろんそれでは納得ができず、Pubmedで掘り下げてみたのですが

論文はさほどは出てきませんでした。
１つは

Kriegshauser JS, Conley CR, Hentz JG. Bladder wall fat on computed tomography with pathologic correlation. Clin Imaging. 2013 May-Jun;37(3):509-13.
で、
非造影CTによる連続患者200例をレトロスペクティブに調査した結果
なんとびっくりすることに30人、15％にもこの所見があり
男性に多く、過去に結石を呈したことのある患者に有意に多くみられたとのことでした。
病理学的には脂肪の存在場所は粘膜下だったようです。

抄録で、結果と結論が異なるので、論文を取り寄せないとわからないですが
結果では尿路感染症が有意に少なかったとありますが、
結論では逆を述べているので、これは信用できません。

一方、もう一つは
Thickman D. Fat within the wall of the urinary bladder: computed tomographic appearance. J Comput Assist Tomogr. 2009 Sep-Oct;33(5):695-7.

で、いわゆるJCAT で、かつてはRadiology、AJRに次ぐ比較的放射線科の中では
権威ある雑誌だったもので

23人の膀胱壁の脂肪がある症例のレビュー論文です。これでは症例の90%が男性で
非造影検査で８０％以上が確認されており、有病率は２％未満だったと報告されています。
前記の論文と一致しているのは男性に多いことでした。
有病率は前記論文ではかなり日常臨床とかけ離れた有病率でしたので
２％未満というのは経験値に近いかもしれません。

今回提示の症例も男性であったことは論文と一致しています。

また、Radiopedia を見に行くと他にも論文が提示されており、
Philip AT, Amin MB, Tamboli P, Lee TJ, Hill CE, Ro JY. Intravesical adipose tissue: a quantitative study of its presence and location with implications for therapy and prognosis. Am J Surg Pathol. 2000 Sep;24(9):1286-90.
では、

この論文は病理学の論文であり、脂肪織の存在からpT1かpT３かを診断する際
膀胱壁に脂肪が存在していることを認識していないと
周囲の脂肪織に腫瘍が存在すると誤って判断してしまい
実際にはpT1なのにpT3と過剰評価をしてしまう可能性があると戒めています。

そのため、膀胱壁内には脂肪織が存在していることを知ることが重要で
実際標本を分析した結果
脂肪組織は膀胱壁の粘膜固有層と筋層に頻繁に存在していたと述べています。
特に深層 (外側) 筋層の筋束が膀胱周囲脂肪組織と無秩序に融合しているため、
膀胱周囲脂肪組織と深層 (外側) 筋層との区別は通常不明瞭であるため
実際は膀胱壁の脂肪織に腫瘍が存在するだけなのに、周囲脂肪織に浸潤していると
病理では勘違いするので、注意を喚起しています。

つまりこの論文では病理学的には膀胱壁内の脂肪はかなりの頻度で存在している
と言っているわけです。画像との対比がないので、実際のCT上の
頻度とは違いますが、病理学的にはpT1 と pT3と間違えてしまいそうになるほどに
膀胱壁内には脂肪が存在していることの病理学的に証明している論文です。

また、症例報告ですが、膀胱壁内脂肪の75 歳男性の報告もありました。以下
Patel RR, Javors BR. Intramural vesicular fat–an uncommon CT finding. Clin Imaging. 2012 Jan-Feb;36(1):75-6.
他の脂肪性の所見と間違えないようにと言っています。

以上、意外と論文が少ない
膀胱壁内脂肪織の症例について提示しました。
臨床的意義は少なく、病理学的には膀胱粘膜固有層と筋層に頻繁に存在するもので
男性に有意に多く、尿路結石経験者に多い　有病率は２％未満
というものでした。

まずは、気腫なのか脂肪なのかを判断することが必要ですが
よくよく見ると気腫性膀胱炎の空気は結構派手なので
数例見れば、見間違えることはないと思います。
また、脂肪の方は無症状なので、これも重要でしょう。

