２０１５年１月２５日発行 済み
駅前のドトールより
イチロウです。
憩室出血どうするのか？
当院ではある時点から
血管造影やりたがり医師の登場で
ガンガン救急血管造影が行われるようになりました。
当然、こちらとしても
自分でやれずに
臨床医に申し訳なく思っていた部分なので
やむなくお願いする状態となっていました。
その結果 結構 憩室出血を塞栓する機会に遭遇し
（もちろんレトロスペクティブですが）
今回の院内カンファランスではそれがテーマになりました。
というのも塞栓することで
止血はされるものの最終的にはぎりぎり穿孔（完全穿孔ではない）
している
ということが続いた（数例ですが）からです。
そこで調べると
日本腹部救急医学会雑誌 34:1311-316 に
岡山済生会総合病院救急科のDr.Inaba の
書かれた論文にぶち当たりました。
ここからの引用と当院データを交えた話です。
彼らのデータでは下部消化管出血で来られた104例中
６１例 ５９％が憩室出血であり
その79%が上行結腸由来です、
当院で最近遭遇した４例は
3例が上行結腸、1例がS状結腸
由来だったことと類似していました。
論文筆者の 稲葉らは６１例中２２例に血管造影を施行して
17例に塞栓術を施行しています。
２２－１７＝５例のうち１例はIVRで
止血困難で手術、
４例は出血現不明で経過観察となったものです。
今回のカンファランスに出された放射線科に
託されたテーマは
①IVRはやるのか？
そして
②ゼルフォームでいいのか、コイルなのか
③どこの血管からやるのか？
でした。ので、その点に注目すると
IVRはやるのか？という点では
腹部CT（造影ダイナミック）で造影剤の血管外漏出がある場合
IVRを選択するのがベターという感じになりました。
もちろん 施設の体制（24時間365日オンコールの人がいる）
に依存するのでしょうけれど
内視鏡では出ている時は血まみれで分からず
出ていないときには全く出血点が分からず
入れてみたはいいが結局止血する
部位がわからない
ということになるためです。
次にIVRに行った場合にどの動脈からやるのか？
という点においては
これは 大腸壁ぎりぎりまでもっていく
つまり直動脈から塞栓することが大切です。
その場合にはコイルでも、
ゼルフォームでもどちらでも
いいでしょう。
しかし、直動脈まで入れられず、
辺縁動脈までの挿入にとどまった場合
上記論文のなかでは
直動脈まで挿入し、そこから塞栓出来たのは17例中8例で
半分以下の直動脈への挿入確率なのですが、
もし、直動脈まで入れられれば
ゼルフォームでやろうが、コイルでやろうが
全例止血に成功し、かつ再出血や合併症を生じませんでした。
しかし、辺縁動脈からの塞栓にとどまると
ゼルフォームで塞栓すると５例中3例 ６０％に
腹膜炎か 腸管壊死を合併していました。
辺縁動脈からコイルで塞栓した４例は
1/4例 で再出血していますが
上記合併症は生じていません。
したがって、この論文の17症例から導かれるのは
塞栓物質は 直動脈へ入れられれば
どちらを使っても良いが
辺縁動脈にとどまる場合は
コイリングを行なったほうが
再出血の確率は25%はあるものの
重篤な合併症が出ないという意味で安全である。
といえます。
ただ、当院の症例は結構な末梢まで
カテーテルをもっていっている（それ以上の分岐が２本なので直動脈です）
ので、それでも壊死に近い状態（穿孔に至っていません）となっていたので
今後はどうしようという感じになりました。
このメルマガ読者でIVR専門にやられている
先生（できれば私とコンタクトをとったことのあるS先生、H先生お願いできればと）、
もし憩室出血に対するご意見があれば教えていただければ
幸いに存じます。
直動脈からの分岐は何本までなら許されるのか？
そして、多少の分岐があっても
ゼルフォームで問題ないのか？
教えていただければ助かるのですが・・・
まずは、アンケートにご記入をお願いできればと思います。宜しくお願い申し上げます。
まず、私が回答しました。
https://jp.surveymonkey.com/r/75G8PKZ
なお、アンケートは1/31に締め切られます。
簡単なアンケートなので
ご回答いただけると幸いです。 上記アンケートは締め切られました。
