さて、早いもので
もう今年２０１６年も暮れようとしています。
今年はだいぶロハスに生きることを
自分に言い聞かせました。
そのためにできなかったことが
いっぱいあります。
ただ、できなかったというよりは
あえて、しなかったという感じです。
今年はある習い事（マジ◯◯）をはじめ
英語もついにネット入会しました。
いろいろ悩んだ末
高いですが
ベストティーチャー（月9,800円）に
することにしました（これについてはいずれ報告します）。
また、ふるさと納税も試すことにしました。
多分先生はもうご存知かもしれません。
編集後記に続く。
お得情報です。
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時々
当院 耳鼻科では
嚥下時の違和感
という依頼目的で
頚部の単純CTが撮影されています。
（頸部の単純CTは読みにくいです、はっきり言って）
そこで
上中下咽頭をスクリーニングして
何もないという感じで終わってしまうことが
多いのですが、
なかには
や、やばいぞ この方
というのがあります。
それが頚椎の変化です。
具体的には
頚椎の骨棘様の著明な突起です。
これを
Forestier 病と呼んでいます。
画像で示すと
な感じです。
当院の手術例をお示しします。80歳代男性例 食事時間が妻の倍かかる
手術前後の比較
他の症例 ６０最大男性
Forestier 病とは一体何の？
他の言い方をすると
DISHとなります。
えっ？ DISH? 皿？
いえいえ Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
の略です。
1950年に Jacque Forestier 先生が御提唱され
その際には椎体に生じる骨化（前縦靭帯骨化）が主体でした。
しかし、1976年にはResnick, Niwayama が椎体のみならず
全身の骨格に生じる疾患（踵や膝や肘、指にも生じる）
としてDISHを提唱。
加齢と関係し、45歳未満には稀です。
40歳以上の男性に多いとされていますが、
男女比は2:1
なので女性にも発症します。
60歳の男性の19%, 女性では9%
80歳の男性の 32%, 女性では17%
です。
その原因は不明で
機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性
が言われています。
DMや肥満との関連が強いと言われます。
DISHのクライテリアは
Surg Neuro Int. 2014; 5: p122-125
Table 1に記載されており、
・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.
また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある
・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.
画像的に椎間板の変性は認められない
・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.
となっています。
とはいえ、日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が
DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。
頚椎の病変が著明であれば、今回のテーマのように
嚥下障害をきたす患者様の原因となりえます。
頚椎病変のレベルはC5/6が最も多く40%、ついでC4/5で23％
C3/4が14%, C2/3 が14%
DISHは、通常は症状をきたさず、治療も不要です。
最も一般的な症状は軽度から中等度の上背部の痛みやこわばり，凝りです。
DISHは進行性で、増悪すると重大な合併症をきたすことがあります。
今回の耳鼻科の例で言われる
嚥下障害をきたすことは知られていますが
気道狭窄を呈する症例も報告されています。
J Emerg Med. 2014 May;46(5):617-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.11.092. Epub 2014 Feb 16.
An unusual and rare cause of acute airway obstruction in the elderly: Forestier’s disease.
Dagher WI, et al.
91歳の男性例です。
Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2011;5:81-5. doi: 10.4137/CCRPM.S7687. Epub 2011 Nov 20.
An unusual cause of acute hypercapneic respiratory failure.
Wang J1, et al.
で72歳の男性例が報告され、食道が圧排されファイバーも通過不能例。
J Am Coll Surg. 2006 Jun;202(6):938-42.
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a rare cause of Dysphagia, airway obstruction, and dysphonia.
Nelson RS1, et al.
ではレトロスペクティブに嚥下障害をきたした8例について検討しています。
このうち3例に気道閉塞を生じており挿菅、気管切開などの処置を要しています。
Spine J. 2011 Nov;11(11):1058-67. doi: 10.1016/j.spinee.2011.09.014. Epub 2011 Oct 20.
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of the cervical spine: an underestimated cause of dysphagia and airway obstruction.
Verlaan JJ, et al.