以上、イチロウでした。

イーパイ今回は申し込みの先生が少ないようですが、、、今日が申し込み最終日です。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約4週間(土日祭日10回)見放題企画 9月募集

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

駅前のドトールより
イチロウです。

(アイキャッチ：インドネシアの東ヌサトゥンガラ州ラブアンバジョ）

以前、腹痛/下痢が結構な頻度で起こるようになり
ここ数年はかなり苦しんでいました。
そのサイクルも短くなっていたので
整腸剤とか下痢止めとかに頼り切って治していたを見ていた
妻に大腸検査してみたらと言われ

近医を受診し、イリボーという過敏性大腸炎の薬の投与で
すっかり治ってしまいました
しかし、薬をやめるとまた、同じようになってしまい

以前受けて結構辛かった経験から
渋っていた大腸検査をついに来週受けることにしました。
同時期に行なった血液検査で貧血も見つかり
大腸検査は絶対に受けなければならない検査となった次第です。

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なので、メルマガもとりあえず、検査次第ですが
今週で一旦終了となるかもしません。

気を取り直して、今日は昨日と似たような症例を提示します。
82歳、男性で、腎臓内科からのオーダーです。
いかがでしょうか？
症状などは今回はあえて、提示しません。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。

イチロウ拝

9月1日から28日見放題企画　イーパイ募集。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約4週間(土日祭日10回)見放題企画 9月募集

駅前のドトールより
イチロウです。

今月 中頃やっとのことで
遠隔読影室と病院とのPACSが接続することができました。
当初予定は6月中旬がどんどんずれ込み　7月末に接続予定が
どうしても病院とつながることができず、
紆余曲折の後
なんとかお盆明けに接続できました。

先週試しに読影を1日やってみました。
もちろん他には誰もいないので一人ぼっちでしたが
読影の遅延などは一切なく、自分の病院でやっているのと
なんら変わることがありませんでした。

カルテは病院のカルテを見に行くという仕様で
見ることができ、書き込むこともできますが
PACSとカルテとは当然ながら連続性はありません。

この先定年後どうしたら１時間以上もかけて遠い遠い自分の病院に
通っていけるだろうかという不安感が
かなり解消されたのでした。

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味を占めて時間外仕事にもかかわらず運動を兼ねて
土曜日徒歩で遠隔読影室へ行き
１−２時間ほど仕事をしてしまいました。

さて、昨日の症例ですが、
放射線科医には簡単だったと思いますが、
放射線科医がいない日に読影を行なった外科医が
腹腔内遊離ガスということで開腹までしたのに
消化管の穿孔部位が見つからないとのことで
出勤してきた放射線科医にたづねてきたという症例でしたが

実際は、気腫性膀胱炎だった症例です。
気腫性膀胱炎から膀胱壁の穿孔から腹腔内に
遊離ガスが漏れ出たものでした。
開腹術中写真では膀胱の壁がボコボコしているのが
見受けられました。実際には大きな穴などは特定できていません。

Pubmed でemphysematous cystitis　で検索すると474件の結果が出ますが
emphysematous cystitis, pneumoperitoneum, あるいは　peritoneal free air
で検索するとたったの8件となってしまいます。

8件のうち人間でかつ、関連していると思われる文献は3件しかありませんでした。そのうちのMurataらは

Murata Y, Matsuo Y, Hiraoka E. Successful Conservative Management of Emphysematous Cystitis With Pneumoperitoneum: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023 Aug 19;15(8):e43769.

