駅前のドトールで着席していない
イチロウです。
アイスコーヒーMは買っています。
さて、本日朝アップした９０歳代男性の出血例ですが
９０才代とは言え、今まさに出血持続している状況下で
何もせずに指を加えてみていることができるのでしょうか？
私はできませんでした。
とにかく、止めに行かないと１両日中にダメになると思い
内科医に血管造影の提案をしました。
外科にちょうど相談しているところに
電話をかけて
当科ですぐに血管造影しますよ。
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メルマガ読者の先生はこちらから
「当科ですぐに血管造影しますよ。」
と言いました。
そして、血管造影を行う前には
どの血管からの枝から出血しているかは前回のCTでわかっていたので
どの血管をつめれば、止血可能かはわかっていました。
問題はそこまでカテーテルが到達するか否かだけでした。
以下の血管造影で、先生は出血部位に到達すると確信できますでしょうか？
そしてどのような治療方法を選択されますでしょうか？
イチロウ拝
さて、昨日から募集している
おそらく、もしかしたら（どなたもエントリーされないという結果次第では）
募集最後？ かもしれない
松本先生と EASY PIRADS のセミナーを募集します。
松本先生救急セミナー
http://medicaldirect.jp/archives/5649
EASY PIRADS
http://medicaldirect.jp/archives/5446
募集締め切りは明日 28日よる23:00
講演視聴は明後日から31日までの３日間です。お間違えのないように。
これは結構難しい症例なのではないでしょうか？
ちゃんとやるならaspda,pspda,gda,背側膵aをそれぞれ検索して、コイルで塞栓する必要があるのではないでしょうか。難しくて無理なら年齢などを鑑みてなんとなくgdaの根本を塞栓して誤魔化す感じも仕方ないかもしれませんが、また出血するかもしれません
PSPDAと背膵動脈の吻合部付近の直動脈末梢に仮性動脈瘤、活動性出血を認めます。直動脈から破綻部までカテーテルが挿入できればコイル塞栓を選択、破綻部まで達することが出来ない場合はコイル塞栓で血流を限局させた後に1:3くらいのNBCA-Lipiodol 0.1〜0.2mlで塞栓になるかと思います。膵アーケード領域は破綻部をしっかり塞栓せず、近位塞栓になると新たな側副路から出血部に血流が供給されることがありコイル塞栓のみでは対応出来ない症例があるため、当院でもNBCA-Lipの塞栓を10年近く前から開始しました。
ジョイス先生いつもコメントありがとうございます。
NBCA-Lipiodol 全くやったことがありません。NBCAを使いこなせないんじゃないかと思ってしまいます。でもコイルで対応できない時の切り札ですね。コツとかはやっていって覚えていくしかないんでしょうね。残念ながら私の施設では大学からIVR医が来てくれて教えてくれると言うのはできません。個人的な繋がりで呼ぶくらいでしょうか。そうなると間に合うなら近隣施設に送るしかないんでしょうね。ちなみにコイルは今回の場合コイルはどこにおいて置いたらいいんでしょう。結局奥には進めませんでしたので。
やはり専門家からみても難しんですね。ASPDAやPSPDAなら奥まで行けたかもしれません。Dorsal pancreasは無理だったかもしれません。やはり早く出血を止めたかったために、先にDorpan に入れてしまったので、これ以上先には行けないので、ゲルフォーム塞栓しかしょうがないと言う感じになってしまったのかもしれません。先にASPDA、PSPDAに入れてからと言うのがよかったのかもですが、最初のCTをみたら、やはりDorsal panc. Aに先に入れたくなりました。私の腕が地震あれば、すぐに私の手に変えて入れ替えて素直な走行のDorpan の枝に入れられたのかもしれません。
大腸憩室出血でも使用するのですが、辺縁動脈から直動脈に入って、出血源に達することができればコイル塞栓行います。直動脈を選択出来ない場合は、辺縁動脈の直動脈分岐部から遠位でコイル塞栓を行い血流を遮断して、直動脈分岐部からNBCA-LIPを注入します。注入は今でも緊張しますが、ポイントは多すぎないことです。だいたい1：3（NBCA:LIP)を0.1~0.2mlをカテーテル内に装填して、DAもしくはDSA撮影しながらブドウ糖でフラッシュします。少なければ再投与すれば良いので。NBCAもLIPも血管内投与が認可されていないので院内の倫理委員会を通して置く必要があります。ご参考になれば幸いです。