では118文献のレビューを行ったコホート研究です。
204例の嚥下障害及び/あるいは気道閉塞をきたした例を検討し
1980年から2009年にかけて症例が年々増加していると言っています。
204例のうち嚥下障害を認めなかったのは15例で
この15例は気道狭窄のみです。
204例中気道狭窄は63例31%に認められました。
この論文は嚥下障害か気道狭窄を呈したDISHを
集めてきた論文ですが、
結論としてはDISHを嚥下困難や気道閉塞の診断の鑑別の一つ
として入れるべきだ
と述べられています。
鑑別診断の筆頭は
やはり
強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis（以下AS）
鑑別ポイントは仙腸関節の病変があるということ（DISHはない）
バンブースパインとなること これではわかりませんね。
上下に連なる骨化が薄いということですね。
画像を見ればわかります。DISHはかなり前方突出が強くて
凸凹しています。ASは薄くて凸凹がない竹のようです。
https://radiopaedia.org/articles/bamboo-spine
他、DISHが末梢関節に生じた場合は、変形性関節症に似ますが、
関節腔はDISHの場合は初期には保たれます。
DISHは冒頭のほうで言いましたが
肥満、成人の2型糖尿病との関連が示唆されています。
糖尿病の人はインスリンの効きが悪く、高インスリン血症と成っていて
インスリンは腱付着部の軟骨細胞によって軟骨内骨化を推進します。
今日のまとめ
耳鼻科領域ではよく嚥下障害でCTを撮影することがある
その際、どうしても目は上中下咽頭に行きがちです
しかし、嚥下障害の原因として
DISH=Forestier 病も念頭に置いて
骨条件に変えてCTをよく見る必要があります。
DISHは45歳未満の人には発生しにくい
加齢とともに増加してくる病変で
胸椎や頚椎に多いものの、肩、肘、膝関節、指など全身に生じます。
原因は不明で
機械的刺激、遺伝、環境要素、薬剤、代謝疾患との関連性
また、肥満や代謝性疾患の代表である糖尿病との関連が言われています
クライテリアは以下の3つですが、
・椎体腹側に4椎体以上連続する石灰化, 骨化を認める.
また, 椎体-椎間板結合部に局所的な病変を伴うこともある
・病変部位の椎間板の厚さは比較的保たれている.
画像的に椎間板の変性は認められない
・骨端関節の強直, 仙腸関節の骨融解, 関節内の骨融合, 硬化像は認めない.
日常的には、加齢関連の椎間板や椎間関節の退行性変化が
DISHと連動して発生してくるのは一般的に見られています。
無症状が多いものの、
痛みや硬直、凝りなどを生じ
進行すると
今回のテーマのように嚥下障害や気道狭窄も呈することがあります。
嚥下障害の症状が強い場合は手術にて
DISHの部分を削り取ることも行います。
これによりほとんどの症例で症状が改善します。
鑑別は変性疾患や強直性脊椎炎
ですが、後者はよく挙げられる鑑別になります。
しかし、バンブースパインと言われているようにDISHのようには
凸凹せずに薄く上下の椎体が連続して骨化が連なります。
変性との違いは椎間腔の狭小化の有無
イチロウでした。
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編集後記続き
さて、ベストティーチャーについては
順次 内容報告をする予定ですが
今日の話はふるさと納税の話です。
実質負担額2,000円でと
めちゃめちゃお得になっているような
宣伝をされている
ふるさと納税ですが
絶対に誰かが損しているはずです
ただ、納税者である我々はある金額を守りさえすれば
必ずお得になります。
構造はかなり簡単で
地方の財源を確保するために
今 自分が住んでいる市町村ではなく
地方（必ずしも自分の故郷である可能性はない）に
税金を払い、お礼として地方からその半額以下程度の
お礼の品をいただくという仕組みです。
地方は入るはずのない税収が得られるため
お礼品を差し出したとしても得になります、
地方に税を払う我々納税者は、自分が居住の地方自治体に
ただただ 税金を取られるより
お礼の品をもらえる ので得にになります。
（勘違いしないでください。品物を買うのではありません）
ということは、あまりに地方ばかりに支払われると
実際に居住している地方自治体はその分税収が入らず
たまったものではないので
実質負担2,000円で済むような上限額が決められています。
さとふる というサイトでは
http://www.satofull.jp/static/calculation02.php#sim_content
で控除額の目安が分かります。
例えば、ここに年収650万円 共働き
扶養家族が中学生以下2人と入れ、
社会保険料率を15%で計算すると
年間96,000円までふるさと納税しても
実質負担は2,000円で済みます。
だったらやらん方が損です。
お礼品も結構上等なものが用意されているので
なかなかです。
上記サイトは さとふる で
テレビでアニマル夫妻が宣伝しています。
しかし、他にも“ふるさと納税”というキーワードでは
グーグルでは
さとふる
ふるぽ
ふるさとチョイス
が広告として出てきます。
現状３社が広告費を払っているのでネット業界大手
ということになりそうです。
私は慌てて さとふる で
ふるさと納税してしまいましたが
よくよくお礼品を見て決めた方がいいでしょうね。
ふるさとチョイスでは佐賀牛のすごいフィレ肉がありました。
また、12月31日で締めているところが多いですので
カードで決済すれば 年内の納税になるはずですが
もちろん確認をしてくださいね。
以上
イチロウでした。
PS. （注意！）税金が返ってくるのは翌年なので
税金を前払いしているイメージですね。
確定申告は必要になります。ので詳しい事はサイトで勉強してください。