では14 例の報告をまとめていますが、14 例中11例が女性で、
本症例も女性
平均年齢は74.5歳で　50ー99歳であった。
14例中報告された12例のうちショック状態は4 例で意外に少なく7例は
循環動態は安定し、1例が頻脈でした。当症例も循環動態は安定。
腹部所見も　記載なしが3例、下腹部の圧痛ありが4例、筋性防御ありが3例
腹膜刺激症状なしが4例　でした。
腹水は　記載なしが３例、腹水ありが5例、腹水なしが６例
外科的検査が行われたのが9例でそのうち
膀胱穿孔があったのが4例でした。外科検査施行せず画像で膀胱穿孔が判明したのが1例
手術したのに膀胱穿孔が確認されなかったものも5例認めています。当症例も同様です。
予後としては報告のあった13例のうち11例は生存、2例は肺炎や膀胱破裂で死亡された。
当症例も予後良好でした。

竹林らの日本語の報告では　日臨外会誌 72, 782-785, 2011でも
腹腔内遊離ガスを伴う非穿孔性腹膜炎を呈した気腫性膀胱炎の1例　として報告されていますが
気腫性膀胱炎は本邦で60例の報告があるが，腹膜炎をきたしたものは3例で、
自験例のように膀胱の穿孔，破裂を伴わない腹膜炎の報告はないとして
報告されています。

以上、気腫性膀胱炎に腹腔内遊離ガスを伴った稀な症例でした。

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駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチはシンガポールのマリーナベイサンズの夜景です。）

デジタル化の進化は周りでひしひしと押し寄せています。
自分でたまに休みの日にビールなどを買いに行く時は自分で購入したものだったり、
ビール券を持っていたりするので、自分でレジをすることが多いです。
というか、定年近いので、スーパーのレジにも慣れた方がいいなと
思っていたのでやってみたところ

やはり最初は戸惑いました。
どこにスキャンの場所があるのか？　ということとか
支払いはどうするとかのボタンの位置が瞬時に分からなかったりします。

先日は一ヶ月ぶりくらいに百円ショップ（○ソー）に行ったら、
セルフレジ一択となっていました。４つのセルフレジに分かれていますが
自分で商品を（レジ打ちの人のように）スキャンしなければなりませんでした。
商品を慣れない手つきでバーコードを探してスキャンしながら、
「これ、レジバイトしてるんじゃね？」とか思ってしまいました。

その割に商品は値上げしているのはおかしいなあと
思いながら、遅いながらもなんとかトラブルなく会計できました。
しかし、ある時妻のいない平日に休んだ時

す○やで牛丼を注文しようとし
ちょうどJAFから送られてきたクーポンをスキャンしたのですが、
全く反応なく、期限も切れていないにもかかわらず、使うことができませんでした。

それだけではなく、す○やの牛丼メニューは牛丼を選んでから、トッピングではなく
よくあるトッピングのものは初めからメニューにあったりして
ただの牛丼から入ってしまうとトッピングを選べずに
止まってしまうという状況に陥っていたこともありました。
その日は3回目だったのでそれはできましたが、

隣の高齢者の女性の方は
買うのにかなり苦労されていました。
後ろに若者が並んでいて、若者に聞いたりもしていました。

こんなふうにどんどん新しくセルフレジが押し寄せてくるようになるのでしょう。
でも、そのうちカードかなんか登録しておけば、
自動で店を出ることができるようになるのでしょう。

最終的にはレジ打ちの人間は０の時代が来るのは近そうです。
今は過渡期なので我々がやる手作業が増やされて、苦労しているのかもしれません。

さて、今日は膀胱の症例ですが、
今日ご提示の症例１はとても問題が簡単に見える？のですが、
80才台女性。緊急手術を行なっていて
穿孔部位が不明とのことで専攻医の外科医から電話がかかってきました。
どう答えれば良いのでしょうか？

３ヶ月ぶりにイーパイ募集いたします。

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よかったらどうぞ。募集締め切りは土曜日とします。

今回は日曜朝閲覧スタートです。

駅前のドトールより
イチロウです。

（アイキャッチ画像はマチュピチュ）

給油口問題は一瞬で解決してしまいました。いや、買取業者ではなく
その２週間後にディーラーから突然電話があり
給油口が押すと開くための装置アクチュエーターが手に入ったとのこと

