松本先生申し込み開始　　イチロウがIVR手順を書いていいんでしょうか？　

駅前のドトールより
イチロウです。

今年はセミナー準備で
確定申告ができず困っています。
今年から電子的に手続きできるように
IDとパスワードを以前休みをとった時に取得しておいたことも
油断している要因かもしれません。

先生は確定申告されましたか？

さて、昨日　急性？というか亜急性の経過で
虫垂炎の診断がくだされ、
膀胱直腸窩の膿瘍をドレナージして欲しいとの外科医からの
ご依頼を受け、

イチロウもまたまた、久しぶりなのですが
CTガイド下膿瘍ドレナージ術を施行しました。
久しぶりでもやはり自転車の運転と同じなのか
体が覚えていました。
でも、助手に着くはずの若手はIVRの経験値が
少なく、手順を教えるところからやりました。

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もう、下の添付図の中に記載してしまったので
改めて書くほどではないのですが、

①シート状のマーキングを穿刺予定の皮膚面に線が縦になるように直接添付し固定してスカウト像撮影
②撮影されたCT横断像から適切なスライス面を決定し、どのマーキングを穿刺点とするかを決め、そのスライス面の位置情報をもとに実際の患者さんの皮膚面にマジックでマーキングする
③23Gの麻酔針でテスト穿刺して刺入部に問題ないかを確認。この時、腔内まで穿刺できる安全な予定距離を測定しておく。
④実際に（ 18Gの外筒内を035のアンプラッツガイドワイヤーが通過できることを確認した）穿刺針で穿刺。膿瘍腔手前でルート確認。方向修正後、⑤問題なければそのまま膿瘍腔内までの安全な距離まで刺入する。
⑥膿の排泄（膿瘍臭がする）を確認したのちアンプラッツガイドワイヤーを抵抗のない程度に膿瘍腔内にぐるぐると挿入
⑦ピッグテールカテール（10F）を留置。
⑧、⑨しかし、矢状断、3D画像では先端の位置が悪く、患者様にうつ伏せになっていただかないと十分なドレナージができない。先端位置の修正が必要なことがわかる。

カテーテルの修正
❶再びカテーテル内にアンプラッツガイドワイヤーを挿入してぐるぐる巻きにして重力側・肛門側をそれが通るようにした。
❷ワイヤーの先端は比較的肛門側の重力側に位置することを確認。
❸、❹、❺アンプラッツガイドワイヤーに沿わせてできるだけピッグテールのドレナージチューブを挿入したのち、アンプラッツガイドワイヤーを抜去してチューブ先端を肛門側、重力側に位置させたことを確認。これにより患者さんが仰臥位に近い体位でもドレナージが可能
❻調整前の3D画像と比べると違いがよくわかる。

となり、めでたしめでたしでした。
穿刺ルートの関係から患者様は完全に仰向けは
難しいでしょうが、ドーナツ状の枕を買っていただいて
お尻が痛くないようにしていただきました。

翌日のポストラウンドでは元気そうにされていました。
チューブからの排泄もあったので一安心です。

今は、電子カルテの時代なので
患者さんの様子が読影室にいても瞬時にわかるので
心配しないで済みますが、
その分　足が遠のくというデメリットもありますね。

イチロウ拝

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