一瞬、車を給油口問題を抱えながら高値で売ることができず
なんでこのタイミングでアクチュエーターくるかなあと思ってしまい
嬉しくなかったので、ディーラー側は喜んでもらいたくて店が開く前の
9:30 に電話してきたのに
「あ、あ、そうですか、、、」　という対応になっていました。

ウクライナ戦争で作られなくって200個も注文が滞っていると伺ったので、
遅くとも三ヶ月はかかるかなと思っていたから売ったのに、、、

タイミング悪すぎーーと思った次第です。

それはさておき、先生にはかなりどうでもいいことなので
先週の回答をしたいと思います。



まず、CTの冠状断、横断像では金属であることしかわかりませんが、
スカウト画像で２つ金属が存在することがわかります。
しかもその２つが同じ形状をしているように見え、
金具と金具の間を一本の線状の構造物が結んでいることがわかります。
６１歳とはいえ、女性ですし
サプリメントを飲んでいるということから
健康志向のある女性ということが推察されます。

２つ同じもの、という点で金属であることから
入れ歯ではないし、PTPでもなさそうです。
そうなると形状から推察されるのは　

ピアス


ということになります。

ちなみに一緒に飲んだサプリメントは　　真央ちゃん
いや　真の生　とかいて真生　MAO というものだそうです。
初めて聞きましたが

ホームページを見ると
シャケ（鮭）の白子から採取したDNAに加えて、共に働く酵母由来のRNA（リポ核酸）を
バランスよく配合したサプリだそうです。

シャケの白子には蛋白、ビタミンD、ビタミンB12, ミネラル（鉄、亜鉛、セレンなど）、オメガ3脂肪酸など成分を見ると、体に良さそうなものが多いと書かれています。

例えば
12週間継続して摂取した場合、有意な副作用なく、脂肪肝改善作用および抗肥満作用が期待できることが実証されました。
Takahashi Y, et al. Dietary supplementation of deoxyribonucleic acid derived from chum salmon milt improves liver function in healthy Japanese individuals: a placebo-controlled, randomised, double-blind, parallel-group clinical trial. Food Funct. 2022 Sep 22;13(18):9383-9390.

のがあるそうです。
他にもあるよう（salmon miltでの検索で81件ヒット）ですが、
ここでは趣旨がずれるためこれ以上は述べません。

以上です。
今日もメルマガご購読ありがとうございました。

駅前のドトールより
イチロウです。

世界遺産　以下

Loire Valley, France – August 13, 2022: Chateau (castle) de Chenonceau.

私は腸が弱く、若い頃からよくお腹を壊してしました。
40-50代は比較的落ち着いていましたが、
60才台になって、（また再燃し）ぶり返してくるようになり
年に数回腹痛で苦しむようになりました。結局昨年は3回ほど
腹痛を生じると、２−３週間　元の食事に戻れません。

なぜなら、食べるとお腹が痛くなってしまうからです。
で、液体ばかりを飲んだり、おかゆばかり食べる毎日になります。
そうこうするうちに治ってきて、なんとか普通の生活に戻れます。

１昨年はあまりに治らないので自分の病院に休みの日にCTを撮りにきました。
しかし、目立った異常はみられず、
アセリオ投与ののち、自然軽快していき、
数ヶ月から半年後に同様のことを繰り返すという日々でした。

ついに今年になって、まだ、半年もたたないうちに3回も同じことが起こり
いよいよ、見かねた妻が、、、

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メルマガ読者の先生はこちらから

内視鏡とかやったら？　素人判断ばかりして良くないじゃない？と
医者の私に向かって言いました。
いつも素人両方で、おかゆばかりの毎日に妻も心配してくれたのです。

２週間前ついに決心して、町医者の門を叩きました。
下のことなので、やはり自分の病院受診はしたくなかったのです。

主治医の開業医の先生は、内視鏡はどうされますか？　と聞かれましたが
もし、このような場合、先生の処方を受けてから、
治らなかったら、内視鏡を受けます。　と言ってその場をさりました。

先生の処方箋を見ると、、、
ビオスリーではありませんか。これは数年前から腸内細菌を善玉菌で埋め尽くして
直そうとする私の素人療法と全く同じでした。
少しがっかりしたのですが、よく見るともう一種類薬が出ていました。

実はその薬を飲んだ翌日から、あっという間に症状が緩和、軽快してしまったのです。
さて、その薬とは？

あ、またくだらない私の話をしている場合ではありませんが、
今日は淡白な１例を提示して終わろうと思います。

異物をなぜかサプリメントと一緒に誤飲してしまった６０歳代前半女性
の1例です。
異物が流れてしまった部位と異物の正体を診断してください。小さい画像ですが、想像力を働かせてください。

今日もメルマガご購読ありがとうございました。
イチロウ拝

今日で、イーパイは締め切りです。２０：００で締め切りますのでよろしくお願いします。

Easy PI-RADS v.2.1 イーパイ2024年 動画約4週間(土日10回)見放題企画 6月後半募集

駅前のドトールより
イチロウです。

今日は世界遺産はアイキャッチでは小さくてショボく見えるので大きいものをいかに添付どこでしょう？

トラカイ城をドローンで空撮したところだそうです。写真はistock photo で購入したもの。

給油口問題を解決してくれたのはなんと
ディーラーではなく、買取業者でした。

今回自分の車はこの給油口問題があると
どんな状態になってしまうのだろうと危惧してはいるものの
6万キロ以上も走っていたので、下取り価格は結構下がってしまうのでは
という恐ろしさもあったので、

解決しない状態で今めちゃめちゃコマーシャルをうっている
MOTAに登録してみました。するとなんと翌日（日曜日）の夕方にならないと
査定額が出ないとのこと。

待ち切れないので、ナビくるに登録したところ
（予想通り）とんでもない件数の電話がかかってくることになりました。
数件は、絶対に査定額の概算すら言わず、なんとしてでも実車査定をさせようと
迫りくるのですが、一社だけ、概算査定額を提示してきて、
さらに、上記給油口問題は簡単に解決できると　言い放ったのです。

そんなばかな、M車はウクライナから来るのを指を加えて待つしかない
と言っていたのに、、、

どうやら、彼ら買取業者は自社で中古車として整備して販売するので、M車純正のアクチュエーターに
こだわる必要がなかったのです。もう一つ自宅から数kmのところに
実店舗を構えていて、そこの営業マンが電話をかけてきたということです。

そして最大重要だった事は、JPUC にその業者が加入していたことでした。
JPUC は日本自動車購入協会の略称で、要は　中古車販売、買取業者から
悪徳業者を排除して、業界の健全化を目指す団体とのことです。
ちょうどレクサスを売ったのに入金されずに困っていた友人が
その知り合いの弁護士に相談したところ、その業者がJPUCに入っていれば問題解決は
早いのになあ。と言われていたのを　以前聞いていたからです。

もし、先生がお車をどこぞの業者に買い取ってもらう場合、JPUCに加入しているのか
ということも信用情報の一つに入れてみてはいかがでしょうか？
いくら大きい会社と言っても、Big　なんちゃらのような元悪徳業車もいたことですし。
会社の規模のみではもはや信用ができない時代です。

ちなみにBigなんちゃらは今はWECARDS　に社名が変わっていて
伊藤忠商事、伊藤忠エネクス及びJWP　３社出資で
社長は　元伊藤忠商事の執行役員である　田中慎二郎氏が就任されています。

話が長くなりましたが、車に興味のない先生には申し訳ありません。
一昨日の50才台女性の左下腹部痛、嘔吐の症例ですが

普通に放射線科医が冷静に画像を主体にしてみれば何も診断は誤ることのない症例です。
左後腹膜に淡い不均一な高吸収域がみられており、今回はキーフィルムのみですのですぐに見つかりますが
多数のスライスであっても後腹膜出血と認識できれば、その目でちゃんとスライスをめくりさえすれば、動脈出血を見つけることができるはずです。

左腰動脈からダイナミック造影早期相で造影剤の血管外漏出像が確認できます。
つまり後腹膜にいきなり出血した症例です。

どうして？　と思ってしまうかもしれませんが、特段外傷などの病歴がなくても
このような状態を呈する疾患といえば
そうです。この方は、フォンレクリングハウゼン氏病の診断が既にされていた方でした。

一般社団法人日本医療安全調査機構の2014年２月のPDFに
フォンレックリングハウゼン病における血管破綻のリスク　と題して症例報告が提示されています。
https://www.pmda.go.jp/files/000143739.pdf

【事例の概要】
フォンレックリングハウゼン病患者の腎動脈瘤破裂に対して腎摘出術を施行。腎臓の摘出に続き、 腎および尿管摘出部の血腫除去を始めた直後に、切開創の最下部(腎摘出部から離れた下方)より突然の大量出血あり。下大 静脈等からの出血を疑い用手圧迫等により止血を試みたが、出血部位の同定が困難で止血不能な状態となり、血圧が低下し失血死に至った。解剖結果より、出血は下大静脈の破綻によるものであったことが明らかになった。

と報告され、 フォンレックリングハウゼン病患者の手術や侵襲的処置等を実施する 際は、「血管の脆弱性」を認識した対応をするように。と警鐘が鳴らされています。この血管脆弱性を肉眼的に判定することは困難であり、動脈、静脈を問わず止血不能な状況に至 る可能性がある　と書かれています。

なかなか、Pubmedを検索しても
von recklinghausen’s disease, retoroperitoneal hemorrhage
のキーワードではマッチする件数が少なく、マッチしても古い文献が多いようです。

von Recklinghausen病 に合併 した動脈 自然破裂 による 後腹膜出血の1例
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjaam1990/14/2/14_2_62/_pdf

も1990年の日本語論文であり、

巨大後腹膜血腫を呈したvon Recklinghausen 病の１例
日泌 尿 会 誌,89巻, 10号, 1998年: 846~849
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpnjurol1989/89/10/89_10_846/_pdf/-char/ja

でも1998年です。von Recklinghausen病 に合併 した動脈 自然破裂 による 後腹膜出血の1例 にはタメになる話が書かれており、
本疾患特有の動脈自然破裂の機序として
(1)中膜 に神経線維腫が直接増殖し血管が脆弱化する,
2)神経線維腫が動脈の栄養血管を圧迫し虚血により血管壁が部分的に脆弱化する
(3)内膜での紡錘細胞の増殖により中膜が菲薄化し弾性板が脆弱化する説など が提唱されている。
当院の症例のように神経繊維腫や動脈瘤などがない場合、３）のような動脈破綻原因は、弾性板の脆弱化が原因と考えられ、手術を安易に行って止血困難となる場合もあると書かれており、一般社団法人日本医療安全調査機構の提示例はまさにその1例です。手術が施行され,止血操作を試みたにもかかわらず血管壁が脆弱なために出血を制御できず救命できなかったものが3例 あったと1990年の日本語論文の考察でも書かれていました。

ではいったいどうすればいいのでしょう。
まずは、急性腹症、あるいは当院でさらに以前に経験した特発性血胸症例などの
外傷が特段ないにもかかわらず、血腫があって、von Recklinghausen病の既往歴がある場合
血管脆弱性に伴った特発性出血の可能性を疑って、緊急血管造影による止血を
行うことかもしれません。安易に開腹をして、脆弱血管を止血しにいくと、止血が困難となりうるからです。（血胸の場合は、ガーゼパッキングなどもあり）

その為にはできるだけ早くCTダイナミックでの診断が必要と考えられます。
とはいえ、２４時間３６５日一般病院の放射線科医が待機するのは困難ですので
緊急でそのような体制の整った大学病院に診断がついた時点で送ることしかないかもしれません。

今回の症例は約10時間後にIVRが施行された為、止血には成功しましたが、
残念な結果となってしまいました。

以上イチロウでした。
本日もメルマガご購読ありがとうございました。

PS. 6月第二弾募集します。

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駅前のドトールより
イチロウです。

（世界遺産：ライトアップされた姫路城）

２週間前のある日
そろそろ　ガソリンがなくなりそうなので残り100km走行可能なところで
念のため給油しとくかと家の近くのいつものガススタンドによりました。
車から降り、ENEOS のスマホのQRコードをかざし
リッター７円引を確認したのち、

いつものように何も気にせず
給油口の蓋をポンと押したのですが、、、いつものように開きません。
何が起こったのかわからず、何度も何度もやりましたが
全く開くことがありませんでした。

あまりにガソリンを入れようとしない
怪しい人間に見えたので、その場を離れて、自分の借りている
外おき駐車場に止めて、再度同じように給油口を開いてみました。
しかし、、、開きませんので　あきません（一応ダジャレ）

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JAF　も呼びましたが、破壊するしかありませんね　というので断り
月、火がディーラーが休みなので、翌日　黄色い帽子に行きました。あ、
イエローハットです。しかし、３秒で　開けれられません。と言われました。

仕方なく、その日は電車で１時間半以上かけて出勤し、翌々日
木曜日に半日休みをもともと取っていたので　ディーラーに伺うと
なんと！　　給油口を開けるための部品　アクチュエーターというものが
壊れているとのこと、しかもしかも　この部品が全国で
200個も待ちをしているとのこと　いつ入荷するかも未定　というのです。

どうやらウクライナの戦争が原因で
そこで作られていたアクチュエーターが商品供給に追いついていないようなのです。
実は、別の中古車に乗り換えるためにその販売会社に　待っていてもらっていたため、
私の車が下取り、あるは買取業車に買取に出せない、つまり別の車に乗り換えられない
という状況になってしまいました。こんな単純な部品1個のために、、、？
念願の探しに探していた車（１ー2年越し）で超低走行（890km程度）の車に出会えた
というのに、、、

続く。

さて、こんな私のどうでもいい話には付き合い切れないでしょう。
本日は、恥ずかしながら、当時（７−8年前）救急医の初期判断が悪く？というか
画像が読めなかった？　ために
対応が少し遅れてしまった残念な症例を　改めて反省例として提示します。

５０歳代女性　が左下腹部痛　と嘔吐　で当院を受診されました。
手術歴はなく、ある既往歴がありました。これは今回は伏せておきます。
救急医はどうやら、膿瘍と腫瘍と迷ったようです。受診は夜中23時頃です。

血圧は83/56 と低く、HRは９６と頻脈でした。
WBC 19,600, Hb 10.5, PLT 17万
救急医は、外科医にもコンサルトして　膿瘍あるいは腫瘍破裂の可能性もあるとのことでしたが、
昇圧剤　などで朝まで様子を見ました。

早朝（7時半頃）、私は前日の当直帯の新しいものから読んでいきましたが
特段、救急医から上記症例についてコンサルトがなかったため
上記症例の読影に当たったのが9時頃になっていました。

見た瞬間に　その前の晩の当直医に電話して
この既往歴なので、この可能性があるといいました。

さて、先生ならいかがされますでしょうか？
放射線科医としてできることは何だったのでしょうか？

イーパイ6月第二弾の募集をいたします。6月２１まで募集します。
6月22日から7月20日まで、土日は10日あります。
よかったらどうぞ。

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